El síndrome de sensibilización central engloba enfermedades como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, la sensibilidad química múltiple y el síndrome de sensibilidad electromagnética. Estas afecciones han ido adquiriendo relevancia tanto médica como social por el aumento de la prevalencia, la ausencia de un tratamiento curativo, las limitaciones que provocan y los altos costes sanitarios que suponen. Además, todas ellas comparten una etiología desconocida y la ausencia de parámetros objetivos para establecer su diagnóstico y su gravedad.
Se han propuesto múltiples métodos y clasificaciones para graduar la discapacidad de estos pacientes, pero en la actualidad ninguno de ellos ha conseguido una evidencia científica suficiente.
Central sensitisation syndrome includes disorders such as fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, multiple chemical sensitivity, and electromagnetic sensitivity syndrome. These disorders have been acquiring both medical and social relevance due to the increase in prevalence, the absence of a curative treatment, the limitations they cause, and the high healthcare costs they involve. Furthermore, all of them share an unknown aetiology and the absence of objective parameters to establish their diagnosis and severity.
Multiple methods and classifications have been proposed to graduate the disability of these patients, but currently none of them have obtained sufficient evidence.
La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes (David L. Sackett). Nos permite aumentar el conocimiento científico y apoyar todos los actos médicos sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de los conocimientos. Existen distintos sistemas para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendación, pero todos utilizan términos similares (evidencia IA, 1++, 2++ o recomendaciones A) para referirse a aquellos estudios que más certeza científica aportan.
En aras de prestar a los pacientes la mejor asistencia posible, debemos aplicar la evidencia médica al diagnóstico, el tratamiento y la evaluación de todas las enfermedades, incluido el síndrome de sensibilización central (SSC). En este marco también tenemos que encuadrar la evaluación de la incapacidad laboral. El artículo 136 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social1 define la incapacidad permanente como «la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral». En Medicina, lo más parecido a la «determinación objetiva» sería un nivel de evidencia i o un grado de recomendación A.
El SSC engloba enfermedades como la fibromialga (FM), el síndrome de fatiga crónica (SFC), la sensibilidad química múltiple (SQM) y el síndrome de sensibilidad electromagnética, las cuales, aunque tienen características diferenciales, comparten síntomas, criterios diagnósticos, características epidemiológicas y teorías fisiopatogénicas. La existencia de estos síndromes como enfermedades fisiopatológicamente diferenciadas es motivo de controversia entre los profesionales sanitarios.
En el año 2006, el documento de consenso sobre fibromialgia de la Sociedad Española de Reumatología2 indicaba textualmente: «En la actualidad no existe ningún cuestionario, prueba analítica o exploración complementaria que permita hacer una clasificación de los pacientes con FM según el grado de afección». La Sociedad Española de Reumatología publica diversas guías que tienen el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica. De esta forma, la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de los Pacientes con Artritis Reumatoide (GUIPCAR), la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Espondiloartritis Axial y la Artritis Psoriásica (EspoGuía) o la Guía de manejo de la gota (GuipClinGot) responden a preguntas concretas y se han convertido en manuales de referencia a nivel internacional que van actualizando los avances del conocimiento y la aparición de nueva evidencia cada 4-6 años. Pero a pesar de que el estudio EPISER 20163 objetiva una prevalencia mayor para la FM (2,45%) que para la artritis reumatoide (0,82%), la espondilitis anquilosante (0,26%), la artritis psoriásica (0,58%) o la gota (2,40%), la Sociedad Española de Reumatología no tiene documentos de consenso o guías basadas en la evidencia para la FM posteriores a la de 2006.
Con el objetivo de proporcionar recomendaciones prácticas en la valoración de los SSC, vamos a repasar lo que nos indican los principales consensos y guías de práctica clínica sobre algunas preguntas concretas referentes a la discapacidad laboral de estos pacientes.
¿Son útiles los criterios ACR 2010 para graduar la discapacidad laboral de los pacientes con FM?En el año 2017, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) elaboran un documento de consenso4 que refiriéndose a los criterios diagnósticos del ACR 20105, validados para la población española de 2016, indica textualmente6: «Estos nuevos criterios eliminan la evaluación por parte del médico, lo que convierte este cuestionario autoadministrado por parte del paciente en una herramienta útil para los estudios epidemiológicos[…] En otras palabras, esta herramienta no elimina la subjetividad, sino que sustituye la evaluación por parte del médico por la evaluación subjetiva del propio paciente».
¿Existe alguna clasificación que permita graduar la discapacidad laboral en los pacientes con FM?En el año 2010, un panel de expertos español elaboró un documento de consenso interdisciplinar7 para el tratamiento de la FM, que concluyó que la clasificación de Giesecke es la que cuenta con mayor evidencia científica y la más útil para el clínico.
En España, en el año 2011 se desarrolló y validó el Índice Combinado de Afectación en pacientes con Fibromialgia8, una herramienta para evaluar la gravedad de la FM basada en sus manifestaciones clínicas más prevalentes, obteniéndose una puntuación total de la gravedad global.
Sin embargo, el Ministerio de Sanidad, en un documento de consenso realizado en 20119, indica textualmente: «No existen estudios publicados fiables sobre la valoración de las limitaciones biomecánicas realizadas en el ámbito de la evaluación perital de estos pacientes. Se deberían promover y realizar estudios relacionados con la evaluación de las limitaciones físicas y su relación con la gravedad y el pronóstico de esta enfermedad». En el año 2017 un nuevo documento de consenso de dicho Ministerio vuelve a indicar sobre las clasificaciones anteriores4: «Al tratarse de un cuestionario subjetivo cumplimentado por el paciente, no es un instrumento útil para determinar la gravedad en la evaluación de la capacidad para trabajar».
¿Existen instrumentos validados para graduar la incapacidad/discapacidad de los pacientes con SFC?En el año 2008, el documento de consenso10 promovido por el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III indica que: «Es complejo evaluar la incapacidad debido a que los criterios diagnósticos clínicos no han sido validados en el marco médico-legal, a la falta de pruebas objetivas y de instrumentos validados para cuantificar la incapacidad/discapacidad de esta entidad, y a que los instrumentos, si existen, tienen poco rendimiento médico-legal».
¿Tiene evidencia científica la ergoespirometría para graduar la discapacidad laboral de los pacientes con FM o SFC?La Sociedad Española de Cardiología11 estableció que la ergoespirometría solo tiene una recomendación clase i (existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo) para la evaluación de la capacidad de esfuerzo y de la respuesta terapéutica:
- en pacientes con insuficiencia cardíaca considerados para trasplante cardíaco;
- para la diferenciación de enfermedad cardíaca frente a enfermedad pulmonar como causa de disnea o capacidad de esfuerzo disminuida;
- en la evaluación inicial o pronóstica de los pacientes con coronariopatía.
La Federación Española de Medicina del Deporte, en un comunicado realizado en 2009, recuerda que solo existe indicación clase i para la valoración de deportistas con sospecha de cardiopatía o cardiopatía diagnosticada como indicación de aptitud para la práctica deportiva.
¿Tienen evidencia científica los estudios neuropsicológicos para graduar la discapacidad laboral de los pacientes con FM o SFC?Los estudios neuropsicológicos pueden poner de manifiesto el deterioro cognitivo puntual referido por los pacientes con FM y/o SFC, pero tenemos que tener en cuenta varios aspectos:
- 1.
Difiere de otros deterioros cognitivos por:
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Intensidad. Pericot-Nierga et al.12 han obtenido similares puntuaciones al comparar la exploración neuropsicológica de pacientes con FM y la de pacientes con deterioro cognitivo ligero. Este es encuadrado en la clasificación Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg y en la clasificación Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes entre la normalidad (GDS 1 o CDR 0) y la demencia incipiente (GDS 2-3 y CDR 1). Podrían incluirse en estos estadios algunos casos de pseudodemencia (deterioro cognitivo asociado a la sintomatología depresiva o psiquiátrica).
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Fisiopatogenia. No existe ningún mecanismo fisiopatológico aclarado13. El avance en los conocimientos anatomopatológicos y clínicos ha propiciado que la organicidad de las demencias sea incuestionable14, organicidad que no ha sido demostrada en el deterioro cognitivo de los pacientes con SFC y/o FM.
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Reversibilidad. Existen teorías que postulan un origen carencial, tóxico, endocrinometabólico o psicosomático; pues bien, incluso si aceptamos alguno de esos mecanismos fisiopatogénicos, debemos recordar que cualquiera de ellos se encuadran dentro de las etiologías reversibles de los deterioros cognitivos.
- 2.
También difieren las pruebas de imagen (RMN, SPECT y pruebas de neuroimagen funcional) con las halladas en casos de traumatismos craneoencefálicos.
- 3.
Los resultados de los estudios neuropsicológicos de los pacientes con SSC no muestran datos específicos y sí una relación importante con la existencia de trastornos depresivos15.
En 1999, Miller y Prihoda16 desarrollaron un cuestionario de autoevaluación de la gravedad e impacto de la SQM, el Quick Environmental Exposure and Sensivity Inventory. Este cuestionario mide 5 aspectos de la SQM y permite la clasificación de estos pacientes en 3 grados de severidad (baja, media y alta), en función de las puntuaciones obtenidas.
En 2008, estudios bien diseñados17,18 objetivan que cuando el enmascaramiento se realiza de forma correcta, los pacientes no diferenciaron entre estímulos verdaderos y placebo.
En el año 201119, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud indican textualmente: «al no existir en la actualidad biomarcadores específicos que permitan confirmarlo, la detección de la SQM se basa en criterios clínicos, en los síntomas autorreferidos por las personas afectadas».
¿Qué pruebas complementarias han aparecido en los últimos años con una evidencia i o una recomendación A para evaluar objetivamente las limitaciones funcionales de estos pacientes?En el año 2017, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la AQuAS4 indican textualmente: «No se han observado nuevas evidencias convincentes sobre el diagnóstico, pruebas complementarias y el tratamiento efectivo de este amplio conjunto de síntomas agrupados en la fibromialgia. No se han producido avances relevantes y significativos en el conocimiento de las causas de esta enfermedad y en su tratamiento. Las recomendaciones de los anteriores documentos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - MSSSI (MSPSI 2011) y AQuAS (AQuAS 2011) mantienen su vigencia».
ConclusionesLos documentos citados son consensos de expertos que, tras realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía, concluyen que actualmente no parece existir evidencia de que los SSC tengan criterios fiables para clasificar la discapacidad laboral ni instrumentos de calidad para graduar la discapacidad/incapacidad. Así mismo, no se recomienda el uso de ergoespirometría, estudios neuropsicológicos ni pruebas complementarias en pacientes diagnosticados con SSC en los que no haya sospecha clínica de otra enfermedad.
La ausencia de parámetros objetivos para establecer el diagnóstico o la gravedad de estas enfermedades obliga a individualizar la evaluación laboral de estos pacientes, teniendo siempre en cuenta la comorbilidad y los requerimientos laborales. Actualmente, cualquier clasificación o graduación de la discapacidad laboral de estos pacientes carece de la evidencia científica suficiente.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
