Presentamos el caso de una mujer de 61 años, natural de Guinea Ecuatorial, residente en España desde hace años, con diagnóstico de hipertensión arterial, en tratamiento con lisinopril/hidroclorotiazida, cardiopatía hipertensiva, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada, artrosis, chikingunya y enfermedad venosa crónica intervenida como antecedentes médico quirúrgicos a reseñar.
La paciente se encuentra a seguimiento por el equipo de atención primaria (EAP) por posible COVID-19, tras ser contacto de paciente COVID-19, refiriendo inicialmente sintomatología gastrointestinal leve con náuseas y deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Dada la ausencia de síntomas de gravedad, se procede a seguimiento periódico telefónico por parte del EAP con tratamiento sintomático, reposo relativo, hidratación abundante y aislamiento domiciliario, debiendo avisar en caso de empeoramiento y/o síntomas de alarma que se explican.
En el seguimiento evolutivo realizado telefónicamente, el 4.° día tras el inicio de los síntomas, refiere aparición de tos seca y odinofagia, acompañada, al 9.° día, de dolor torácico de intensidad leve, no refiriendo fiebre ni sensación distérmica ni mal estado general ni disnea asociada, por lo que se mantiene seguimiento telefónico.
En la 3.ª semana tras el inicio de los síntomas, refiere cuadro de dolor en miembro inferior derecho (MID) con edema, calor, rubor y aumento de perímetro respecto a contralateral, por lo que se remite al servicio de urgencias hospitalario para valoración de probable trombosis venosa profunda (TVP). Resto de exploración física, incluida auscultación cardiopulmonar, sin alteraciones. PA: 134/73mmHg; FC: 108lpm; FR: 12rpm; SatO2 99%.
En urgencias se realiza analítica, que muestra glucosa 149mg/dl, LDH 319U/l (135-214), dímeroD 2.050ng/ml (208-500), estando el resto de parámetros bioquímicos analizados, hemograma y coagulación, dentro de la normalidad.
La radiografía de tórax realizada muestra aumento de la trama broncovascular y dudoso infiltrado en lóbulo inferior izquierdo.
En la ecografía doppler se aprecia permeabilidad de venas femoral común, superficial, poplítea, tronco tibioperoneo y venas gemelares, por lo que descarta TVP.
Ante sospecha de enfermedad respiratoria aguda por coronavirus (COVID-19), con neumonía unilobar, se pauta hidroxicloroquina.
Dada la clínica sugestiva de TVP y asociación a elevación del dímeroD y clínica compatible con COVID-19, se decide, teniendo en cuenta el buen estado de la paciente, la ausencia de disnea y la situación epidemiológica del momento, siguiendo protocolo hospitalario, iniciar HBPM a dosis terapéuticas y seguimiento clínico ambulatorio, pautándose tratamiento con bemiparina a dosis de 10.000UI cada 24h y recomendaciones para evitar estasis venosa.
Se repite la ecografía doppler a los 15días, apreciándose trombosis venosa superficial de 2cm en el tercio distal de MID (no adyacente a la safena), sin datos de TVP bilateral.
La paciente mejora progresivamente, sin incidencias ni complicaciones, por lo que tras un mes de tratamiento con HBPM, y tras confirmar mejoría clínica, encontrándose asintomática, se decide suspensión de tratamiento con bemiparina, manteniendo medidas físicas antiedema como recomendación de disminución de peso, ejercicio diario y medias de compresión.
Es importante destacar cómo entre las manifestaciones de la COVID-19 puede desarrollarse una enfermedad trombótica, tanto venosa como arterial, debido a la inflamación excesiva que afecta al sistema vascular. El estado de hipercoagulabilidad predispone a la enfermedad tromboembólica venosa y arterial1.
El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes con COVID-19 es un problema en aumento. La inmovilización prolongada durante la enfermedad, la deshidratación, el estado inflamatorio agudo, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo u obesidad, o antecedente de enfermedad cardiovascular establecida, antecedente de ETEV y trombofilia, son comorbilidades comunes en pacientes con COVID-19, pudiendo todo ello incrementar el riesgo de ETEV2.
Se debe evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico en todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2. La paciente de este caso presenta un riesgo alto de trombosis según las escalas de PADUA3 e IMPROVE4, con bajo riesgo de sangrado.
Cabe recordar que todos los pacientes completamente inmovilizados se beneficiarán de la tromboprofilaxis no farmacológica con terapia compresiva con medias elásticas5, por lo que resulta recomendable su prescripción en todos los pacientes COVID-19 en aislamiento.
La trombosis se asocia a la infección producida por el SARS-CoV-2, estimándose alrededor de un 25% de casos de tromboembolia venosa en los pacientes con neumonía grave por COVID-19, aumentando su gravedad y confiriendo un peor pronóstico6-10. Nuestra actuación como médicos de familia puede aportar acciones importantes en el manejo y el control de esta severa complicación.
La atención primaria (AP) es puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, siendo el primer eslabón de la cadena asistencial. Supone un filtro eficaz en la demanda asistencial y es clave para evitar la sobrecarga y el colapso hospitalario. Pero AP es mucho más que un filtro, ya que ejerce como el eje vertebrador sobre el que pivota la gestión de la salud a nuestra población, fomentado el autocuidado y la autonomía del paciente.
Resulta primordial la nueva forma de organizar la AP, potenciando la consulta telefónica no presencial y consultas telemáticas, permitiendo seguimiento clínico evolutivo de forma efectiva, reforzando la autogestión de la salud de cada individuo y su familia.
Una cuestión clave facilitadora es uno de los valores esenciales de la AP: la longitudinalidad, clave para, entre otras cuestiones, ayudar a gestionar la incertidumbre con la que se acostumbra a trabajar en AP, y más en este momento de la pandemia, si bien es cierto que en la fase de la desescalada y en la nueva normalidad se requieren medios diagnósticos que ayuden a dar mayor autonomía en la gestión a los EAP. Así, la posibilidad de realización de ecografía clínica en nuestra práctica clínica asistencial puede suponer una mayor capacidad de resolución, disminuyendo la incertidumbre, incrementando la satisfacción de los pacientes, evitando desplazamientos y exposiciones innecesarias, ayudando, también de ese modo, a la contención de la pandemia.
Responsabilidades éticasSe ha contado con el consentimiento de la paciente y se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre el tratamiento de la información de pacientes y para la publicación de casos clínicos.
