Descripción del caso: Paciente de 43 años, varón. Exfumador desde hace 4 años (37,5 paquetes/año). Antecedentes personales: hernias discales. Trabaja cargando pesos habitualmente. Acude por dolor costal tras traumatismo indirecto en gimnasio “notó un chasquido”. El dolor es persistente pese tratamiento con paracetamol y dexketoprofeno. Se pautan benzodiacepinas como relajante muscular y baja laboral pero no se realiza prueba de imagen. Tras un mes de dolor continúo consulta en su mutua quien tras realizar ECG y radiografía de tórax le deriva a urgencias. En urgencias el paciente refiere dolor torácico persistente subcostal izquierdo de tipo punzante que cambia con el ciclo respiratorio y con las posturas y fiebre de 3 días de evolución máx.39,6ºC.Refiere que su hijo fue diagnosticado de escarlatina hace una semana.

Exploración y pruebas complementarias: TA 130/70 mm, Tª 36,2 ^oC, SAT O2 91%. Regular estado general. Cabeza y cuello: no adenopatías, Dolor a la palpación en región costal izquierda. Que reproduce en parte el dolor del paciente. AP hipoventilación generalizada, no ruidos anómalos. AC: rítmica sin soplos. Abdomen blando, no doloroso. ECG: Sin alteraciones. Analítica: Hemograma normal. Bioquímica normal. PCR 12.1. Rx tórax. se aprecia masa extrapulmonar en base izquierda, adenopatías hiliares y paratraqueales. TAC torácico: Masa pleural de 82 mm con implantes pleurales ipsilaterales de menor tamaño y mínimo derrame pleural asociado. La masa de mayor tamaño invade el espacio extrapelural paraespinal izquierda D8-D9 con invasión del tercio posterior del 10º arco costal izquierdo. Adenopatías hiliomediastinicas, retrocrurales y retroperitoneales superiores e hiliar renal izquierdo. Metástasis pulmonares bilaterales. Fractura patológica del tercio medio del 6º arco costal izquierdo. Biopsia: carcinoma epidermoide pobremente diferenciado + proceso inflamatorio granulomatoso necrotizante asociado que obliga a descartar en primer término una etiología tuberculosa. Se tratamiento con 4 antituberculosos que se suspende tras 3 BAAR negativos, quantiferón negativo hemocultivos para tuberculosis negativos PCR para micobacterias en biopsia torácica negativa. El paciente evoluciona con buen estado general y con buen control del dolor. PET-TAC sin contraste: enfermedad neoplásica diseminada con afectación neoplásica en ambos pulmones con masa en el izquierdo, pleural homolateral, mediastino espacios retroperitoneales, retrocrural y óseas múltiples. Se desestima tratamiento quirúrgico y se propone tratamiento con quimioterapia.

Juicio clínico: Carcinoma epidermoide de pulmón estadio T4N2M1. Granulomas necrotizantes con estudio de tuberculosis negativo. Fractura patológica costal. Dolor costal por metástasis. Síndrome febril por infección respiratoria.

Diagnóstico diferencial: El dolor torácico subagudo de características osteomusculares en atención primaria es muy frecuente. Por orden decreciente las causas son rotura fibrilar o muscular, cardiogénica (angina estable, pseudoangina, taquicardia, extrasístoles), gastrointestinales (epigastralgia, colelitiasis, hígado graso, pancreatitis, cólico nefrítico, embarazo ectópico), pulmonares (infecciosas, neoplásicas, asma, neumotórax) y psiquiátricas/psicosomáticas.

Comentario final: Los dolores osteomusculares son motivo de consulta frecuentes en atención primaria, aunque las causas más frecuentes sea postraumáticas o por roturas fibrilares. No debemos descartar causas menos frecuentes como son las infecciosas latentes o neoplásicas, causa que obliga a realizar una prueba de imagen ante mínima duda. El antecedente de tabaquismo y la edad del paciente hacen recordar la controversia de la Rx tórax como screening de cáncer de pulmón en fumadores.

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