Descripción del caso: Mujer de 56 años, limpiadora, NAMC, con AP de interés: esguince cervical tras accidente de tráfico, tendinitis del tendón largo del bíceps, alopecia difusa, contractura cervical, dermatitis seborreica, psoriasis cuero cabelludo. No refiere antecedentes familiares de interés. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual. Acude a nuestra consulta de Atención Primaria por notarse un "bulto en el cuello", además de sentir dolor en su brazo izquierdo.

Exploración y pruebas complementarias: A la inspección comprobamos como la paciente tiene una tumoración en zona supraclavicular izquierda. Palpamos una adenopatía de unos 2-3 cm en esta zona, una más posterior que otra. Teniendo en cuenta los antecedentes, no descartamos que pueda ser una fibrosis del músculo esternocleidomastoideo o incluso unas adenopatías reactivas sin claro significado patológico. Sin embargo, realizamos una petición de extracción sanguínea con hematología, bioquímica, proteínas específicas, hormonas, inmunología, inmunodiagnóstico infeccioso y microbiología. Damos cita a la paciente para enfermería, pero no acude a la cita y no volvemos a saber de ella durante semanas.

Orientación diagnóstica: Síndrome linfoproliferativo, infección, adenopatías reactivas sin significado patológico.

Diagnóstico diferencial: Síndrome linfoproliferativo, infección, adenopatías reactivas sin significado patológico.

Comentario final: Concluimos la importancia de una buena recogida de datos de afiliación en la historia clínica. De gran importancia la colaboración con el Área de atención al usuario para recoger bien toda la información.

Bibliografía

1. Buitrago Ramírez F, Guillén Regodón J, Mencía Bartolomé JM, et al. Análisis y evolución de la calidad de las historias clínicas en un centro de salud. Rev San Hig Púb. 1991;65:421-7.

Palabras clave: Datos de afiliación. Historia clínica. Área de atención al usuario.