Descripción del caso: Motivo de consulta: tos y dolor en hemitórax derecho. Varón, 58 años, acude por tos seca y dolor en hemitórax derecho de 1 semana, punzante, aumenta al toser y la inspiración profunda. Se orienta como faringitis con dolor muscular secundario a tos. Reacude a los 15 días por persistencia, a lo que se suma dolor en hemitórax izquierdo, disnea y sensación distérmica. Ha tomado ibuprofeno sin mejoría. Antecedentes de interés: exfumador desde hace 4 años, DTA 20 paquetes-año. Natural de Rumania, vive en España desde hace 40 años. Hipertensión arterial, cifras habituales 140/80. Dislipemia mixta. Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabético oral. Anemia normocítica-normocrómica. El paciente consultó meses atrás por debilidad, astenia y cefalea, sin pérdida de peso. Se solicitó analítica con hormonas tiroideas, objetivándose únicamente Hb 11,5 mg/dl. A raíz de ello se realizó prueba de sangre oculta en heces, siendo negativa. Se pactó nueva analítica en 3 meses, no se realizó. Tratamiento habitual: amlodipino; lisinopril; metformina; simvastatina-ezetimiba.

Exploración y pruebas complementarias: Exploración física (en segunda consulta). Constantes: TA 171/91, FC 89, SatO2 98% (aire ambiente), T 36,2. Mal estado general. Orofaringe: hiperémica, difícil de valorar por lengua de gran tamaño. Cardiológico: rítmico, sin soplos. Respiratorio: crepitantes bilaterales en bases. Pruebas complementarias: ECG: sinusal, FC 98, trastornos de la repolarización en cara anteroseptal y lateral. Gasometría arterial: ph 7,47; PO2 81; PCO2 32; HCO3 23,3; ácido láctico 1,1. Radiografía tórax: sin alteraciones significativas. Analítica: dímero D 261, urea 78, creatinina 3,23 (previa 1,29), calcio 11,4, cloro 113.

Juicio clínico: En un primer momento se cataloga como dolor torácico a filiar (infección respiratoria vs TEP). Debido a ello se solicitan las pruebas anteriormente detalladas. Se llega a las siguientes conclusiones: insuficiencia renal no conocida (probablemente secundaria a AINEs). Hipercalcemia e hipercloremia. Se solicita: ecografía abdominal: esteatosis hepática severa; no se logra detectar flujo en vena porta central. Sedimento: proteínas 70 mg/dl; creatinina 47,7; urea 589; Na 122; K 20. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se decidió tratar con heparina ajustada según función renal. Se ingresa en nefrología; durante dicho ingreso el paciente presenta deterioro de la función renal, con persistencia de hipercalcemia severa. Se sospecha neoplasia hematológica, solicitándose serie ósea, se observa cráneo en "sal y pimienta", sugestivo de mieloma múltiple. Se realiza biopsia renal y de MO, que confirman el diagnóstico de MM con afectación secundaria del riñón (nefropatía por cilindros) y afectación ósea (afectación clavicular, costal, columna vertebral y cráneo). El paciente ha precisado diálisis y en estos momentos está en segunda línea de tratamiento quimioterápico.

Diagnóstico diferencial: Dolor torácico a filiar: infección respiratoria (descartar neumonía).Tromboembolismo pulmonar.

Comentario final: La anemia normocítica puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Se deben investigar los síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar general así como la realización de pruebas que ayuden al diagnóstico. Son de vital importancia parámetros como el hemograma, reticulocitos, perfil férrico o anomalías asociadas a leucocitos y plaquetas. Los pacientes con diagnóstico de anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria, deben remitirse al servicio de Hematología para estudio.