INTRODUCCIÓN
El trastorno depresivo mayor es una patología frecuente y crónica que presenta un alto riesgo de mortalidad y morbilidad, y se estima que en el año 2020 será la segunda causa de incapacidad en el mundo1. Las tasas de prevalencia de estudios en la comunidad oscilan entre un 4,9 y un 17,1% a lo largo de toda la vida2,3.
Datos del Epidemiological Catchment Area Project indican que los médicos de Atención Primaria tratan aproximadamente a la mitad de la población que recibe algún tipo de tratamiento para un trastorno afectivo4. La somatización es una forma muy común de presentación de la depresión en pacientes de Atención Primaria. Hasta un 76% de los pacientes con depresión refieren síntomas somáticos, incluyendo varios tipos de dolor. Se ha observado que estos síntomas somáticos son predictores de una mayor gravedad de la depresión5.
Una revisión de estudios publicados sugiere que los médicos de Atención Primaria infradetectan los trastornos depresivos, que permanecen sin diagnosticar entre un tercio y la mitad de los casos6. Se han publicado pocos estudios realizados en Atención Primaria en España, pero en ellos se muestran unas tasas de prevalencia de depresión que se sitúan entre el 5,67 y el 20,2%8. Además, la información sobre síntomas somáticos asociados a la depresión en este ámbito es aún más escasa y parcial. El objetivo de este estudio epidemiológico es determinar la prevalencia y la severidad de la sintomatología depresiva y somática en pacientes que acuden a centros de Atención Primaria, con la intención de ampliar el conocimiento de la depresión en España.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Se trata de un estudio epidemiológico, de corte transversal, realizado en el ámbito de la Atención Primaria en España. Participaron 534 médicos durante el año 2005. Cada investigador incluyó 3 pacientes de manera consecutiva. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: adultos con edad superior a 18 años que acudiesen por cualquier motivo a centros de Atención Primaria de todo el territorio nacional y que otorgasen su consentimiento informado por escrito. El estudio se realizó conforme a los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y enmiendas posteriores, normas de Buena Práctica Clínica y otras normas internacionales aplicables. Se garantizó la confidencialidad de los datos. En base al objetivo de determinar la prevalencia de síntomas somáticos en pacientes depresivos en Atención Primaria, se estimó que el 80% de los pacientes con depresión refería este tipo de síntomas. Para alcanzar este porcentaje, con alfa = 0,05 y una precisión del 5% usando contraste bilateral, se calculó una muestra de 246 pacientes depresivos. Considerando que al menos el 15,4% de los pacientes en Atención Primaria sufre depresión, la muestra requerida era de 1.598 pacientes en total.
Medidas de evaluación
En la visita del estudio (dado su carácter transversal) se administró la escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems (HAM-D17) para evaluar la intensidad de los síntomas depresivos9. La evaluación de la escala se establece tras 10-30 minutos con la entrevista y observación psiquiátrica. Su versión española validada (Ramos Brieva et al, 1988) ha sido la utilizada en este estudio.
Para determinar la intensidad de los síntomas somáticos se aplicó la subescala de 15 ítems del cuestionario de salud física PHQ-1510. Este cuestionario es autoadministrado y útil para el despistaje de somatizaciones y en la monitorización de la gravedad de los síntomas en la clínica y la investigación (Kroenke et al, 2002). Se ha utilizado en este estudio una versión ya traducida.
Además de las variables definidas y recogidas mediante estas escalas (escala HAM-D17 y subescala PHQ-15), se recogieron de la historia clínica las enfermedades médicas agrupadas por aparatos, desagregando las enfermedades psiquiátricas por trastornos específicos y de igual modo los tratamientos médicos por grupos terapéuticos, desagregando el tratamiento psiquiátrico por principios activos. Asimismo, se recogió por anamnesis la existencia de algún acontecimiento vital relevante definido clínicamente en el último mes, así como el número de visitas a consulta en Atención Primaria y a algún especialista en el último mes.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis descriptivos de todas las variables, tanto cualitativas como cuantitativas. Las variables cualitativas se analizaron mediante frecuencia absoluta y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se estudiaron mediante la media, la desviación estándar y los intervalos de confianza si seguían una distribución normal; o bien la mediana, el mínimo, el máximo y el rango intercuartílico si no seguían una distribución gaussiana. Para analizar la asociación entre variables nominales se utilizó la prueba de la Chi-cuadrado. La asociación entre variables ordinales se realizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron mediante ANOVA para medidas independientes o mediante la prueba de Kruskal-Wallis. El valor de significación estadística se estableció en p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v.13.0.
RESULTADOS
Se analiza una muestra de 1.602 pacientes, de los cuales el 66% fueron mujeres. La edad media fue 50,4 (desviación estándar [DE] 15,3) años y el rango de 18 a 93. Las principales características demográficas y antecedentes se resumen en la tabla 1.
Intensidad de los síntomas depresivos
La puntuación media de la muestra en la escala HAM-D17 fue de 11,7 DE 8,4 (rango: 0-42). La intensidad de los síntomas depresivos conforme a las puntuaciones en la escala HAM-D17 se resumen en la tabla 2. Se encontró asociación entre haber sufrido algún acontecimiento vital obtenido por anamnesis, el número de visitas al médico de Atención Primaria y a Psiquiatría y una mayor puntuación en la escala de HAM-D17 (p < 0,001, todos los casos).
Intensidad de los síntomas somáticos
La puntuación media de la muestra en la subescala PHQ-15 fue de 8,3 DE 5,2. La intensidad de los síntomas somáticos conforme a las puntuaciones en la subescala PHQ-15 se resumen en la tabla 2. Se encontró asociación entre la puntuación en dicha subescala y la presencia de enfermedades del sistema nervioso central (p < 0,001), musculoesqueléticas (p < 0,001), del aparato digestivo (p < 0,001) y del aparato genitourinario (p < 0,001); el uso de tratamientos médicos, en general (p = 0,025), y en particular con el consumo de analgésicos (p < 0,001), antiinflamatorios (p < 0,001) e hipolipemiantes (p = 0,016), especialmente en aquéllos con puntuación superior a 25 en el cuestionario HAM-D17; y el uso de tratamientos psiquiátricos en general, antidepresivos y benzodiacepinas en particular (p < 0,001). Asimismo, el hecho de haber sufrido algún acontecimiento vital, el número de visitas al médico de Atención Primaria y Psiquiatría y un nuevo diagnóstico de depresión se asociaron con una mayor puntuación en la subescala (p < 0,001, todos los casos).
Relación entre síntomas depresivos y somáticos
La puntuación medida en la escala HAM-D17, y por tanto la intensidad de los síntomas depresivos, se incrementó de forma significativa en relación con la puntuación medida en la subescala PHQ-15, o sea, con la intensidad de los síntomas somáticos recogidos evaluados (r = 0,787; p < 0,001) (tabla 3).
DISCUSIÓN
Consistentemente con la elevada prevalencia de patologías psiquiátricas y comorbilidad con otras enfermedades médicas observadas, hemos detectado una elevada prevalencia de síntomas depresivos, hasta en el 65,8% de los pacientes, predominantemente considerados de intensidad leve.
Destaca la elevada frecuencia de trastornos psiquiátricos diagnosticados conforme al criterio clínico de los médicos, hasta en el 64,8% de los pacientes de nuestra muestra. Las tasas que reportamos son superiores a las reportadas en estudios epidemiológicos previos realizados en nuestro país en el ámbito de la Atención Primaria, con tasas de prevalencia que se sitúan entre el 19 y el 46,8%11,12.
En nuestra opinión, la elevada prevalencia de síntomas depresivos que hemos observado viene a corroborar el hecho de que muchos pacientes deprimidos que acuden a Atención Primaria son infradiagnosticados6. Este hecho parece ser especialmente cierto en aquellos pacientes que refieren síntomas físicos de etiología incierta y que, si bien no presentan un diagnóstico psiquiátrico conforme con criterios DSM-IV, cursan con cuadros subsindrómicos de depresión13. La mayor gravedad de la sintomatología depresiva se correlacionó positivamente, entre otros síntomas, con un mayor consumo de fármacos, la presencia de acontecimientos vitales y la hiperfrecuentación. Hay que tener en cuenta que hasta el 13,3% de nuestros pacientes puede considerarse hiperfrecuentador (al menos 4 visitas en el mes previo).
La alta prevalencia de los síntomas somáticos, reportados por el 73% de los pacientes, la elevada comorbilidad médica y la amplia utilización de fármacos observada en nuestro estudio podrían contribuir a explicar por qué episodios depresivos pueden quedar enmascarados en el ámbito de la Atención Primaria.
La principal limitación del estudio es que no utilizamos ningún instrumento estructurado para el diagnóstico de los distintos trastornos psiquiátricos. La segunda limitación es que la escala HAM-D17 está diseñada exclusivamente para estudiar la intensidad y la evolución de los síntomas depresivos y no como elemento de diagnóstico.
En conclusión, un elevado porcentaje de los pacientes que acuden por cualquier motivo a Atención Primaria en nuestro medio presentan síntomas depresivos y somáticos, en su mayoría de intensidad leve, existiendo una correlación significativa entre la intensidad de los síntomas depresivos y los somáticos. El perfil de estos pacientes se caracteriza por una alta frecuentación de servicios médicos, una elevada comorbilidad de patologías médicas y psiquiátricas y un elevado consumo de fármacos.
AGRADECIMIENTOS
Estudio patrocinado por Wyeth Farma. La agencia que apoyó esta investigación no participó en la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.
Correspondencia: J.L. Palancar de la Torre.
Centro de Salud Avda. Aragón.
Atención Primaria. Área 4.
C/ Siro Muela, 37.
28027 Madrid.
Correo electrónico: jlpalancar@telefonica.net
Recibido el 15-09-06; aceptado para su publicación el 16-07-07.
