El infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debido a un escaso uso de la espirometría en atención primaria es un hecho bien conocido, pero hay menos información sobre el fenómeno del sobrediagnóstico: pacientes con diagnóstico clínico de EPOC que realmente no tienen la enfermedad.
ObjetivoPrincipal: estimar la prevalencia del sobrediagnóstico de EPOC en el ámbito de atención primaria. Secundarios: esclarecer factores asociados al fenómeno del sobrediagnóstico y aclarar si el perfil de tratamientos prescritos difiere en pacientes con diagnóstico incorrecto.
MétodoEstudio observacional, prospectivo y transversal. Se realizó espirometría a 206 sujetos con diagnóstico clínico de EPOC y tratados con fármacos inhalados a los que no se les había realizado nunca esta prueba, y se compararon las características y los tratamientos de los pacientes con diagnóstico correcto y erróneo.
ResultadosLa prevalencia del sobrediagnóstico en la población estudiada fue de 42,7%. Los principales factores asociados a un diagnóstico erróneo de EPOC fueron el sexo femenino (p<0,0001), la presencia de obesidad (p=0,009), la ausencia de hábito tabáquico (p<0,0001), una menor edad (p=0,001) y menor grado de disnea (p=0,001). Los anticolinérgicos de larga duración fueron prescritos más frecuentemente a pacientes con diagnóstico correcto. No hubo otras diferencias en tratamientos inhalados entre ambos grupos.
ConclusionesEl sobrediagnóstico de EPOC en atención primaria es un hecho frecuente en pacientes con un diagnóstico clínico de la enfermedad. Existen características diferenciales entre sujetos correcta e incorrectamente diagnosticados. La espirometría es una herramienta esencial para reducir este fenómeno.
COPD under-diagnosis is common in Primary Health Care medicine, due to the low use of spirometry, but there is less information about over-diagnosis of the disease in patients that have a clinical diagnosis of COPD.
ObjectiveThe main objective of the study was to investigate the prevalence of COPD over-diagnosis in Primary Care medicine. Secondary objectives were to determine the factors associated with an incorrect clinical diagnosis of COPD and to analyse whether the pharmacological treatment is different for patients with correct or incorrect diagnosis.
MethodA prospective, observational, cross-sectional study was conducted using the spirometry results of 206 patients with a clinical diagnosis of COPD, with no prior lung function testing, and who were treated with inhaled therapy. Characteristics and treatment of patients with a correct or incorrect COPD diagnosis were compared.
ResultsThe prevalence of COPD over-diagnosis was 42.7% in the study population. Factors associated with an incorrect diagnosis were female sex (P<.0001), obesity (P=.009), absence of smoking history (P<.0001), lower age (P=.001), and less severe dyspnoea (P=.001). Long-acting muscarinic agents were more frequently prescribed to patients with a correct COPD diagnosis. There were no other differences regarding inhaled therapies between both groups.
ConclusionsOver-diagnosis is a frequent phenomenon in patients with a clinical diagnosis of COPD managed in Primary Care medicine. There are different features between patients with a correct and incorrect diagnosis. Spirometry is an essential tool to reduce COPD over-diagnosis.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública de primer orden y se cree que será la tercera causa mundial de muerte en 20301. Su prevalencia estimada en la población adulta en España es de un 10,2%, con variaciones según el área geográfica2. El infradiagnóstico de la enfermedad es un fenómeno universal3. En España, el problema es más habitual en las mujeres4, al contrario de lo descrito en estudios internacionales3. La espirometría es la herramienta esencial para el diagnóstico y la no realización de la misma es un determinante fundamental en el infradiagnóstico4. En España, la espirometría está infrautilizada, en especial en atención primaria (AP)5 y se han detectado numerosos problemas en los centros que las realizan, incluyendo déficits en el entrenamiento para su realización e interpretación, desconocimiento de las ecuaciones de referencia empleadas y dificultades en la calibración y el mantenimiento de los equipos, entre otros6.
Paradójicamente, la infrautilización de la espirometría puede acarrear otro fenómeno indeseable: el sobrediagnóstico de la enfermedad cuando este se basa exclusivamente en datos clínicos. Esta posibilidad está menos explorada en la literatura médica. La mayoría de los artículos publicados respecto al sobrediagnóstico de EPOC se basan en la supuesta baja especificidad del índice FEV1/FVC<0,70 en sujetos de edad avanzada, pero hay poca información sobre el porcentaje de pacientes erróneamente diagnosticados de la enfermedad debido a la infrautilización de la espirometría.
Nuestra hipótesis al plantear este estudio era que muchos de los pacientes que son diagnosticados de EPOC en AP basándose en datos clínicos, y tratados con broncodilatadores o esteroides inhalados, no tienen la enfermedad. Nuestro objetivo principal era conocer la prevalencia del sobrediagnóstico de esta enfermedad en este grupo de sujetos. Los objetivos secundarios eran determinar los factores asociados a un diagnóstico erróneo y aclarar si las prescripciones empleadas por sus médicos eran diferentes en los 2 grupos (pacientes correcta y erróneamente diagnosticados).
MétodoDiseño del estudioSe trata de un estudio observacional descriptivo, prospectivo y transversal. Se contactó con los médicos de AP de los centros de salud de nuestra área sanitaria y se les solicitó que seleccionasen a los últimos pacientes de su cupo que hubiesen sido diagnosticados de EPOC y que estuviesen recibiendo tratamiento con broncodilatadores y/o esteroides inhalados por este motivo, y a los cuales no se les hubiese realizado previamente una espirometría. El diagnóstico clínico de EPOC debía haberse realizado exclusivamente en el ámbito de AP. Los criterios de inclusión incluían edad>40 años, diagnóstico clínico de EPOC, estar recibiendo tratamiento con inhaladores y capacidad de otorgar su consentimiento para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: negativa a participar, incapacidad o contraindicación para la espirometría, diagnóstico clínico de asma bronquial o haber presentado una exacerbación respiratoria en las 4 semanas previas a la visita de inclusión.
A fin de minimizar la variabilidad en las medidas, y reducir los errores al realizar las espirometrías, una enfermera especializada en esta técnica se desplazó a los distintos centros de salud para realizar las pruebas, usando siempre el mismo espirómetro. Se empleó un espirómetro Sibelmed Datospir 120 (Sibelmed, Barcelona, España), siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)7, realizándose una espirometría basal y otra tras inhalar 200 μg de salbutamol. El test broncodilatador se consideró positivo cuando el FEV1 aumentó más de 200ml y del 12%. La enfermera realizó un cuestionario a los pacientes y registró la edad, el sexo, los datos antropométricos, el hábito tabáquico, el antecedente de exposición al humo de biomasa, que constituye una causa relevante de EPOC en nuestro medio8 (expresándolo en horas-año, índice obtenido de multiplicar las horas medias de exposición diarias por el número de años de exposición), el antecedente de tuberculosis previa, la presencia de síntomas respiratorios nocturnos, la existencia de criterios clínicos de bronquitis crónica (BC) (presencia de tos y expectoración un mínimo de 3 meses/año y al menos 2 años consecutivos), el grado de disnea según la escala modificada del British Medical Research Council, la edad de inicio de los síntomas respiratorios y el peso de las comorbilidades, estimado mediante una modificación del índice de Charlson no ajustado por edad9. Las comorbilidades se clasificaron según los diagnósticos registrados en la historia clínica. A fin de comparar las comorbilidades en los grupos de sujetos con y sin EPOC, se calculó el índice sin puntuar esta enfermedad. Se registraron los tratamientos inhalados empleados, comprobando la información con el sistema de prescripción electrónica de fármacos de nuestra comunidad autónoma. Se diagnosticó una EPOC en aquellos sujetos con un índice FEV1/FVC<0,70 en la espirometría posbroncodilatación.
Análisis estadísticoSe comprobó el ajuste de los datos a una distribución normal mediante el test de D’Agostino-Pearson. Respecto a las variables continuas, las comparaciones entre grupos se realizaron con la prueba de la t de Student o con la de Mann-Whitney, según fueran aplicables. El test de la chi al cuadrado se empleó para las variables discretas. Las pruebas de significación fueron de 2 colas y se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Para el cálculo del tamaño de la muestra, consideramos que sería aceptable un 10% de diagnósticos erróneos de la enfermedad (este sería el valor de la hipótesis nula) y decidimos que un porcentaje doble de este valor sería significativo desde el punto de vista clínico. Utilizando estos valores y asumiendo una probabilidad de cometer un error tipo i y tipo ii de 0,05, sería preciso un tamaño de muestra de 156 sujetos10. Asumiendo un 20% de sujetos incapaces de colaborar para espirometría, serían precisos 190 participantes, de forma que decidimos hacer una estimación prudente y establecimos un tamaño de muestra mínimo de 200 sujetos.
Consideraciones éticasEl estudio no incluye ninguna intervención terapéutica y el tratamiento fue decidido libremente en todo momento por el clínico responsable del paciente, según la lex artis. El estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación clínica (CEIC Galicia, registro: 2013/180) y los participantes dieron su aprobación por escrito para tomar parte en el mismo.
ResultadosSe reclutó a pacientes en 38 centros de salud (participaron en el reclutamiento 79 médicos de AP, listados en el anexo 1). Se preseleccionó a 334 sujetos, de los cuales la población finalmente estudiada fue de 206 pacientes (fig. 1); de estos, 131 (63,6%) eran hombres y 75 (36,4%) mujeres. De la muestra estudiada, 118 (57,3%) tenían FEV1/FVC posbroncodilatación<0,70 y consideramos, por lo tanto, que el diagnóstico de EPOC era correcto. Los 88 pacientes restantes (42,7%) tenían una espirometría sin evidencia de obstrucción. Entre los pacientes con espirometría no obstructiva, 56 (63,6%) tenían una limitación ventilatoria sugestiva de restricción, con una FVC mediana de 72,5% (amplitud intercuartil: 61,5-88,0). Los 32 (36,3%) restantes tenían espirometría normal. Treinta y siete (66%) de los pacientes con espirometría indicativa de restricción eran obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30kg/m2). Entre pacientes con espirometría normal, 13 (40%) eran obesos (p=0,19). La prueba broncodilatadora fue positiva en 40 (33,9%) de los pacientes con espirometría obstructiva y en 12 (13,6%) de pacientes con espirometría no obstructiva (p=0,01). No hubo diferencias en la edad de comienzo de los síntomas entre aquellos pacientes con prueba broncodilatadora positiva (68,6 años, amplitud intercuartil: 59,9-76,3) y negativa (67,8 años, amplitud intercuartil: 58,0-74,4) (p=0,34).
La tabla 1 compara las características de los sujetos con espirometría obstructiva y no obstructiva. Los pacientes con EPOC (espirometría obstructiva) tenían una edad más elevada, había mayor porcentaje de varones, tenían menor IMC, tenían con más frecuencia antecedente de tabaquismo y (considerando solo los fumadores de ambos grupos) la carga tabáquica acumulada era más elevada. Aunque el antecedente de exposición al humo de biomasa no aparecía con más frecuencia en el grupo de EPOC, la exposición combinada a este humo y al humo de tabaco fue más prevalente en este grupo. El grado de disnea era peor en los sujetos con EPOC y la edad de comienzo de los síntomas respiratorios era más elevada en este grupo. El peso de las comorbilidades fue similar en ambos grupos.
Características de los sujetos con espirometría obstructiva y no obstructiva
| Espirometría obstructiva (N = 118) | Espirometría no obstructiva (N=88) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 76,6 (67,6-81,6) | 69,4 (59,7-76,7) | 0,0001 |
| Hombres (%) | 91 (77,2) | 40 (45,4) | < 0,0001 |
| IMC (kg/m2) | 29,2 (25,4-31,6) | 31,8 (27,5-35,1) | < 0,0001 |
| IMC>30, kg/m2(%) | 51 (43,2) | 55 (62,5) | 0,009 |
| Tabaquismo (%) | 86 (72,9) | 34 (38,6) | < 0,0001 |
| Fumadores activos (%) | 21 (17,8) | 10 (11,3) | 0,27 |
| Paquetes/añoa | 51 (38,0-76,0) | 36 (25,0-60,0) | 0,009 |
| Exposición al humo de leña (%) | 115 (97,4) | 82 (93,2) | 0,26 |
| Horas-año de exposición al humo de biomasab | 1.050,0 (615,0-1.170,0) | 1.012,5 (680,0-1.125,0) | 0,31 |
| Exposición a ambos tipos de humos (%) | 83 (70,3) | 31 (35,2) | < 0,0001 |
| TB previa (%) | 9 (7,6) | 10 (11,3) | 0,50 |
| Síntomas respiratorios nocturnos (%) | 11 (9,3) | 11 (12,5) | 0,61 |
| Criterios clínicos de BC (%) | 107 (90,6) | 72 (81,8) | 0,09 |
| Grado de disnea mMRC | 2,2±0,9 | 1,7±0,9 | 0,0001 |
| Edad de inicio de los síntomas (años) | 71,0 (62,1-76,0) | 62,9 (54,1-72,3) | 0,0003 |
| Índice de Charlson modificado (%)c | |||
| 0 | 66 (55,9) | 55 (62,5) | 0,98 |
| 1 | 37 (31,3) | 19 (21,6) | |
| 2 | 10 (8,5) | 9 (10,2) | |
| ≥ 3 | 5 (4,2) | 5 (5,6) | |
| FEV1% | 48,0 (39,0-64,0) | 78,0 (63,5-92,0) | < 0,0001 |
| FVC% | 65,0 (55,0-82,0) | 72,5 (61,5-88,0) | 0,03 |
| FEV1/FVC% | 56,0 (46,0-62,0) | 76,5 (72,0-81,0) | < 0,0001 |
Los resultados se expresan como mediana (rango intercuartil), número de sujetos (porcentaje) o como media±desviación estándar.
BC: bronquitis crónica; IMC: índice de masa corporal; mMRC: modified medical research council; TB: tuberculosis.
La tabla 2 compara los tratamientos que recibían ambos grupos de pacientes. Los fármacos anticolinérgicos se emplearon con más frecuencia en el grupo diagnosticado correctamente de EPOC. No se encontraron otras diferencias a este respecto entre ambos grupos. El tratamiento más empleado en los sujetos con diagnóstico incorrecto de EPOC fue la asociación betaagonistas de larga duración/corticoides inhalados.
Tratamientos empleados en ambos grupos de sujetos
| Espirometría obstructiva (n=118) | Espirometría no obstructiva (n=88) | p | |
|---|---|---|---|
| SABA | 33 (27,9%) | 22 (25,0%) | 0,76 |
| SAMA | 10 (8,5%) | 1 (1,1%) | 0,04 |
| LABA totala | 88 (74,5%) | 71 (80,6%) | 0,38 |
| LAMA totala | 60 (50,8%) | 27 (30,7%) | 0,006 |
| Monoterapia con LABAb | 7 (5,9%) | 4 (4,5%) | 0,89 |
| Monoterapia con LAMAb | 20 (16,9%) | 6 (6,8%) | 0,05 |
| Monoterapia con CIb | 4 (3,3%) | 1 (0,8%) | 0,46 |
| LABA/CI combinados en un dispositivo | 71 (60,1%) | 61 (69,3%) | 0,22 |
| LABA/LAMA combinados en un dispositivo | 1 (0,8%) | 0 | 0,84 |
| LABA+LAMAc | 6 (5,1%) | 4 (4,5%) | 0,89 |
| LABA+LAMA+CIc | 33 (27,9%) | 16 (18,2%) | 0,14 |
Los resultados se expresan como número de sujetos (porcentaje).
CI: corticoide inhalado; LABA: betaagonista de acción larga; LAMA: anticolinérgico de acción larga; SABA: betaagonista de acción corta; SAMA: anticolinérgico de acción corta.
El principal hallazgo del estudio, que resulta congruente con estudios realizados en otras áreas geográficas, es un índice de sobrediagnóstico de EPOC claramente mejorable entre aquellos sujetos que habían recibido este diagnóstico clínico en el ámbito de AP y recibían un tratamiento orientado a dicha enfermedad sin que se les hubiese realizado una espirometría. Más del 40% de los participantes no tenía evidencia de obstrucción al flujo aéreo en la espirometría posbroncodilatador y, por lo tanto, no podían ser diagnosticados de esta enfermedad según las guías clínicas11,12. Otros estudios de diseño similar, realizados en España13 y otros países, encontraron cifras de sobrediagnóstico del 27-49,8%13-16. Un estudio realizado hace más de 10 años en España encontró que, en AP, el 38,6% de los pacientes son inicialmente diagnosticados de EPOC sobre la base de criterios clínicorradiológicos17, sin confirmación funcional, y la situación no parece haber mejorado recientemente, lo que produce errores diagnósticos18.
Aunque, por su diseño, el estudio no permite asegurar las causas que llevan a establecer un diagnóstico clínico erróneo de EPOC, cuando analizamos las diferencias entre los pacientes en los que el diagnóstico clínico de EPOC concordaba con la espirometría y aquellos en que no, encontramos algunos datos interesantes. Destaca el hecho de que el sobrediagnóstico de la enfermedad es más frecuente en mujeres, hallazgo también comunicado en otro estudio español13, pero no en artículos realizados en otros países14. Paradójicamente, en España, al contrario de lo hallado en estudios internacionales, la EPOC también está infradiagnosticada en mujeres4. Esto se ha interpretado como una consecuencia de que el diagnóstico clínico de EPOC se realiza más frecuentemente en hombres4, pero nuestros resultados implican que este diagnóstico también se plantea con frecuencia, incorrectamente, en mujeres. Parece evidente que es necesario un esfuerzo general por parte de los médicos para mejorar el diagnóstico de las enfermedades respiratorias en este grupo de pacientes.
El hallazgo de una mayor exposición al tabaco en el grupo de sujetos correctamente diagnosticados de EPOC es comprensible, pero otros resultados merecen discutirse. El IMC era más bajo en los pacientes EPOC que en los sujetos con espirometría no obstructiva. Un IMC bajo es un factor de mal pronóstico en la EPOC, pero la mayoría de los sujetos en nuestra serie tenían un IMC>25 kg/m2, por lo que las diferencias entre ambos grupos no son atribuibles a una mayor prevalencia del síndrome de bajo peso asociado a EPOC en los pacientes correctamente diagnosticados, fenómeno por otra parte relativamente poco frecuente en España19. El porcentaje de obesos era mayor en los pacientes incorrectamente diagnosticados de EPOC. Es probable que la disnea y el deterioro de calidad de vida asociados a la obesidad20 sean factores determinantes en el diagnóstico erróneo14,21.
Una gran mayoría de sujetos sin EPOC (sin diferencias significativas con el grupo de pacientes con la enfermedad) cumplía criterios clínicos de BC. La presencia de BC se asocia a una peor calidad de vida, incluso en sujetos sin EPOC22. De hecho, la calidad de vida de los sujetos con BC y sin obstrucción al flujo aéreo es peor que en aquellos con obstrucción y sin BC23. Esto podría estar relacionado, entre otras causas, con una alteración del sueño inducida por la tos23. Por lo tanto, la existencia de producción crónica de esputo y deterioro de la calidad de vida no predicen con fiabilidad el diagnóstico de EPOC, que debe confirmarse por espirometría. La existencia de episodios de empeoramiento agudo de síntomas respiratorios crónicos, similares a una exacerbación de EPOC, tampoco predicen el correcto diagnóstico de la enfermedad y se han descrito en sujetos sin EPOC24. Este fenómeno aparece especialmente en mujeres24 y podría ser uno de los condicionantes del mayor sobrediagnóstico de la enfermedad en este sexo.
La EPOC se asocia a numerosas comorbilidades y podría ser un factor de riesgo independiente para algunas de ellas, como las enfermedades cardiovasculares25. Por ello, habíamos esperado que la puntuación en el índice de Charlson modificado fuese mayor en el grupo EPOC, pero el peso de las comorbilidades fue similar en ambos grupos. Esta puede ser otra causa del sobrediagnóstico: los síntomas producidos por otras enfermedades podrían confundirse con las consecuencias de la EPOC por los clínicos.
El comienzo más precoz de los síntomas respiratorios en los sujetos sin EPOC no tiene una explicación evidente. Aunque las diferencias son estadísticamente significativas, los síntomas comenzaron en ambos grupos a una edad avanzada, que no es característica del asma bronquial. Por otra parte, la frecuencia de síntomas nocturnos (más prevalentes en el asma) fue similar en ambos grupos.
Al analizar los tratamientos empleados, encontramos que los anticolinérgicos se prescribían más en pacientes con diagnóstico correcto de EPOC, sin otras diferencias significativas. Este estudio indica que muchos pacientes reciben terapia inhalada sin una indicación correcta, por lo que la espirometría es esencial para reducir las prescripciones con potenciales efectos adversos y para reducir costes sanitarios inapropiados. Hay que tener en cuenta, no obstante, que algunos de los pacientes con diagnóstico erróneo de EPOC podrían tener asma bronquial (la prevalencia del test broncodilatador positivo no es un estimador fiable, ya que este hallazgo puede encontrarse en población sana). Incluso aceptando esta posibilidad, muchos pacientes podrían estar sobretratados, ya que las guías clínicas de asma recomiendan un tratamiento escalonado, con una reducción progresiva del mismo una vez se logra el control clínico, estrategia que no se emplea habitualmente en la EPOC26.
Es preciso destacar varias limitaciones del estudio: el tamaño de muestra es pequeño y todos los pacientes provenían de la misma área sanitaria, lo que dificulta generalizar los resultados que, no obstante, son similares a otro estudio realizado en España13. En estudios de estas características es posible un sesgo de selección y que acepten participar aquellos pacientes más sintomáticos, pero el bajo índice de rechazos (menos del 3% de la población preseleccionada) reduce este riesgo. Los médicos también podrían haber reclutado a los pacientes que les ofreciesen más dudas diagnósticas, pero teniendo en cuenta el alto número de facultativos participantes y las reuniones informativas sostenidas para explicar el estudio, no creemos que este haya sido un sesgo relevante. El diseño del estudio y el tamaño de muestra no permiten realizar un análisis multivariado fiable que permita aclarar con seguridad en qué medida interaccionaban entre ellas las variables que se asociaron con el diagnóstico incorrecto de EPOC. El análisis tiene, a este respecto, el carácter de un estudio piloto, generador de hipótesis, y sería preciso llevar a cabo estudios adecuadamente potenciados para establecer con seguridad las variables que se asocian a un diagnóstico erróneo. La medición de función pulmonar se limitó a la espirometría; algunos pacientes con espirometría indicativa de restricción pueden tener en realidad una obstrucción con atrapamiento aéreo que no se detectaría sin una medición de volúmenes pulmonares estáticos (v. g., pletismografía). Por ello, el porcentaje real de sobrediagnóstico podría ser menor. Sin embargo, las guías clínicas no consideran esta prueba esencial para el manejo de los pacientes12. En cualquier caso, esta posibilidad no invalida el mensaje fundamental del estudio: estos pacientes no pueden ser diagnosticados de EPOC sin estudios adicionales.
En conclusión, el sobrediagnóstico de EPOC es frecuente cuando se basa en criterios clínicos, sin realizar espirometría. Los principales factores asociados a un diagnóstico incorrecto son el sexo femenino, la ausencia de antecedente de tabaquismo —o una menor carga tabáquica entre los fumadores— y una mayor prevalencia de obesidad. Existe una alta prevalencia de síntomas de BC entre los pacientes con un diagnóstico erróneo de EPOC y la carga de comorbilidades es similar en ambos grupos, aspectos que podrían contribuir a los errores diagnósticos. Es esencial el seguimiento de las guías de práctica clínica y en especial la realización de la espirometría, no solo para evitar el infradiagnóstico de EPOC, sino también el sobrediagnóstico de la enfermedad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónAlmirall S.A.
AutoríaRafael Golpe: concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito; Mary Díaz-Fernández: recogida de datos, revisión y aprobación del manuscrito; Noemí Mengual-Macenlle, Pilar Sanjuán-López, Irene Martín-Robles y Esteban Cano-Jiménez: análisis e interpretación de los datos, aprobación del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún conflicto de intereses en relación con el manuscrito. Las fuentes de financiación no han tenido participación en el diseño del estudio, la colección de datos, el análisis o la interpretación de estos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación.
Ana Isabel Camiña Rodriguez, Francisco Mirando Ruiz, María Consuelo Nebreda Mayoral, Sara Díaz Díaz, Pilar Prieto Castro, Cristina Arijón Barazal,Conchita Gasalla Fernández, Aurelio González Herrera, Aurea Mejuto Rodríguez, Luis Fernando Fonato Valcárcel, Isabel Castaño Macia, Francisco Miranda Méndez,Verónica Vilor Veiga, Maria Del Pilar Espinosa Novelle, Eleuterio López Louzao,Maria Ángeles Cocheteux Lourido, Juan José Cabo Martínez, Judith Losada Quevedo, Maria Teresa Rodríguez Rodríguez,Carmen Pernas Silva, Francisco Prieto López, Cristina Diaz Grandío, Florentina Rodríguez Suarez,Germán Fernández López, Francisco Expósito Rubinos, Isidro Luis Alvarez Chorén, José Luis Veiga Gómez, Ana Maria Diaz Torrón, José Antonio Pantín Chao, Maria Elba Veleiro Fernández, Mercedes Martínez González, Luis Campos Toimil, Magdalena Montes Fontán, Miguel Mena Piñeiro, María Pilar Casanova González, Montserrat Eiriz Eirin, Carmen Fraga Carballo, Manuel Moreno Moreno, Coral Güemes Vázquez, Luz Casas Villaverde, Maria Carmen Vázquez Vázquez, Emilio Fernández-Sanmamed Sampedro, Ana Maria Navaza Dafonte, Rosa Maria Carballal González, Ángel Martínez-Puga López, María Luisa Pernas Ozores, Manuel J Garza Vázquez, María Rosa Moreno García, Purificación Fernández Fernéndez, Manuel Varela Flores, Francisco Javier Campo Diéguez, Basílio Cobo Rodríguez, Nisa Fernández Iglesias, Julia Vázquez Vázquez, Mercedes Rodríguez Fernández, María Pena Pérez, María Milagros Núñez Pérez, María Dolores Prieto Fernández, Jaime Íñiguez Martínez, María González Pérez, M Carmen Colodon Uria, Monserrat Mulet Sar, Ana María Bello Souto, María Josefa Neira Neira, Maria Ascensión Fenández Fernández, Juan Cayuela Prieto, Isabel Arrojo López, Teresa Grande Vila, Dolores Basanda González, María Teresa Vázquez Gómez, Belén Rodríguez Delgado, Vicente Quirós Madariaga, Iván López-Sarry García, Carlos Fariña Sabater, Manuel Palmeiro Díaz, Enrique Vázquez Seijas, Domingo García Rivas, Concepción Cobo Domínguez, Fernando Ha Pensado Barbeira.
