Descripción del caso: Mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, nefrolitiasis, cervicoartrosis y osteroporosis. En tratamiento con enalapril, analgésicos, raloxifeno, omeprazol, tryptizol y lorazepam a demanda. Consultó en atención primaria por mareos esporádicos con giro de objetos, de segundos-minutos de duración, que se desencadenaban con cambios posturales, asociado a náuseas y vómitos, sin hipoacusia o acúfenos.

Exploración y pruebas complementarias: TA 115/60 mmHg, FC 88 lpm, saturación de oxigeno 99%. Dolor a la espinopresión cervical con contracturas musculares, no arritmias cardíacas, otoscopia normal, nistagmus horizonto-rotatorio, resto de pares craneales normales, Romberg negativo, Unterberger negativo, maniobra de Dix-Hallpike positiva, refiriendo más sensación de mareo y nauseas con el giro a la izquierda. Bajo el diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se pautó tratamiento con sulpirida, con pobre respuesta al mismo. Dada la mala evolución, la paciente decidió acudir de forma voluntaria a urgencias hospitalaria, donde se ratificó el diagnóstico de VPPB. Tras varios días de mala evolución se decidió solicitar pruebas complementarias e interconsulta a otorrinolaringología (ORL). Pruebas complementarias: en atención primaria se solicitó: analítica con bioquímica general, hormonas tiroideas, hemograma y perfil férrico dentro de parámetros normales. El ORL amplió estudio con RMN cerebral informada como normal; videonistagmografía donde apareció hipofunción vestibular derecha, alteración de las sacadas y del seguimiento; audiometría con hipoacusia mixta en oído derecho. Pautó tratamiento con betahistina y sugiere valoración por neurología, quien descartó cuadro orgánico que justifique la mala evolución del vértigo, así como, traumatología quien no asoció el vértigo a posible lesión cervical (cervicoartrosis). Evolución: la paciente evolucionó de forma desfavorable, asociándose acúfenos a su sintomatología sin que estos precedan a los vértigos. Se decidió iniciar tratamiento con hidroclorotiazida desde nuestra consulta, con buena respuesta de su sintomatología y de las recurrencias. En revisiones posteriores por ORL se cambió la hidroclorotiazida por acetazolamida por sequedad de mucosas; este cambio le provocó a la paciente varias recaídas del cuadro vertiginoso, obligándose a mantener el tratamiento con hidroclorotiazida.

Juicio clínico: Enfermedad de Meniére definitiva.

Diagnóstico diferencial: Neurinoma del acústico, esclerosis múltiple, migraña, hipotiroidismo y diabetes mellitus.

Comentario final: La enfermedad de Meniére, es de etiología desconocida, su diagnóstico es clínico, consistente en vértigo de más de 20 minutos, hipoacusia y acúfenos que muchas veces preceden al vértigo; además, necesita la exclusión de otras posibles causas. El tratamiento consiste en medidas higiénico-dietéticas y en el momento agudo sedantes vestibulares como la sulpirida. El tratamiento con diuréticos tiazídicos en esta enfermedad siempre fue un tema controvertido, así, Pullens et al. en una revisión sistemática junto con otras publicaciones concluyen que no hay evidencia suficiente acerca del efecto de los diuréticos tiazídicos sobre el control de síntomas y prevención de recurrencias en esta enfermedad. El caso que nos ocupa, presentó una respuesta muy favorable a los diuréticos tiazídicos controlando los síntomas y evitando recurrencias que eran de difícil control con los tratamientos convencionales. Este caso, nos parece muy interesante por la forma de presentación tan atípica y por su mala respuesta a los tratamientos convencionales prescritos. Todo esto, llevó a que la paciente sea valorada por diferentes especialidades, retrasando así un diagnóstico y tratamiento. Creemos muy conveniente resaltar el papel de los diuréticos tiazídicos, no como primer escalón terapéutico, pero sí en aquellos casos de enfermedad de Meniére, en los que las terapias convencionales no son lo suficientemente efectivas.

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