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En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre se encuentra 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y maduración de los precursores de la serie roja, aunque en los últimos años se han reconocido otros factores que contribuyen a ella, como una respuesta eritropoyética disminuida de la médula ósea debido a las toxinas urémicas y al estado inflamatorio, la disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y el aumento de los niveles de hepcidina, una vida media de los hematíes acortada o déficits vitamínicos (vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o ácido fólico), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia en la ERC puede aparecer desde estadios precoces (estadios 2 y 3 de las guías KDIGO), con descensos de la Hb cuando la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) se sitúa alrededor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (hombres) y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (mujeres). Sin embargo, lo más habitual es que aparezca en estadio 4 (incluso antes en pacientes diabéticos) y que se agrave a medida que progresa la ERC. En estadios más avanzados y en pacientes en diálisis, alrededor del 90% de los pacientes presenta anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de anemia en pacientes con disminución leve-moderada del FGe puede interpretarse como de causa renal, pero es importante distinguirla de la anemia ferropénica, que es la causa más frecuente de anemia —especialmente en pacientes que reciben tratamientos antiagregantes o anticoagulantes— o de otras anemias carenciales (vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o ácido fólico). En ocasiones, pueden coexistir ambos tipos de anemia, renal y ferropénica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de este documento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer que en pacientes con FGe disminuido (<60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) puede existir anemia, especialmente en las fases más avanzadas (estadio ≥ 4) y, por lo tanto, debe solicitarse un hemograma periódicamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer qué estudios deben solicitarse ante una anemia en un paciente con ERC, para descartar otras causas concomitantes (especialmente la ferropenia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer qué y cómo corregir otras carencias (especialmente la ferropenia) antes de clasificar la anemia como de causa renal y remitir a Nefrología.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer cuándo remitir el paciente anémico con ERC al nefrólogo para iniciar tratamiento con ferroterapia intravenosa o con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE-EPO) y cuándo remitirlo a otras especialidades (Hematología, Medicina Interna u otras).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer cuáles son los objetivos de Hb, parámetros férricos y otros en pacientes anémicos con ERC tratados o no con AEE-EPO.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definición de anemia en la enfermedad renal crónica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos valores umbral (Hb < 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en varones; Hb < 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en mujeres) sirven para definir el diagnóstico de anemia, pero no para indicar su tratamiento. En caso de Hb baja no explicada se aconseja confirmar ese valor antes de iniciar el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal crónica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Características</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica y sin ferropenia (ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina [IST]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 20%). Si no es así, deben sospecharse otras causas de anemia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión, es decir, cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">¿Cuándo iniciar el estudio de la anemia en la enfermedad renal crónica?</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, debería estudiarse en cuanto se confirma el diagnóstico de anemia (Hb < 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en varones o < 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, o al menos, y según el documento de consenso sobre ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la cifra de Hb sea < 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la cifra de Hb sea < 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">¿Con qué frecuencia determinar los niveles de hemoglobina en un paciente con enfermedad renal crónica?</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías KDIGO deberían medirse los niveles de hemoglobina en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes <span class="elsevierStyleItalic">sin</span> anemia conocida los niveles de Hb deben medirse cuando esté clínicamente indicado (desarrollo de síntomas de anemia: astenia, disnea, taquicardia, etc.) y:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos una vez al año en pacientes con ERC de estadio 3 (FGe 60-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 veces al año en pacientes con estadio 4-5 que no estén en diálisis (FGe < 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos cada 3 meses en pacientes con estadio 5 diálisis (ERC-5D) en hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes <span class="elsevierStyleItalic">con</span> anemia y no tratados con AEE-EPO deben medirse los niveles de Hb cuando esté clínicamente indicado y:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos cada 3 meses en pacientes con ERC estadios 3-5 que no estén en diálisis (ERC-ND) o estadio 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en DP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mensualmente en pacientes con ERC 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en HD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes <span class="elsevierStyleItalic">con</span> anemia y tratados con AEE-EPO deben medirse los niveles de Hb cuando este clínicamente indicado y:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mensualmente en la fase de corrección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase de mantenimiento: en pacientes con ERC-ND al menos cada 3 meses y en pacientes con ERC-5D en HD mensualmente y cada 2 meses en pacientes con ERC-5D en DP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (VCM, HCM), recuento leucocitario (y diferencial) y recuento plaquetario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reticulocitos absolutos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parámetros del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y ácido fólico.</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC-5D en HD se aconseja que las muestras se obtengan inmediatamente antes de la sesión de diálisis y en el día intermedio de la semana.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la anemia asociada a la ERC se basa en la terapia con hierro y AEE-EPO.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones de la ferroterapia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de hierro es frecuente en pacientes con ERC y puede causar anemia e hiporrespuesta a los AEE-EPO, por lo que debe corregirse a fin de asegurar una optimización de la eritropoyesis. La administración de hierro puede aumentar los niveles de Hb (incluso en ausencia de evidencia de ferropenia) e, incluso en algunos pacientes, permite conseguir los niveles de Hb objetivo. Si el paciente recibe AEE-EPO, también deben asegurarse estos parámetros antes y durante el tratamiento, a fin de conseguir una adecuada respuesta y reducir las dosis de AEE-EPO. Sin embargo, aunque el balance riesgo-beneficio es favorable, no debe olvidarse que la ferroterapia presenta riesgos potenciales (especialmente por vía intravenosa) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Definición del déficit de hierro en la enfermedad renal crónica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Déficit absoluto: depleción de reservas férricas. Concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e IST < 20%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Déficit funcional: IST < 20% y una concentración de ferritina normal/alta. En este caso, las necesidades de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea exceden la capacidad de liberación desde el sistema retículo-endotelial.</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ferroterapia: indicación del tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe un déficit absoluto de hierro (ferritina < 100 ng/ml e IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se desea un aumento de la concentración de Hb sin iniciar AEE-EPO y el IST es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><25% y ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 ng/ml en ERC-ND (o ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en ERC-5D).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE-EPO si se desea un aumento de los niveles de Hb o reducir la dosis de AEE-EPO si el IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 30% y ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml.</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos: ferritina 200-500 ng/ml; IST ∼30%.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con hierro, no deben superarse de forma intencionada el límite de IST de 30% y una ferritina de 500 ng/ml, ni en pacientes con ERC-ND, como con ERC-5D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de los parámetros férricos tras una tanda de hierro intravenoso debe ser de al menos 15 días después de la última dosis de hierro intravenoso para ser fiables.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Administración de hierro oral</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC no en diálisis o diálisis peritoneal se preferirá iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas en un paciente adulto serán de alrededor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de hierro elemental repartido en 2-3 dosis (preferentemente sales ferrosas por su mejor absorción), y preferentemente en ayunas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas asociados al tratamiento con hierro oral en la ERC son la intolerancia gastrointestinal, los problemas de absorción intestinal o la falta de cumplimiento, lo que puede obligar a remitir al paciente al hospital para administrar el hierro de forma intravenosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Administración de hierro intravenoso</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">ERC no en diálisis</span> la administración de hierro intravenoso está indicada si:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se alcanzan los objetivos de parámetros férricos con la ferroterapia oral durante 3 meses o cuando exista intolerancia o malabsorción de hierro oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con anemia grave y ferropenia en los que se requiere una respuesta rápida de la Hb.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que muestren déficit funcional de hierro (IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 20% con ferritina normal-elevada), especialmente si requieren AEE- EPO.</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC-5D en hemodiálisis siempre, ya que se considera improbable que alcancen el objetivo con hierro oral, dado sus elevados requerimientos, por lo que precisarán tratamiento con hierro intravenoso.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC-5D en diálisis peritoneal que presenten déficit férrico absoluto o funcional, especialmente si reciben AEE-EPO.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la ferroterapia intravenosa requiere su administración en un centro hospitalario, su indicación es motivo de remisión a Nefrología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicación del tratamiento con AEE-EPO en la enfermedad renal crónica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras descartar o corregir otras causas de anemia, el paciente presenta unos parámetros férricos adecuados y la Hb es ≤10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, se remitirá al paciente a Nefrología para valorar el tratamiento con AEE-EPO (considerar Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl si el paciente es joven, activo o con síntomas de anemia). Los AEE-EPO están incluidos dentro del grupo de fármacos de dispensación hospitalaria para pacientes externos.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nefrólogo deberá valorar los beneficios y riesgos del tratamiento con AEE en un paciente anémico con ERC. Como norma general, en el paciente adulto con ERC deben buscarse objetivos de Hb entre 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl con el tratamiento con AEE, valorando síntomas y comorbilidades. No está indicada la corrección total de la anemia (Hb ≥ 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) durante el tratamiento con AEE-EPO, por no asociarse a una mejoría del pronóstico y sí a un aumento de efectos adversos (HTA, ictus, trombosis del acceso vascular, progresión del cáncer, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de Hb se individualizará para cada paciente en función de su edad, grado de actividad y comorbilidades asociadas, pero no deben alcanzarse valores de Hb ≥ 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de forma intencionada.</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Remisión a Nefrología por la indicación de anemia</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para la remisión de un paciente con ERC y anemia serán (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación de ferroterapia intravenosa (fallo/intolerancia de la ferroterapia oral).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación de tratamiento con AEE-EPO.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente tratado con AEE-EPO y Hb ≥ 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl o Hb ≤ 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl confirmados (para ajuste de dosis).</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1000285" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec963273" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1000286" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec963274" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ 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conocer y corregir otras anemias carenciales y los criterios de remisión del paciente anémico con enfermedad renal crónica a Nefrología u otras especialidades.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this protocol is to know which test are needed to study an anaemia in a patient with chronic kidney disease, the differential diagnosis of renal anaemia, to know and correct other deficiency anaemias, and the criteria for referral to Nephrology or other specialties of the anaemic patient with chronic kidney disease.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este Documento se publica simultáneamente en las revistas: Nefrologia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.09.004, Aten Primaria. 2017. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007, con el consentimiento de los autores y editores.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1790 "Ancho" => 2464 "Tamanyo" => 347167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de estudio y remisión a Nefrología por anemia de origen renal.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Beneficios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos (especialmente del hierro intravenoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar o disminuir: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Daño en pacientes individuales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Transfusiones sanguíneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Reacciones de hipersensibilidad y otras reacciones agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Tratamiento con AEE-EPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Sobrecarga de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Síntomas relacionados con la anemia o ferropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Aumento del estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Aumento del riesgo de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Riesgos desconocidos del hierro intravenoso a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1697784.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Balance riesgo-beneficio de la ferroterapia</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Compuestos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hierro elemento (mg por dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Compuestos ferrosos (Fe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>). Vía oral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ferroglicina sulfato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ferro Sanol<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Ferbisol<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 100 mg (cápsula), Glutaferro Gotas<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 30 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hierro gluconato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Losferron<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 80 mg (comprimido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hierro lactato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cromatonbic Ferro<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 37,5 mg (vial bebible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hierro sulfato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FeroGradumet<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 105 mg (comprimido); Tardyferon<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 80 mg (comprimido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Compuestos férricos (Fe <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>). Vía oral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ferrimanitol ovoalbúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ferroprotina<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Kilor<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Profer<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Syron<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600: 80 mg (sobre)<br>Ferroprotina<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Kilor<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Profer<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Syron<span class="elsevierStyleSup">®</span> 300: 40 mg (sobre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ferrocolinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Podertonic adultos<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 112 mg (sobre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hierro succinilcaseína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ferplex<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Ferrocur<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Lactoferrina<span class="elsevierStyleSup">®</span>: 40 mg (vial bebible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1697783.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compuestos de hierro oral disponibles</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Beneficios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Reduce el riesgo de transfusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo en el paciente individual, por ejemplo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Mejora los síntomas de anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Mejora la calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Trombosis del acceso vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Progresión del cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1697782.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Beneficios y riesgos de tratamiento con AEE-EPO</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Puntos clave</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es una complicación frecuente en pacientes con ERC (FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), especialmente en estadios de ERC ≥ 4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de anemia de la ERC es un diagnóstico de exclusión, por lo que se requiere descartar otras causas de anemia, especialmente la ferropenia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una vez corregidas todas la causas de anemia el paciente persiste anémico (Hb ≤ 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), se le remitirá a Nefrología para valorar el tratamiento con AEE-EPO. También se le remitirá a Nefrología si existe indicación de ferroterapia intravenosa o si el paciente está tratado con AEE-EPO y presenta Hb ≥ 13 o ≤ 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl para ajuste de dosis.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanisms of anemia in CKD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. Babitt" 1 => "H.Y. Lin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2011111078" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." 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Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología
Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology