Descripción del caso: Atendemos en nuestra consulta de atención primaria a un varón de 81 años que refiere caída casual con traumatismo en región costal posterior derecha hace 48 horas. Valorado en urgencias con juicio clínico de fractura de 7ª costilla. El paciente refiere dolor en región de traumatismo y desde hace 12 horas cambio de color en la orina. Sin otra clínica añadida.

Exploración y pruebas complementarias: A la exploración llama la atención importante hematoma desde región costal derecha hasta región pélvica derecha, ocupando todo hemiabdomen derecho. Dada la clínica se decide realizar urinanálisis en centro de salud que confirma hematuria, por lo que se realiza ecografía abdominal en atención primaria bajo sospecha de lesión renal, observándose lesión hipoecoica de unos 2 × 2 cm.

Orientación diagnóstica: Se deriva a urgencias donde realizan TC abdominopélvico con resultado: Laceración renal derecha con pequeño hematoma renal asociado sin evidencia de extravasación en el estudio de fase tardía, sin sangrado activo. Laceraciones hepáticas. Fracturas costales múltiples según descripción previa con derrame pleural y enfisema subcutáneo asociado. Finalmente el paciente terminó ingresado en cirugía para mantenerse en observación.

Diagnóstico diferencial: Hematoma renal derecho. Politraumatismo. Quiste renal, laceración renal, tumor renal.

Comentario final: Con este caso queremos resaltar la importancia de la labor del Médico de atención primaria y de la historia clínica. Es importante el seguimiento de los paciente por su médico de atención primaria. También es importante la anamnesis y la exploración en el paciente politraumatizado, haciendo hincapié en todos los nuevos síntomas que refiere el paciente. En este aspecto cobra gran Importancia la ecografía en atención primaria, que siempre nos puede dar la clave para llegar un poco más allá en el diagnóstico. En cuanto a los hematomas renales, es urgente descartar que el hematoma no tenga sangrado activo, para eso la prueba indicada sería el TAC con contraste intravenoso.

Bibliografía

1. Sociedad Española de Medicina General. ABC de la ecografía abdominal, 2ª ed, 2010.

Palabras clave: Hematoma. Ecografía en atención primaria. Politraumatizado.