Varón de 25 años que acude a consulta por presentar fiebre de 39°C durante 5 dÃas de evolución. Se acompaña de congestión nasal, tos con expectoración amarillenta, disnea, odinofagia y un dolor centro-torácico, pre-esternal, tipo pinchazos que ese dÃa ha empeorado y que aumenta con la tos y en decúbito lateral. Se irradia a la región interescapular.
Exploración fÃsica: TA: 129/69; FC 84lpm; SatO2 99% en reposo; T.a 38,2°C. Por órganos y aparatos, la exploración fue normal salvo una faringe discretamente eritematosa.
Pruebas complementariasEKG: normal. Sin movimientos del ST, ni alteraciones en la repolarización.
Ante la posibilidad de una pericarditis aguda, y para descartarla, se decide la realización de una ecografÃa, como primera medida antes de derivar a un centro hospitalario. En ella se objetiva un halo hipoecogénico que rodea la pared más anterior e inferior del corazón que llega a medir hasta 9mm en su máximo espesor, sugiriendo la presencia de derrame pericárdico.
En ese momento, y ante la sospecha de pericarditis aguda y dada la presencia de un derrame pericárdico, volvemos a auscultar al paciente en posición decúbito e inclinado hacia delante, sin escuchar roce pericárdico. Se decide remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia, donde se le somete además de a otro EKG, a una analÃtica general que no muestras grandes alteraciones salvo una discreta elevación de GPT 61U/l y donde se descarta elevación de enzimas cardiacas. Rx de tórax: Ãndice cardiotorácico aumentado.
El paciente es valorado por un cardiólogo que aprecia un leve roce en sedestación. Realizan un ecocardiograma transtorácico, donde no objetivan colapso de cavidades derechas pero sà un derrame pericárdico de localización global con máximo grosor de 9mm sobre la cara inferior.
El juicio clÃnico emitido en la urgencia es el de cuadro compatible con pericarditis aguda de tipo viral con derrame pericárdico leve a moderado sin datos clÃnicos ni ecocardiográficos de compromiso hemodinámico.
El paciente es remitido al domicilio en tratamiento pautado con ibuprofeno y con control posterior por su médico de atención primaria.
La evolución del paciente con el tratamiento antiinflamatorio fue adecuada desapareciendo el dolor en la primera semana y no se objetivó derrame pericárdico en una ecografÃa realizada en atención primaria un mes después.
Ante un paciente como el anteriormente descrito nos deberÃamos plantear el siguiente diagnóstico diferencial:
- 1.
Dolor torácico musculoesquelético, poco probable, por la presencia de fiebre y expectoración.
- 2.
CardiopatÃa isquémica, poco probable, dada la edad del paciente y sin la presencia de FRCV. Si bien, se indicó la realización de un EKG.
- 3.
Bronquitis-asma. No tiene antecedentes y no hay signos clÃnicos evidentes.
- 4.
Tromboembolismo pulmonar. Es posible pero la probabilidad del mismo serÃa muy baja por la edad y los sÃntomas catarrales.
- 5.
Neumotórax. La Rx de tórax de urgencia los descartó. SerÃa raro que se acompañase de un cuadro febril.
- 6.
NeumonÃa. Quedó descartada con la Rx de tórax en urgencias.
- 7.
Pericarditis. El cuadro clÃnico es compatible.
La pericarditis aguda, es un proceso que se caracteriza por una inflamación en el pericardio y que se acompaña de dolor torácico que puede ser intenso, parecido al del infarto agudo de miocardio, pero de carácter agudo-punzante, como el pleurÃtico y que se modifica con la postura (aliviándose al inclinarse hacia delante)1.
Tradicionalmente se considera un cuadro de diagnóstico clÃnico, que puede hacerse cuando confluyen 2 de los 3 criterios clásicos: presencia de dolor torácico tÃpico de pericarditis, auscultación caracterÃstica (roce pericárdico) y cambios en el ECG (primera fase: elevación del segmento ST de concavidad superior, segunda fase: normalización del ST y se inicia aplanamiento de la onda T, tercera fase: inversión de las ondas T con normalización posterior en semanas o meses)2,3.
Actualmente se considera que las principales caracterÃsticas clÃnicas de una pericarditis son4,5:
- 1.
Dolor torácico, tÃpicamente punzante y pleurÃtico que mejora al sentarse o al inclinarse hacia delante.
- 2.
La presencia de roce pericárdico (el roce puede aparecer y desaparecer a lo largo del curso clÃnico de la enfermedad, es más fácil de escuchar con el paciente en sedestación e inclinado hacia delante, o colocándose boca abajo sobre codos y rodillas, postura esta última poco recomendada por la incomodidad para el paciente)5.
- 3.
Cambios en el electrocardiograma: elevación del ST o depresión del PR, extensa y de nueva aparición.
- 4.
Derrame pericárdico.
El ecocardiograma del paciente con un cuadro franco o sospechoso de pericarditis puede objetivar un derrame pericárdico. Si bien la presencia de este establece el diagnóstico de pericarditis, su ausencia no la descarta. Solamente un 60% de estos pacientes presentan derrame pericárdico cuando se someten a un ecocardiograma y en la mayorÃa de los casos de una cuantÃa pequeña y moderada (79 y 10%, respectivamente) sin ninguna consecuencia hemodinámica. Únicamente un 5% presentan un taponamiento cardiaco5,6.
Estos mismos autores establecen como criterio diagnóstico de la pericarditis la presencia, en el contexto clÃnico de la misma, de un derrame pericárdico5,6, dejando claro que la ausencia del mismo no descarta el cuadro clÃnico. Por tanto, se establecerÃa el diagnóstico de pericarditis en un paciente que presente al menos 2 de las 4 caracterÃsticas clÃnicas previamente descritas5.
Hoy en dÃa, en nuestra práctica clÃnica habitual, la mayorÃa de estos pacientes son manejados en un ámbito extrahospitalario, siendo tratados con antiinflamatorios no esteroideos. Existen criterios clÃnicos perfectamente establecidos que definen al paciente de alto riesgo y cuya presencia implicarÃa un ingreso5:
- 1.
Fiebre >38°C y leucocitosis.
- 2.
Taponamiento cardiaco.
- 3.
Derrame de grandes dimensiones (espacio libre de ecos mayor de 20mm).
- 4.
Inmunodeprimidos.
- 5.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
- 6.
Antecedente traumático agudo.
- 7.
Fracaso terapéutico tras 7 dÃas con AINE.
- 8.
Troponina elevada, sugiriendo la presencia de miopericarditis.
La presencia de derrame pericárdico se objetiva, porque el aumento de lÃquido pericárdico determina la separación del pericardio parietal y el visceral, acumulándose lÃquido en un espacio fisiológicamente virtual. El signo ecográfico distintivo de un derrame pericárdico es la visualización de un material hipoecoico con caracterÃsticas de lÃquido en el espacio pericárdico. Cuando la cuantÃa del lÃquido alcanza 100ml, la distribución es circunferencial y la cavidad pericárdica se llena por completo7. Es en este momento cuando se hace visible en todas las proyecciones.
La propuesta al utilizar la ecografÃa en atención primaria, es liberar de incertidumbre nuestras decisiones ante la sospecha de una pericarditis. Si disponemos de un ecógrafo con sonda convex de baja frecuencia (sonda habitual para la práctica de ecografÃa abdominal y que está presente en todos los ecógrafos que se utilizan en las consultas de atención primaria) podemos hacer un corte subxifoideo permitiendo en la mayorÃa de los casos la visualización apical y del borde más anteroinferior del corazón (figs. 1 y 2).
Ahora bien, la realización de la ecografÃa en la consulta de atención primaria, como en este caso clÃnico, no exime de una derivación a urgencias del hospital, ya que en todos los casos deben determinarse las enzimas miocárdicas para descartar la miopericarditis5.
La ecografÃa permite al médico de familia mÃnimamente adiestrado establecer la presencia de un derrame pericárdico en un contexto clÃnico muchas veces incierto, ya que en múltiples ocasiones nos vamos a enfrentar a pacientes con dolor torácico, sin roce pericárdico y sin alteraciones electrocardiográficas al inicio del cuadro y que con la presencia de un derrame cumplirÃan criterios clÃnicos de pericarditis aguda.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
