La enfermedad arterial obstructiva periférica (EAOP) afecta entre un 12% a un 15% de la población mayor de 65 años, sobre todo a los hombres1. Es una entidad clínica íntimamente relacionada con patologías frecuentes, como la hipertensión arterial, diabetes y/o dislipemias entre otras, que no identificada ni tratada de forma temprana puede originar graves consecuencias como la amputación. De ahí la importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento acorde a cada caso.
Los factores de riesgo de primer orden son: tabaco, dislipemias, diabetes, hipertensión, edad mayor de 50 años, sexo masculino, obesidad, postmenopausia y diálisis. La ausencia/disminución de pulsos periféricos o la claudicación intermitente (CI) son indicativos de EAOP. La presencia de arterioesclerosis en los vasos de los miembros inferiores ha sido relacionada positivamente con la edad, la Presión Arterial Sistólica (PAS), la diabetes, el tabaquismo y el aumento del fibrinógeno, la homocisteína y los triglicéridos plasmáticos2. La arteriosclerosis de los miembros inferiores es indicativa de enfermedad en otros territorios y si se diagnostica primero deben buscarse otras patologías como enfermedad coronaria. Los pacientes con EAOP tienen mayor riesgo de estenosis carotídea. Si se diagnostica EAOP hay que descartar la existencia de estenosis carotídea y enfermedad coronaria3. La presencia de EAOP es un buen predictor del riesgo cardiovascular, especialmente isquémico4 (enfermedad coronaria, ACVA), en pacientes portadores de EAOP, sintomáticos o no, comparados con aquellos que no tienen la enfermedad5.
Los hallazgos físicos que pueden orientar en el diagnóstico de EAOP incluyen7:
Ausencia/disminución de los pulsos periféricos.
Descenso de la temperatura cutánea en miembros inferiores.
Falta de vello.
Hipotrofia muscular.
Distrofias ungueales.
Piel seca.
Palidez con la elevación de la extremidad.
Úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada.
La ausencia de pulso en la arteria tibial posterior es un hallazgo más útil en el examen físico que la ausencia de pulso en la arteria pedia, ya que un 10%-15% de la población tiene ausencia congénita de pulso pedio.
La claudicación intermitente8 es a menudo el primer síntoma de enfermedad arterial arterioesclerótica. Se describe como dolor muscular tipo calambre en las nalgas, los muslos o los gemelos, causado por la hipoxia tisular producto del ejercicio físico de las piernas y que cede a los pocos minutos con el reposo. Está presente en la insuficiencia arterial moderada y el nivel anatómico de la enfermedad se presenta por encima del área de los síntomas. A medida que progresa la enfermedad vascular disminuye la tolerancia al ejercicio. La claudicación constante se presenta en la insuficiencia arterial severa y el dolor persiste en reposo. Es un dolor severo tipo quemadura en el antepié que empeora al subir la pierna y mejora al bajarla. La impotencia sexual puede acompañar la claudicación del muslo o de las nalgas.
Para valorar la presencia y severidad de la EAOP y realizar un tratamiento precoz de la misma se puede utilizar el índice tobillo-brazo (ITB). Es una prueba fácil de obtener, altamente reproducible, rápida, no invasiva y económica. Se puede hacer en cualquier Centro de Salud si se dispone del equipo necesario y de un mínimo entrenamiento.
Material necesario
Camilla de exploración.
Gel conductor.
Manguitos de presión.
Esfigmomanómetro de mercurio o electrónico.
Aparato de Doppler (fig. 1).
Fig. 1. Aparato de Doppler.
Sondas de 4 y de 8 Mhz.
Procedimiento
1. Palpación de pulsos.
2. Toma de presiones.
3. Cálculo del índice tobillo/brazo.
DESCRIPCION
El Doppler es un sistema de ultrasonidos que permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma. Consiste en un cristal emisor y otro receptor de ultrasonidos colocados en una sonda.
Palpación de pulsos
En primer lugar se han de localizar las arterias de la extremidad donde se deberán tomar las presiones. En las extremidades superiores se localizará la arteria radial y cubital (fig. 2); en las extremidades inferiores las arterias tibial anterior o pedia en el dorso del pie, tibial posterior en la zona retromaleolar y la peronea que se encuentra en el maleolo externo (fig. 3).
Fig. 2. Medición presión miembro superior.
Fig. 3. Medición presión miembro inferior.
Toma de presiones9
Se utilizará la sonda de 4-8 Mhz. según la profundidad del vaso que se va a estudiar.
Colocar el gel conductor entre la piel y la sonda.
Se colocarán los manguitos de presión por encima del tobillo. Se localizará el flujo arterial con la sonda Doppler, sin presionar la arteria. Los vasos que se utilizarán habitualmente serán la arteria tibial anterior y posterior.
Se tomará la presión sistólica con la sonda Doppler en ambos brazos en la arteria radial, cubital o humeral.
Cálculo del índice tobillo/brazo
Consiste en el cociente obtenido dividiendo la presión sistólica obtenida, tibial posterior o pedia entre la presión sistólica radial obtenida. Este índice se calcula para ambos tobillos/brazos.
En la tabla 1 se detalla la interpretación de los valores del ITB. Este índice es un buen predictor de riesgo y muerte isquémica cardiovascular10.
Contraindicaciones (tabla 2)
El ITB es una prueba fácil de realizar. Tiene buena sensibilidad y especificidad para la detección de EAOP. Aquellos pacientes con ITB bajo tienen arterioesclerosis significativa11.
Debido a la alta prevalencia de enfermedad arterial periférica, la facilidad de cribado y la fuerte correlación entre EAOP y el aumento del riesgo de muerte, muchos expertos recomiendan medir el ITB a todos los ancianos, pues se pueden beneficiar de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
