Descripción del caso: Mujer de 59 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y síndrome apnea del sueño en tratamiento con CPAP que consulta a urgencias de centro de salud por cefalea occipital de 2 días de evolución, iniciada tras discusión familiar, con retirada voluntaria de la toma de antihipertensivo e hipnóticos que venía tomando; en esta visita se objetivó tensión arterial 180/90 mmHg, por lo que administran antihipertensivo oral, y recomiendan acuda a su médico de familia. Tres días después, acude a consulta de médico de familia por dicho motivo, realizándose ajuste de medicación antihipertensiva, y abordaje de la problemática familiar, mientras la cual, la paciente presenta intensificación de la clínica, seguido de presíncope, rubefacción facial y cifras tensionales 200/100 mmHg; se administra analgesia y antihipertensivos, sin mejoría, salvo disminución de cifras tensionales.

Exploración y pruebas complementarias: A su llegada a consulta aceptable estado general, normocoloreada y eupneica, con tension arterial 140/80 mmHg. Tras presíncope, presenta tensión arterial 200/100 mmHg, exploración abdominal, cardiorrespiratoria y neurológica dentro de la normalidad. Se realiza electrocardiograma (ritmo sinusal a 72 lpm, sin datos de isquemia aguda ni bloqueo auriculoventricular). Dado que tras medicación no presenta mejoría, se decide derivar a urgencias hospitalarias, realizándose TAC craneal, en el que se visualiza hemorragia subaracnoidea de la convexidad temporoparietooccipital izquierda sin evidenciar la causa; se realiza ingreso en neurología, durante el cual se realiza arteriografía arteria carótida intracraneal bilateral y arteria vertebral bilateral sin hallazgos y RM cerebral donde se observa cavernoma cortical temporal posterior izquierdo.

Juicio clínico: Hemorragia subaracnoidea espontánea temporoparietal izquierda secundaria a malformación vascular (cavernoma).

Diagnóstico diferencial: Ictus hemorrágico o isquémico; disecciones arteriales; migraña; hipertensión intracraneal; migraña crónica; cefalea tensional; cefalea por abuso de medicamentos; neuralgia; arteritis de la temporal; secundaria a infecciones intracraneales/traumatismo craneoencefálico/hipotensión intracraneal/ingesta o abstinencia de fármacos/trombosis de senos venosos, venas centrales o disección aórtica.

Comentario final: La hemorragia subaracnoidea es el ictus que cualitativamente presenta una mayor morbimortalidad (45% de los pacientes fallece en el primer mes), y entre los factores de riesgo se encuentran la hipertensión arterial (como ocurre en nuestro caso) y el consumo de tabaco y alcohol. Uno de los problemas fundamentales que se observan es el retraso de su diagnóstico, ya que al ser la clínica inespecífica o habitual, los pacientes no acuden al médico o bien son diagnosticados erróneamente. Por ello, siempre hay que sospecharla ante la clínica de intensa cefalea, de inicio brusco, que se asocia a náuseas, vómitos, síncope y/o déficit neurológico focal.

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