INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), y representa una causa importante de morbimortalidad en la población general. La ETV es considerada una de las principales enfermedades cardiovasculares, después de la cardiopatía isquémica y el ictus.
Estudios poblacionales han registrado una incidencia anual de TVP y de TEP de 50 y 70 casos por 100.000 personas, respectivamente. La mayoría de las veces, la enfermedad tromboembólica cursa de forma asintomática y son las TVP proximales (venas por encima de la rodilla) las que evolucionan a TEP. La frecuencia real parece ser mayor, calculándose que en una población de 1,7 por 106 habitantes son esperables 10.000 TVP asintomáticas, 800 TVP confirmadas con técnicas diagnósticas y 1.120 TEP por año1.
Desde hace años, los pacientes con patología quirúrgica reciben tromboprofilaxis de forma protocolizada, pero en el enfermo con patología médica no se lleva a cabo de forma habitual2.
Frecuentemente se diagnostica ETV en pacientes que padecen defectos genéticos; son las llamadas trombofilias hereditarias, que incluyen los defectos congénitos de antitrombina III, proteína C y proteína S, así como la resistencia a la proteína C activada (APC-r), la presencia de anticoagulante lúpico y la hipofibrinólisis. La resistencia a la proteína C activada es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria. Se encuentra en un 3-7% de la población general y en un 20-50% de los pacientes con trombosis venosa3.
Actualmente disponemos de medidas farmacológicas eficaces para prevenir y tratar la ETV4. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) constituyen un grupo de fármacos que, en los últimos años, han demostrado gran efectividad y seguridad en el tratamiento de esta enfermedad, y cuyo uso se ha extendido en el ámbito hospitalario y en la Atención Primaria de Salud (APS) (tabla 1).
Las HBPM se caracterizan por poseer un peso molecular de aproximadamente un tercio del correspondiente a la heparina no fraccionada (HNF), lo que les permite una menor unión inespecífica a proteínas plasmáticas (que implica una relación dosis-respuesta más predecible), una actividad anti-Xa/anti-IIa entre 2 y 8 (mayor del valor 1 de la HNF, que podría condicionar una menor tasa de hemorragias), una semivida más prolongada y una mayor biodisponibilidad5 (tabla 2).
Disponemos de varias HBPM, con diferentes dosificaciones y bioequivalencias; asimismo, son varias las complicaciones y problemas descritos por su utilización, por lo que debemos ser cautos en la extrapolación y generalización de los resultados obtenidos con una HBPM a las restantes (tabla 3).
ASPECTOS RELEVANTES
Diferentes estudios publicados han demostrado que las HBPM son tan eficaces como las HNF en el tratamiento inicial de la TVP6.
El efecto adverso más importante de la heparina es la hemorragia. En un estudio realizado por Vallano Ferraz et al7 se revisaron las hemorragias producidas en los pacientes diagnosticados de hemorragias por HBPM, observándose que la mayoría de los pacientes tenían diversos factores de riesgo hemorrágico, por lo que se determinó que es necesaria una valoración cuidadosa de dichos factores en los pacientes cuando se utilizan HBPM, en especial en los tratamientos ambulatorios. Se debería ajustar la dosis de las HBPM en los pacientes con factores de riesgo hemorrágico. En otro estudio, Harenberg et al8 administraron terapia con HBPM a pacientes que tenían antecedentes de hemorragias severas y de otros efectos secundarios tratados con anticoagulantes orales convencionales utilizados para la profilaxis del tromboembolismo. La efectividad del tratamiento fue evidente, al no presentarse ninguna embolia fatal en los pacientes incluidos en el estudio. Los autores concluyen diciendo que las HBPM pueden ser utilizadas, con seguridad y con eficacia, como anticoagulante alternativo en los pacientes que habían experimentado complicaciones de sangrado producidos con los anticoagulantes orales o la heparina convencional.
Para minimizar el riesgo hemorrágico a los pacientes que inician tratamiento con HBPM podría realizárseles una analítica antes de comenzar el tratamiento y otra a los 15 días del inicio para descartar trombopenia y problemas de coagulación (factor X activado).
Otro aspecto a tener en cuenta es el posible riesgo de aparición de un hematoma a nivel del punto de punción para la aplicación de anestesia regional, como consecuencia de la administración preoperatoria de una dosis profiláctica de HBPM. Este tipo de complicación es muy poco frecuente, independientemente de su causa, y afecta a 0,5 de cada 100.000 anestesias subaracnoideas y 0,7 de cada 100.000 epidurales. Parece claro que la utilización de fármacos anticoagulantes a dosis terapéuticas representa un factor de riesgo no despreciable, que contraindicaría su uso en esta situación. No ocurre así con las HBPM a dosis profilácticas9.
Un problema importante, cada día más frecuente en los pacientes tratados en APS, es el incumplimiento terapéutico, agravado en los que reciben medicación por vía parenteral por el rechazo al pinchazo. Colwell et al10 realizaron un estudio observacional para evaluar la eficacia de un programa de educación a pacientes, sobre autoadministración de la HBPM. Los resultados demostraron que esta última puede optimizar los resultados clínicos en los pacientes. Además, muchos de estos casos de incumplimiento son debidos al grosor y tamaño de la aguja, problema conocido desde hace años en los equipos de APS, sobre todo por el gran número de pacientes diabéticos tratados con insulina que se atienden en este ámbito. Por ello, es recomendable escoger una jeringuilla adecuada al volumen de sustancia que hay que inyectar, y que esté dotada con una aguja para inyectar la medicación subcutáneamente, con una longitud de entre 16 y 22 mm, un calibre de 24-27 G y bisel medio. La aguja debe colocarse formando un ángulo de 45 grados con la piel y el bisel debe mirar hacia arriba11.
Otro aspecto que puede afectar al cumplimiento terapéutico son los efectos adversos en el momento de la administración, como las reacciones cutáneas. Se han descrito distintos tipos de reacciones cutáneas con las diferentes HBPM. En un metaanálisis realizado por Rodríguez Vázquez et al12 repasando las distintas lesiones dermatológicas producidas, concluyen que las lesiones más comunes son la necrosis cutánea y las reacciones de hipersensibilidad tipo IV, y la HBPM más veces implicada en ellas fue enoxaparina. Estos autores también reflejan que la lesión cutánea más frecuente es el hematoma en el punto de inyección, que puede ser considerado como una reacción dentro de la normalidad y no requiere la suspensión del tratamiento. Para evitar en lo máximo posible este problema es importante que no se purgue la jeringa precargada, ya que se puede introducir el fármaco en el canal del pinchazo y favorecer la aparición de hematoma. Hay que aconsejar la supresión del proceso de aspirado, ya que podría producir desgarros en el tejido subcutáneo, así como la rotura de vasos pequeños. No se debe frotar ni dar masaje después de la inyección. En pacientes obesos es preferible no formar pliegue, mientras que en pacientes no obesos es preferible formarlo y así conseguir la aparición de un menor número de hematomas en la zona de punción tras la administración de una inyección subcutánea de HBPM13.
Actualmente, dentro de las distintas HBPM, nadroparina es una de las que posee la jeringuilla más idónea, así como la que provoca menos dolor y menos hematoma en el punto de inyección14,15.
CONCLUSIÓN
1) La ETV es un problema de salud de gran magnitud y elevada prevalencia. En los equipos de Atención Primaria, médicos y enfermeros deben estar formados para realizar un diagnóstico de sospecha.
2) Sin olvidar las medidas higiénico-dietéticas como medidas preventivas, las HBPM deben ser utilizadas como primera medida de prevención y terapéutica en la ETV. Dichas heparinas han demostrado ser un tratamiento eficaz en el tratamiento de la ETV, equivalente en eficacia a las HNF.
3) Las HBPM han demostrado ser seguras en el tratamiento de pacientes aun con antecedentes de episodios hemorrágicos.
4) El incumplimiento terapéutico por rechazo al pinchazo, o por poca tolerabilidad en el lugar de la inyección, puede ser minimizado con educación del paciente, y seleccionando el tipo y la presentación de la HBPM más adecuados.
Correspondencia: J. Polo García.
Fernando Bravo n.o 1.
10004 Cáceres.
Correo electrónico: jpolog@semergen.es
Recibido el 05-03-07; aceptado para su publicación el 12-03-07.
