La prevalencia de los trastornos depresivos, cuyo relevante impacto socio-laboral se refleja en el mayor número de días en cama por culpa de la enfermedad, el mayor absentismo laboral, el peor rendimiento en el trabajo y el mayor coste sanitario, en general, que presentan estos pacientes1,2, se ha estimado mayor en mujeres que en hombres3. Según datos de la Organización Mundial de la Salud del estudio GBD 2000 (Global Burden of Disease 2000) se estima que la prevalencia puntual de los episodios de depresión unipolar es del 1,9% en hombres y del 3,2% en mujeres, y que el 5,8% de los hombres y el 9,5% de las mujeres experimentarán un episodio depresivo en un periodo de 12 meses4. En nuestro ámbito de la Atención Primaria en España, la prevalencia de trastornos depresivos se ha estimado en un 20,2% de los pacientes que acuden a consulta, confirmándose que es mayor en mujeres (26,8%) que en hombres (8,1%)5.
Por otra parte, estudios previos han demostrado que tres de cada cuatro pacientes con depresión presentan síntomas físicos como dolor, dificultad para respirar, fatiga, náuseas y anorexia6. En particular, la prevalencia de depresión con síntomas físicos ha resultado ser mucho más elevada en mujeres, y se asocia a trastornos de ansiedad y disforia crónica7. Y además, la prevalencia de depresión con síntomas físicos parece tener especial interés en el período de edad comprendido entre los 40 y 55 años, por ser éste el período en el que habitualmente suele acontecer la menopausia, y por la asociación sugerida por diversos autores entre los síntomas de la depresión y físicos asociados y los síntomas propios del climaterio femenino8.
Dado que las cifras de prevalencia varían entre poblaciones y países, tanto por lo que se refiere a la prevalencia de la depresión9 como por lo que se refiere a la prevalencia de síntomas físicos asociados y de la somatización de la depresión en sí10, y dado que existen escasos estudios previos específicos acerca del perfil de síntomas de depresión y físicos asociados y su relación entre sí en mujeres de mediana edad11-13,, se planteó el presente estudio epidemiológico con el propósito de conocer la prevalencia de distintos síntomas de depresión y físicos y el posible impacto del ciclo menstrual, en una cohorte de pacientes mujeres de entre 40 y 55 años de edad, atendidas en consultas de Atención Primaria en España según la práctica clínica habitual.
MATERIAL Y MÉTODOSDiseño del estudioSe trató de un estudio observacional, multicéntrico, transversal, con un solo grupo de pacientes, y con una única visita basal o de inclusión de las pacientes a efectos del estudio.
Investigadores y pacientesEl estudio fue realizado entre marzo y julio de 2005 en consultas de Atención Primaria. En total participaron en el reclutamiento 1.019 médicos de Atención Primaria distribuidos por toda la geografía española. Se seleccionaron para el estudio pacientes ambulatorias, mujeres, con edad comprendida entre 40 y 55 años que acudían a consultas de Atención Primaria por cualquier motivo de consulta. Con el objetivo de estimar la proporción de pacientes con síntomas de depresión y/o ansiedad y físicos asociados, inicialmente se estimó un tamaño de muestra de 3.904 individuos, para la estimación de una proporción esperada del 36% de pacientes con síntomas físicos detectados con el cuestionario Patient Health Questionnaire (PHQ-15) según un trabajo previo14, escogiendo como proporción de referencia el porcentaje de pacientes con síntomas físicos y no el porcentaje de pacientes con síntomas de depresión y/o ansiedad, por requerir un mayor tamaño muestral y así asegurar que fuese suficiente para cumplir con el objetivo principal del estudio. Esta estimación se realizó asumiendo una precisión de ± 1,5% y con un intervalo de confianza del 95%. Finalmente, el tamaño de muestra real de 863 pacientes valorables fue inferior al inicialmente estimado, pero se mostró suficiente para obtener una precisión mínima de ± 3,0% con un intervalo de confianza (IC) del 95% para la obtención de los porcentajes que se refieren a los objetivos del estudio acerca de prevalencia de síntomas depresivos y de síntomas físicos.
El estudio fue realizado en condiciones de práctica clínica habitual. Teniendo en cuenta los posibles tratamientos que los pacientes podían estar recibiendo, y aunque se trató de un estudio observacional no realizado con medicamentos y de diseño naturalístico y transversal, en consonancia con las recomendaciones de las autoridades sanitarias españolas sobre estudios post-autorización vigentes15 (Agencia Española del Medicamento) (AEM 2002), se estableció que cada investigador era libre de prescribir, cambiar o continuar cualquier tratamiento que según juicio clínico se requiriese. Durante el desarrollo del estudio se garantizó en todo momento el anonimato de los datos personales del paciente, por lo que los cuadernos de recogida de datos no contenían ningún dato que permitiera su identificación.
Definiciones y medida de las variables principalesPara evaluar los síntomas de depresión de las pacientes, se utilizó la escala de Hamilton para la depresión (Hamilton Depression Rating Scale [HDRS-6])16. Esta escala se compone de 6 ítems, mediante los cuales se valoró la presencia y gravedad de las siguientes 6 manifestaciones del trastorno depresivo de las pacientes: a) estado de ánimo; b) sentimiento de culpabilidad; c) impacto en el trabajo y actividades; d) inhibición; e) ansiedad psíquica; y f) síntomas somáticos generales. El rango de puntuación de los cinco primeros ítems va de 0 (ausencia del síntoma depresivo) a 4 puntos (síntoma depresivo grave), y el rango del sexto ítem va de 0 (ausencia de síntomas somáticos) a 2 puntos (presencia de síntomas somáticos). Mediante el sumatorio de las puntuaciones de los 6 ítems se obtiene una puntuación global cuyo rango oscila entre 0 y 22 puntos, y a partir de la cual se clasificó a las pacientes en dos grupos: pacientes sin depresión (de 0 a 4 puntos) y pacientes con depresión (más de 4 puntos).
Esta clasificación, según la puntuación global de la escala HDRS-6, está basada en una publicación previa16, en la que se explica que las puntuaciones de la escala HDRS-17 equivalen al doble de las obtenidas con la escala HDRS-6, y por ello se asumió como punto de corte de con/sin depresión la mitad de la puntuación de corte asumida para la escala HDRS-17 (≤ 7 puntos), utilizada en trabajos previos17.
Para evaluar los síntomas físicos de las pacientes, se utilizó el cuestionario de salud PHQ-1518 (que fue autoadministrado) que consta de 15 ítems referentes a 15 posibles síntomas físicos que habían podido presentar las pacientes durante las 4 semanas previas: dolor de estómago; de espalda; en brazos, piernas o articulaciones; dolores menstruales; de cabeza; torácicos (del pecho); mareos; desmayos; palpitaciones o sensación de corazón acelerado; falta de respiración; dolor o problemas durante las relaciones sexuales; estreñimiento/diarrea; náuseas/gases o indigestión; sensación de cansancio o con pocas energías y alteraciones del sueño. Las posibles opciones de respuesta a cada uno de los 15 ítems son: “nada” o ausencia del problema físico (0 puntos), “un poco” o presencia del problema (1 punto), o “mucho” o mucha presencia del problema (2 puntos). Mediante el sumatorio de las puntuaciones de los 15 ítems se obtuvo una puntuación global cuyo rango oscila entre 0 y 30 puntos, y a partir de la cual se clasificó a las pacientes en dos grupos: pacientes sin síntomas físicos relevantes (de 0 a 4 puntos) y pacientes con síntomas físicos relevantes (> 4 puntos).
Entre las variables secundarias se recogieron además datos de distintas características biosociodemográficas, clínicas y del ciclo menstrual de las pacientes a fin de poder describir su perfil y estudiar su asociación con la presencia de síntomas de depresión y físicos.
Análisis estadísticoUna vez tabulados los datos del estudio y practicado el control de calidad, los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 13.0.
Se analizó una única muestra, incluyendo todos los pacientes que cumplían criterios de selección. En los análisis descriptivos para las variables cuantitativas se empleó la estimación de la media, desviación estándar y rango, y para las variables cualitativas se emplearon frecuencias y porcentajes. La comparación de variables categóricas se realizó mediante el test de ji cuadrado o pruebas exactas en caso de ser necesario. Adicionalmente, se emplearon modelos de regresión logística multivariable para estudiar los posibles factores asociados a la presencia de síntomas de depresión y físicos, respectivamente, en los cuales se introdujeron inicialmente como posibles factores las siguientes variables: edad (entre 40 y 44 / 45 y 49 / y 50 y 55 años); índice de masa corporal (IMC) (bajo peso, < 18,5; normopeso, ≥ 18,5 – < 25; sobrepeso, ≥ 25 – < 30; obesidad leve, ≥ 30 – < 40; obesidad mórbida, ≥ 40); vive (sola/acompañada); domicilio (zona rural/urbana); nivel de estudios (primarios incompletos o sin estudios, primarios completos, secundarios completos, universitarios completos); presencia de patologías concomitantes en general (con/sin patología concomitante); presencia de patologías del sistema nervioso, cardiovasculares, respiratorias, endocrinológicas, y del sistema hepático-digestivo, osteoarticular o urológico (con/sin patología, respectivamente); estatus menstrual (con menstruación regular, irregular, sin menstruación); presencia de síntomas físicos relevantes según cuestionario PHQ-15 (con / sin síntomas físicos relevantes), (sólo en el análisis de factores asociados a depresión); presencia de depresión según cuestionario HDRS-6 (con/sin depresión) (sólo en el análisis de factores asociados a síntomas físicos).
Los valores p referenciados en este manuscrito corresponden a la significación estadística de pruebas con dos colas. Valores inferiores o iguales a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
RESULTADOSPacientes valorablesTal y como se describe en el esquema del estudio (fig. 1), del total de 1.019 pacientes que fueron reclutadas por los 1.019 médicos investigadores participantes en el estudio, restaron para el análisis un total de 863 pacientes valorables (84,7%), ya que tuvieron que ser excluidas 156 pacientes (15,3%) por los motivos que se detallan en la figura 1.
Figura 1. Esquema general del estudio. AP: Atención Primaria; HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; PHQ: Patient Health Questionnaire
Perfil de las pacientesEn la tabla 1 se describen las características biosociodemográficas de las pacientes. La edad media de las pacientes fue de 47,8 años (desviación estándar [DE] = 4,3), un IMC medio de 25,4 kg/m2 (DE = 3,7) dentro del rango normal, y predominantemente estaban en pareja o casadas (64,7%), residían acompañadas (81,3%) y en zona urbana (64,1%), tenían estudios primarios o superiores completos (71,2%) y aproximadamente la mitad se encontraba en activo (49,2%). En la tabla 2 se describen las características clínicas de las pacientes. Un 65,7% de éstas presentaba algún trastorno psiquiátrico depresivo (47,0%) y/o de ansiedad (45,7%), de las cuales la mayoría se encontraba recibiendo algún tratamiento sólo farmacológico (56,6%) o farmacológico combinado con otros tratamientos no farmacológicos (23,5%). En la tabla 2 también se describen las características del ciclo menstrual de las pacientes, que en su mayoría tenían todavía la menstruación (64,4%), aunque tenían algún síntoma de menopausia (55,5%).
Tabla 1. Características biosociodemográficas de las pacientes del estudio PRIMA-DONA
Tabla 2. Características clínicas de las pacientes del estudio PRIMA-DONA
Presencia de síntomas de depresión y físicosUn 75,6% (IC 95%: 77,7-78,9) de las pacientes presentaba síntomas de depresión (n = 625), y un 85,4% (IC 95%: 82,9-87,9) síntomas físicos (n = 656), por encima de los puntos de corte definitorios establecidos para la escala HDRS-6 y el cuestionario PHQ-15, respectivamente. Un 68,6% de las pacientes (n = 514) presentaba simultáneamente síntomas de depresión y físicos.
En la figura 2 se detalla la prevalencia de cada uno de los 6 síntomas de depresión evaluados mediante la escala HDRS-6. Los síntomas de depresión más frecuentes fueron estado de ánimo deprimido (81,6%, IC 95%: 79,0-84,2), ansiedad psíquica (77,8%, IC 95%: 75,080,6), impacto en trabajo y actividades (76,7%, IC; 73,9-79,6) y síntomas somáticos generales (76,2%, IC 95%: 73,3-79,1).
Figura 2. Prevalencia de síntomas de depresión (según la Hamilton Depression Rating Scale) en los pacientes del estudio PRIMA-DONA. IC: intervalo de confianza
En la figura 3 se detalla el perfil de la prevalencia de los 15 problemas de salud físicos evaluados mediante el cuestionario PHQ-15. Los síntomas físicos con mayor prevalencia fueron sensación de cansancio (78,2%, IC 95%: 75,4-81,0), dolor de espalda (73,1%, IC 95%: 70,1-76,1), dolor en brazos, piernas o articulaciones (71,5%, IC 95%: 68,4-74,6), alteraciones del sueño (71,3%, IC 95%: 68,274,3), y dolor de cabeza (70,0%, IC 95%: 66,8-73,1).
Figura 3. Prevalencia de síntomas somáticos (según el Patient Health Questionnaire) en las pacientes del estudio PRIMA-DONA.
Relación entre síntomas físicos y depresiónComparando los grupos de pacientes con y sin depresión, se observó una mayor proporción de pacientes con síntomas físicos entre las pacientes con depresión (n = 514, 92,3%), que en el grupo sin depresión (n = 126, 65,6%) (prueba de ji cuadrado, p-valor < 0,05). Ítem a ítem, en la tabla 3 se puede observar que en las pacientes con depresión existía una mayor prevalencia de todos los síntomas físicos evaluados, excepto de los de dolores menstruales y de estreñimiento o diarrea, para los cuales no se observaron diferencias estadísticamente significativas (prueba de ji cuadrado, p-valor > 0,05). Los análisis de regresión realizados adicionalmente, cuyos resultados se describen en tabla 4, confirmaron nuevamente la asociación entre la presencia de síntomas físicos y la depresión.
Tabla 3. Prevalencia de síntomas somáticos (según cuestionario PHQ-15) según depresión y estatus menstrual en las pacientes del estudio PRIMA-DONA
Relación entre síntomas físicos y estatus menstrualPor el contrario, comparando según estatus menstrual, y tal y como se describe también en la tabla 3, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de síntomas físicos, en general, entre los grupos de pacientes con menstruación regular (n = 260, 83,1%), irregular (n = 141, 86,5%), y sin menstruación (n = 228, 86,0%) (prueba de ji cuadrado, p = 0,4933). Y tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de ninguno de los 15 síntomas físicos evaluados excepto en dolores menstruales (u otras molestias asociadas a la menstruación), que resultaron más frecuentes entre las pacientes con menstruación irregular (53,5%), y falta de respiración, que resultó más prevalente entre las pacientes sin la menstruación (44,7%). Los análisis de regresión realizados adicionalmente, cuyos resultados se describen en tabla 5, descartaron nuevamente la asociación entre la presencia de síntomas físicos en general y el estatus menstrual.
Tabla 4. Factores asociados a la presencia de depresión (según escala HDRS-6) en las pacientes del estudio PRIMA-DONA
Tabla 5. Factores asociados a la presencia de síntomas somáticos (según cuestionario PHQ-15) en las pacientes del estudio PRIMA-DONA
DISCUSIÓNEl objetivo de este estudio era conocer la prevalencia de los distintos síntomas de depresión y físicos y el posible impacto del ciclo menstrual en la población de mujeres entre 40 y 55 años de edad que acuden a consultas de Atención Primaria en España. Los resultados muestran una elevada prevalencia de síntomas, tanto de depresión como físicos, y una clara asociación entre depresión y síntomas físicos. Sin embargo, no confirman más asociación entre ciclo menstrual y síntomas físicos que la observada entre el estatus menstrual y los propios síntomas de los dolores menstruales en sí.
Las elevadas cifras de prevalencia de síntomas de depresión, en un 75,6% de las pacientes, y de síntomas físicos, en un 85,4%, por encima de los puntos de corte definitorios establecidos para la escala HDRS-6 y el cuestionario PHQ-15, respectivamente, que se encontraron en el presente estudio, son superiores a las tasas de estudios previos en que se observó un 26,8% de depresión también en España y en Atención Primaria5, o un 28,9% de depresión en una muestra de mujeres de población general en Estados Unidos19, y de un 65% de pacientes con síntomas somáticos, también en pacientes de los Estados Unidos18. Esta aparente discrepancia entre nuestro estudio y trabajos previos puede ser atribuida a diversas limitaciones que se deberían considerar. Una primera explicación es la diversidad existente entre estudios en cuanto a los instrumentos de medida y de puntos de corte empleados para evaluar depresión y síntomas somáticos, que limita poder comparar de forma fiable los resultados de nuestro estudio con otros previos y entre distintos estudios en general. En este sentido, la escala HDRS-6 y el cuestionario PHQ-15 y los puntos de corte empleados (HDRS-6 > 4 y PHQ-15 > 4) han podido contribuir a la detección de un mayor número de síntomas de depresión y somáticos. Por otra parte, nuestro estudio ha sido realizado en una subpoblación con un rango de edad, de 40 a 55 años, en el que se ha demostrado una mayor prevalencia de depresión3, y en el cual se puede estar reflejando el efecto de la edad, que se ha señalado como un factor asociado a una mayor prevalencia de somatización20-22, además de a mayor hipocondría23. Asimismo, se han descrito diferencias étnicas en la validez de los instrumentos de medida empleados entre diversas poblaciones, como por ejemplo en la validez del cuestionario PHQ-15, que además se debería considerar24. Por último, debe considerarse como un posible sesgo de selección la forma de incluir a las pacientes en el estudio (pacientes ambulatorias, mujeres entre 45-55 años, que acudían a consultas de Atención Primaria por cualquier motivo), que al realizarse sin un muestreo probabilístico puede estar causando que si bien los resultados probablemente son representativos, no pueden ser generalizados.
Por lo que se refiere a la asociación entre síntomas somáticos y depresión, la mayor tasa de pacientes con síntomas somáticos obtenida entre los pacientes con depresión (92,3 frente a 65,6% en pacientes sin depresión), y los resultados del análisis de regresión realizado en nuestro estudio, apoyan la alta tasa de somatización asociada a depresión descrita en los escasos estudios previos disponibles al respecto, realizados en poblaciones psiquiátricas11 o de otro tipo y específicas, tales como pacientes con migraña12 o pacientes con enfermedades crónicas concomitantes13.
Por el contrario, los resultados obtenidos no apoyan la asociación entre la presencia de síntomas somáticos en general y el estatus menstrual, observándose tasas de pacientes con síntomas somáticos similares entre los pacientes con menstruación regular (n = 260, 83,1%), irregular (n = 141, 86,5%), y sin menstruación (n = 228, 86,0%) (prueba de ji cuadrado, p = 0,4933). Asimismo, los resultados del análisis de regresión realizado tampoco apoyan la asociación entre síntomas somáticos y estatus menstrual. Esta falta de asociación es complementaria a los resultados descritos en otros trabajos en los que tampoco se observó asociación entre estatus menstrual y síntomas de depresión, pero sí entre los síntomas climatéricos y los síntomas de depresión19. En cualquier caso, la asociación entre el estatus menstrual y la presencia de menopausia es todavía objeto de controversia, tal y como señalan recientes trabajos como el estudio SWAN, en el cual, aparte de observarse depresión en una proporción de las pacientes mujeres de mediana edad también mucho menor a la observada en nuestro estudio (23 frente a 75,6%), se observó una mayor presencia de síntomas de depresión en las eta-pas de perimenopausia o postmenopausia que en la etapa de premenopausia, independientemente de diversos facto-res psicosociales, hallazgo que queda pendiente de que futuras investigaciones contribuyan a perfilar de forma más precisa la asociación entre climaterio y depresión25.
En conclusión, el estudio PRIMA-DONA en global ha mostrado la alta prevalencia de síntomas somáticos y de depresión, y la alta comorbilidad existente entre ambos, presente en las mujeres de mediana edad que acuden a consulta en Atención Primaria en España, lo que debería considerarse un dato de alerta para este grupo poblacional, en el ámbito de la salud pública en la sociedad. Adicionalmente, los análisis de regresión cuyos resultados se presentan en este trabajo, muestran la fuerte asociación entre los síntomas somáticos y la presencia de depresión. Todo ello debería conducir a considerar seriamente la necesidad de un diagnóstico minucioso de los posibles trastornos de depresión y ansiedad que pueden presentar las pacientes de mediana edad que acuden a consultas de Atención Primaria, como un paso esencial para comprender la causa y optimizar el abordaje terapéutico de sus problemas de salud, valorando la puesta en marcha de programas preventivos y terapéuticos en esta población de más alto riesgo.
Conflictos de interesesEl Dr. Salvador Ros ha sido asesor para Almirall, S.A, la Sra. García-García es una empleada de Biométrica, una CRO contratada por Almirall, S.A y la Dra. Comas es una empleada de Laboratorios Almirall, S.A.
Correspondencia: F.L. García Martínez. S. Ros Montalbán. Servicio de Psiquiatría. Hospital del Mar. Passeig Marítim 25-29. 08003 Barcelona. Correo electrónico: salvador.ros@wanadoo.es
Recibido el 14-05-08; aceptado para su publicación el 31-10-08.
Este estudio ha sido financiado por Laboratorios Almirall S.A. Barcelona. España.
