INTRODUCCIÓN
El síndrome de hombro doloroso es una patología muy frecuente y que demanda numerosas consultas médicas. Por lo tanto, consideramos que es importante conocer la diversidad de causas que pueden originarlo (tabla 1), para llegar a un diagnóstico preciso, realizar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones. Probablemente muchos diagnósticos infrecuentes, como el síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular (SANS), no son realizados por falta de conocimiento de los mismos. Una anamnesis y examen físico minuciosos (región anterior y posterior del hombro), donde se valore la morfología, movilidad y estudio comparativo con el hombro sano, son esenciales para su enfoque inicial.
Una de las causas poco descritas en la literatura es el SANS. Los mecanismos por los que se desarrolla son varios1-14(tabla 2).
Los síntomas principales son: omalgia, debilidad para los movimientos de rotación externa y abducción15,16. Su principal complicación es la atrofia de los músculos supra y/o infraespinoso14,15,17. Las pruebas complementarias esencialmente son: la resonancia magnética nuclear (RMN) y la electromiografía (EMG)1,5. La radiografía simple nos ayuda a descartar otras patologías. El tratamiento inicialmente será conservador y si éste fracasa se optará por el quirúrgico5,8,13,15,16,18,19.
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un varón de 37 años, sin antecedente traumático conocido, con dolor de intensidad moderada a la abducción de miembro superior derecho diagnosticado de tendinitis del manguito de los rotadores, con mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y rehabilitación, que a las pocas semanas comienza con un dolor de tipo neuropático al inicio de la deambulación y de impotencia funcional severa en la rotación externa del hombro derecho. En la exploración física se observa una asimetría de la musculatura paraescapular con adelgazamiento del lado derecho. Por esta razón, se solicitó una RMN (fig. 1), apreciándose la presencia de una lesión quística en el desfiladero espinoglenoideo, y una EMG, que describía signos de un proceso de degeneración axonal importante, con signos de denervación activa de las fibras nerviosas destinadas al músculo infraespinoso rama del nervio supraescapular, con indemnidad de fibras destinadas al músculo supraespinoso.
Figura 1. Imagen en T1 (A), corte coronal oblicuo, formación redondeada bien circunscrita hipointensa de señal difusa y en doble eco con técnica de saturación de grasa en T2 (B), señal hiperintensa, ambas corresponden a un ganglión.
Se complementa el estudio morfológico con una ecografía del hombro (fig. 2), que sirvió a la vez como guía de imagen para una punción evacuadora del quiste.
Figura 2. Ecografía de hombro derecho, en la que valoramos imagen hipoecoica (entre calipers), con relación al ganglión.
Se obtuvieron 5 ml de contenido mucinoso, que fue analizado por anatomía patológica con el resultando de líquido sinovial. Posteriormente se pautó la inmovilización y reposo absoluto de la articulación durante 4 semanas, con control ecográfico a las 6 semanas tras la punción, y al valorar su resolución se comenzó con potenciación del hombro y cintura escapular con bandas elásticas con resistencia progresiva. En posteriores controles ecográficos (6 y 10 meses) no se observó recidiva de la lesión. También se realizó una EMG de control, que reveló la existencia de un patrón normal de reclutamiento al esfuerzo voluntario, ganancia de fibras y reinervación.
DISCUSION
El SANS es una causa muy infrecuente de hombro doloroso y poco conocida en nuestro medio, pero una adecuada anamnesis y examen clínico nos puede orientar al diagnóstico más preciso y descartar otras etiologías. Habrá que tenerlo en cuenta siempre en aquellos pacientes, sobre todo activos, que después de un diagnóstico presuntivo, no evolucionan favorablemente en el tiempo. El que no lo tiene en cuenta no lo diagnostica. La creciente demanda asistencial y el poco tiempo de que disponemos para una anamnesis y examen físico minuciosos generan que patologías específicas como el SANS pasen a englobar el "cajón de sastre" del hombro doloroso.
En este caso, la sintomatología que nos describe el paciente es primordial: dolor de tipo neuropático sólo con la deambulación y debilidad para la abducción y rotación externa; no debemos olvidar un examen activo del hombro (anterior y posterior) y el estudio comparativo con el contralateral. En nuestro paciente el mecanismo fisiopatológico se originó por la presencia de un ganglión formado a nivel del desfiladero espinoglenoideo, justamente por debajo de la división del nervio supraescapular en su rama infraespinosa. Este ganglión puede haberse desarrollado por una lesión incompleta tipo SLAP, la cual determina la formación de un sistema valvular unidireccional que permite la entrada y no la salida de líquido sinovial desde la articulación glenohumeral, formando gangliones de una forma similar al quiste de Baker en la rodilla5,20,21.
En vista de todo lo expuesto, nuestro caso nos parece particular por su infrecuencia, y porque se presentó afectando únicamente la rama que inerva al músculo infraespinoso. Un adecuado examen clínico nos hubiera evitado llegar a la atrofia importante de este músculo. La EMG realizada a los 6 meses tras el tratamiento conservador y la rehabilitación, nos mostró un patrón normal de reclutamiento al esfuerzo voluntario, ganancia de fibras y reinervación. Por tanto, nuestra recomendación es insistir en primer lugar en el tratamiento conservador, antes de realizar un procedimiento invasivo, como la artroscopia o la cirugía abierta, con el objetivo de liberar el nervio supraescapular.
Correspondencia: M. Dorval Alcón.
C/ Fueros de León, 11, 1º B.
24411 Ponferrada. León. España.
Correo electrónico: mda_maggy@yahoo.es
Recibido el 30-03-06; aceptado para su publicación el 12-07-06.
