Presentamos el caso de una mujer de 59 años que acudió a la consulta de Atención Primaria refiriendo disfonía y sensación de cuerpo extraño a nivel cervical anterior y submandibular derecho de un mes de evolución, notándose en ocasiones dificultad para tragar sólidos y líquidos, sin llegar a atragantarse. No presentaba otros síntomas asociados tales como disnea, fiebre, tumoración palpable o pérdida de peso. Refería episodios esporádicos de tos y de regurgitación nasal. En sus antecedentes personales se encontraban hipertensión arterial, trastorno ansioso y alcoholismo. La paciente era fumadora de aproximadamente 10 cigarrillos al día y estaba en tratamiento con losartán 50mg/24h y bromazepam 1,5mg/12h. A la exploración física no se encontraron hallazgos patológicos y no se evidenció tumoración cervical. Asimismo, la exploración otorrinolaringológica fue normal. Se realizó interconsulta a otorrinolaringología, no encontrándose patología relevante, salvo un edema de cuerdas vocales que se objetivó mediante laringoscopia. Se diagnosticó a la paciente de disfonía crónica y se inició un tratamiento con corticoides orales. La resonancia magnética solicitada por parte del especialista no evidenció ninguna anomalía estructural pudiendo explicar la sintomatología de la paciente. A los seis meses de esta visita, la paciente volvió a la consulta de Atención Primaria aquejando la misma sintomatología. Se realizó ecografía de cuello que objetivó un quiste en la glándula submandibular derecha sin otros hallazgos, así como una radiografía convencional de columna cervical, detectándose osteofitosis cervical marcada de C3-C4 a C6-C7 (fig. 1). Ante esos hallazgos, se derivó a la paciente a su hospital de referencia para la realización de tomografía computarizada de cuello, objetivándose una acusada hiperostosis en columna cervical, con osificación y calcificación de la región anterior y lateral de 4 vértebras contiguas (de C3-C4 a C6-C7). Se justificaba así la disfagia, ya que las calcificaciones comprimían el esófago cervical, de manera más significativa a la altura del cartílago cricoides. Se confirmó así el diagnóstico de hiperostosis cervical difusa idiopática y se derivó a Traumatología, que recomendó tratamiento quirúrgico (a día de hoy pendiente). La hiperostosis difusa idiopática o enfermedad de Forestier-Rotes-Querol es una enfermedad sistémica no inflamatoria que se caracteriza por osificaciones a nivel de las entesis. Aunque la etiopatogenia no es bien conocida, se supone que el sustrato fisiopatológico es un crecimiento y una hiperfunción de los osteoblastos en los lugares de unión osteoligamentosa. Afecta en la mayor parte de los casos al ligamento longitudinal anterior de la columna torácica, pero pueden encontrarse anomalías en casi todas las partes del cuerpo1. Dada la alta proporción de pacientes asintomáticos, resulta difícil estimar la prevalencia real de la hiperostosis idiopática. Es más frecuente en pacientes mayores y de sexo masculino, y se asocia a aumento de factores de riesgo cardiovascular tales como diabetes mellitus, obesidad, o hipertensión arterial. La variante cervical de la hiperostosis es una forma de presentación rara, y puede ocasionar, como fue el caso de nuestra paciente, disfagia, dolor cervical, o rigidez con limitación funcional; en casos más graves, puede observarse disnea e incluso fracturas patológicas ante traumatismos menores2,3. En la radiografía convencional, se apreciarán puentes óseos anteriores afectando al menos dos (o tres, según los criterios diagnósticos empleados) espacios vertebrales contiguos. Al contrario de la espondiloartritis, la altura del disco está conservada y no están afectadas las facetas articulares4. Su manejo es conservador a no ser que ocasione síntomas importantes como disfagia o disnea, en cuyo caso se recomienda un tratamiento quirúrgico. El diagnóstico diferencial de la disfagia es un reto para el médico de Atención Primaria (tabla 1). Por una parte, tiene que saber diferenciar la disfagia orofaríngea –cursando con regurgitaciones orales o nasales inmediatas de líquidos y sólidos, sensación de molestia en garganta o cuello, y/o tos– de la disfagia esofágica, con regurgitaciones tardías de predominio a sólidos. El diagnóstico se inicia mediante pruebas de imagen no invasivas con el objetivo de descartar lesiones estructurales. Si no se encuentran anomalías estructurales, se diagnosticará de disfagia de tipo funcional, que tiene una multitud de agentes causantes, debido a la complejidad del acto de deglución: enfermedades sistémicas, enfermedades neuromusculares, afectación del sistema nervioso central, causas farmacológicas, iatrogénicas, entre otras5. En el curso del diagnóstico, el médico de Atención Primaria debe saber orientar el diagnóstico para solicitar las pruebas complementarias y las interconsultas idóneas6. En conclusión, ante un paciente con disfagia, es preciso realizar una anamnesis y una exploración física detallada para una correcta orientación diagnóstica. La hiperostosis difusa idiopática cervical es una enfermedad poco frecuente en la que hay que pensar en el diagnóstico diferencial de la disfagia.
Diagnóstico diferencial de la disfagia orofaríngea vs. esofágica
| Disfagia orofaríngea | Disfagia esofágica | |
|---|---|---|
| Manifestaciones clínicas | • Problemas de masticación • Escape de comida por la boca y sialorrea • Disartria • Regurgitación nasal • Regurgitación oral inmediata • Aspiración • Disfonía | • Regurgitación oral tardía • Dolor torácico • Pirosis |
| Origen estructural | • Absceso retrofaríngeo • Epiglotitis • Faringitis • Divertículo de Zenker • Osteofito cervical • Estenosis cricofaríngea • Bocio • Cuerpo extraño • Neoplasias | • Neoplasias • Membranas y anillos (Schatzki) • Divertículos • Cuerpo extraño • Anomalidades vasculares (arteria subclavia aberrante, elongación aórtica) |
| Origen sistémico | • Neuromuscular: • Accidente cerebro-vascular • Enfermedad de Parkinson • Tumores cerebrales • Esclerosis múltiple • Esclerosis lateral amiotrófica • Neuropatías periféricas (poliomielitis) • Neuropatía diabética • Alteraciones músculo-esqueléticas: • Polimiositis • Distrofias musculares • Miastenia gravis • Miopatías metabólicas • Otros: • Hiposalivación (síndrome de Sjögren) • Enfermedad de Alzheimer • Depresión • Ingesta de sustancias corrosivas | • Alteraciones de la motilidad: • Acalasia • Espasmos de la musculatura • Esclerodermia • Enfermedad de Chagas Otros: • Neuropatía diabética • Alcoholismo • Reflujo gastroesofágico • Esofagitis eosinofílica • Ingesta de sustancias corrosivas |
| Causas iatrogénicas | • Fármacos (neurolépticos, anticolinérgicos) • Secuelas posquirúrgicas • Radiación/quimioterapia |
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
