Una de las principales competencias del médico de Atención Primaria (AP) es atender al paciente en su domicilio, de forma urgente o programada, con motivo de una enfermedad aguda, previamente atendida o no, en el mismo u otro nivel asistencial y con la responsabilidad de valorar la situación actual, prevenir complicaciones y conciliar el tratamiento farmacológico y no farmacológico pautado.
El conocimiento del personal sanitario respecto al paciente en riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP), la importancia de la enfermedad tromboembólica (ETV) en el paciente no quirúrgico y respecto a las medidas preventivas farmacológicas y no farmacológicas adecuadas es heterogéneo en nuestro país. Son escasos los estudios epidemiológicos de calidad. Aun así, en el año 2008 se presentaron datos del Sistema Nacional de Salud que alertaban de 103 casos por 100.00 habitantes de ETV como diagnóstico secundario tras alta hospitalaria por cualquier motivo, principalmente a partir de enfermedades agudas médicas (75%) del aparato respiratorio, circulatorio y nervioso1. En el mismo año, el estudio ENDORSE, incluyendo a 68.183 pacientes y realizado en 358 hospitales de 32 países diferentes, concluyó que la tromboprofilaxis estaba universalmente infrautilizada, llegando a estar omitida hasta en el 60% de los pacientes médicos en riesgo2. Posteriormente, y con relación a la infrautilización de la tromboprofilaxis, apareció URGENTV, un estudio epidemiológico, observacional, retrospectivo y multicéntrico en 50 servicios de urgencias de España que valoraba cómo era la tromboprofilaxis de pacientes médicos que no requerían ingreso hospitalario. De 2.280 pacientes evaluables, el 81,1% tenía riesgo tromboembólico moderado-alto, dándose alta domiciliaria sin tromboprofilaxis al 42,1% (779 pacientes)3.
En este artículo presentamos a 2pacientes en riesgo de TVP, de alta domiciliaria tras valoración por enfermedad aguda en el Servicio de Urgencias hospitalarias, y en el que la atención por el médico de AP fue determinante en el devenir del proceso tromboembólico.
Caso 1: hombre, 70 años, fumador de 10 cigarros/día y EPOC moderada de años de evolución, con tratamiento broncodilatador. Hipertensión arterial en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Dado de alta hace 3días por una reagudización moderada-severa de EPOC, optimizándose broncodilatadores y añadiendo prednisona por vía oral y antibioterapia. Solicita valoración domiciliaria por continuar con disnea a mínimos esfuerzos, vida cama-sillón y sensación de pesadez en miembros inferiores (MMII). Sin signos de complicación en MMII, se potencian inhaladores, aconsejándose elevar los MMII y deambulación progresiva.
Caso 2: mujer, obesa, de 74 años, con buena calidad de vida, en tratamiento con AINE a demanda por gonartrosis bilateral y diabetes tipo ii tratada con metformina. Sufre caída accidental en vía pública, atendiéndose en urgencias hospitalarias y cursando alta con diagnóstico de gonalgia izquierda postraumática sin signos radiológicos de fractura. Se le recomienda reposo domiciliario y analgesia según dolor. Acudimos a valorarla, observando dificultad para la deambulación debido al cuadro doloroso sin datos de alarma actualmente. Se plantea anticoagulación profiláctica.
La TVP se define como la presencia o formación de un trombo dentro del sistema venoso profundo, pudiendo desarrollar un tromboembolia pulmonar como complicación más grave y potencialmente mortal en hasta un 30-50% de los casos diagnosticados de TVP4. Los factores de riesgos implicados en la formación del trombo son todos aquellos que intervienen en la conocida «triada de Virchow»: estasis venosa (embarazo, insuficiencia cardíaca, inmovilidad) o hipercoagulabilidad (trombofilias, enfermedades autoinmunes, paciente oncológico, embarazo) o daño endotelial (traumatismos, cirugía, parto). Se comporta como una entidad silenciosa (sintomatología muy poco sensible y poco específica), haciéndose imprescindible para el médico de AP identificar al paciente en riesgo de desarrollarla, realizar una correcta historia clínica atendiendo a los diversos factores de riesgo y aplicar las medidas necesarias (farmacológicas o no farmacológicas) en la prevención primaria de los eventos trombóticos. No debemos olvidar la realización de un correcto seguimiento clínico, incluso apoyándonos en los equipos de ultrasonidos de los centros de salud, pues nos permiten un adecuado diagnóstico de imagen y la realización de un control exhaustivo respecto a la progresión del trombo5.
A pesar de las similitudes de la población crónicamente inmovilizada con los pacientes médicos ingresados, solo hay unos pocos estudios que valoren el riesgo de presentar una ETV en los primeros. Para la valoración del riesgo tromboembólico de los pacientes médicos, en los casos que existan dudas, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda la aplicación de la denominada escala de Padua6,7, estableciendo un puntaje de riesgo a partir de diversas características del paciente en el momento de la valoración. Se justifica la utilización de esta escala en el hecho de estar validada, aunque solo parcialmente, de forma prospectiva, si bien el escaso número de eventos limitaba su capacidad diagnóstica. Existen otras muchas escalas de valoración del riesgo trombótico para pacientes médicos ingresados que no son consideradas en las guías del ACCP. En recientes trabajos8,9 se demuestra la validez de esta escala frente a la valoración clínica. El documento de consenso sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la ETV CEFyL-SEMERGEN10 también recomienda el uso de la escala de Padua en estos pacientes.
Los 2casos presentados ponen de manifiesto 2situaciones diametralmente opuestas. En el primer caso, nos encontramos ante un paciente con una infección aguda que implica insuficiencia respiratoria y situación de inmovilidad de al menos 3días con clínica en MMII indicativa de insuficiencia venosa. Aplicando la escala de Padua nos informa como alto riesgo de TVP, que no se consideró. Cursó ingreso en las 24 h siguientes por dolor y aumento del perímetro del miembro inferior izquierdo con diagnóstico al alta de TVP.
En el segundo caso, mujer mayor de 70 años que sufre traumatismo en la rodilla izquierda (imposibilitándole la deambulación), la escala de Padua nos informa también de un alto riesgo de TVP, que sí se consideró y permitió iniciar anticoagulación y medidas físicas6 ante la posibilidad de desarrollar una TVP.
Como hemos podido observar, el abordaje a 2pacientes claramente definidos y con un riesgo de TVP establecido puede ser muy dispar entre los profesionales de AP, traduciéndose ello en mayor comorbilidad y tasa de ingresos y complicaciones. Por ello, es muy importante desde AP sospechar la ETV y realizar una correcta aplicación de escalas validadas como la de Padua.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
