El infarto renal
Renal infarction
Leído
78174
Vecesse ha leído el artículo
2637
Total PDF
75537
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "13085001" "issn" => "11383593" "doi" => "10.1016/S1138-3593(06)73227-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Semergen. 2006;32:90-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 42929 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 41680 "PDF" => 1237 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13085004" "issn" => "11383593" "doi" => "10.1016/S1138-3593(06)73228-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Semergen. 2006;32:93-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2610 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 2194 "PDF" => 408 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Saber hacer y saber estar" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "93" "paginaFinal" => "94" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Know how to do and how to be" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "MM Garrido Picazo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "MM" "apellidos" => "Garrido Picazo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13085004?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11383593/0000003200000002/v0_201308021413/13085004/v0_201308021413/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13084999" "issn" => "11383593" "doi" => "10.1016/S1138-3593(06)73226-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Semergen. 2006;32:87-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5731 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 5278 "PDF" => 445 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Neurocisticercosis e inmigración" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "87" "paginaFinal" => "89" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Neurocysticercosis and immigration" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "40v32n02-13084999fig01.jpg" "Alto" => 696 "Ancho" => 948 "Tamanyo" => 229204 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ciclo biológico de Taenia Solium e imagen del parásito." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E Rodríguez Fernández, A Gómez Moraga" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Rodríguez Fernández" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Gómez Moraga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084999?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11383593/0000003200000002/v0_201308021413/13084999/v0_201308021413/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "El infarto renal" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "92" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "S López Cuenca, D González Tejedor" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "S" "apellidos" => "López Cuenca" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "D" "apellidos" => "González Tejedor" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Residente 2.o año. Centro de Salud Federica Montseny. Área 1. Madrid." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Residente 3.er año. Centro de Salud Dos de Mayo. Área 8. Madrid." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Renal infarction" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCIÓN</p><p class="elsevierStylePara">El infarto renal se debe a una oclusión de la arteria renal principal o alguna de sus ramas<span class="elsevierStyleSup">1</span>, bien porque se produzca embolismo o por trombosis vascular. Es una patología cuya frecuencia real se desconoce, ya que por lo general no se sospecha y se llega a su diagnóstico por exclusión, demorándose hasta 24-48 horas<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tiene una presentación clínica variable, aunque la forma más frecuente de comienzo es un dolor profundo y repentino en el flanco o fosa renal, por lo que en un principio se diagnostica de cólico renal<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Además se acompaña de fiebre, leucocitosis, hematuria, náuseas y vómitos. Puede elevarse la GOT, la fosfatasa alcalina y la LDH, que es la más específica, pudiendo aumentar hasta 5 veces su valor en 24-48 horas. También se incrementan la LDH y la fosfatasa alcalina urinaria.</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente el infarto es más frecuente en el lado izquierdo<span class="elsevierStyleSup">5</span>, aunque si es bilateral (15%-30% de los casos) se produce insuficiencia renal aguda (IRA). Esto se debe a un traumatismo, en pacientes monorrenos, con un único riñón funcionante o si existen microembolias en el riñón contralateral. En el 50% de los casos la IRA se cronifica<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Cuando la oclusión es progresiva (generalmente por arteriosclerosis) puede ser asintomático. Tras el infarto se produce hipertensión arterial (HTA) por liberación de renina, que puede ser transitoria o permanente.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto se debe sospechar en pacientes con dolor lumbar y factores de riesgo para producir un tromboembolismo (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v32n02-13085001tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Puede llegar a tener una mortalidad del 25%, generalmente por causas extrarrenales.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se realiza utilizando ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) o gammagrafía, dependiendo de la disponibilidad, y se establece de forma definitiva mediante arteriografía<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento hay que tener en cuenta la situación del paciente (si está o no contraindicada la cirugía), la magnitud de la oclusión y la cantidad de masa renal infartada. Cuando es bilateral el tratamiento de elección es quirúrgico. En isquemias unilaterales se realiza fibrinolisis local con urocinasa, a lo que se añade tratamiento anticoagulante si sospechamos embolismo o tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico/ticlopidina) si se tratara de trombosis.</p><p class="elsevierStylePara">EXPOSICIÓN DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 71 años. Como antecedentes personales presenta HTA, dislipidemia, episodios aislados de fibrilación auricular (FA) y hernia inguinal izquierda. Seguía tratamiento con simvastatina, hidroclorotiazida y captopril. Acude a consulta por un cuadro de dolor en fosa renal izquierda irradiado a fosa ilíaca ipsilateral, que se acompaña de náuseas y anorexia. Presenta puñopercusión renal izquierda positiva. Se sospecha cólico nefrítico y se le prescribe diclofenaco, metoclopropamida y bromuro de hioscina. Tres días después el dolor no ha cedido y refiere sensación de palpitaciones, por lo que se la deriva a Urgencias. En la exploración física destaca dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda sin signo de rebote con puñopercusión renal ipsilateral positiva. En la auscultación cardíaca la paciente está arrítmica, con una frecuencia cardíaca (FC) de 200 lpm. El resto sin alteraciones. En las pruebas complementarias destacaba un sistemático de sangre con leucocitos 27.200 /µl con desviación izquierda (granulocitos 85%). En cuanto a la bioquímica, se detectó creatinina 1,2 mg/dl; fosfatasa alcalina 153 U/l; LDH 2.064 U/l; GOT 58 U/l; GPT 69 U/l. Se solicitó la determinación de dímero-D, que resultó elevada (783,37 µg/l). En la orina se apreciaba proteinuria y hematuria moderada. El electrocardiograma (ECG) confirmó la sospecha de FA con ritmo ventricular rápido de 210 lpm. Ante la sospecha de embolismo renal y debido a la disponibilidad en Urgencias se realiza una TAC con el resultado de infarto esplénico y renal izquierdo. La paciente es vista por el nefrólogo, que pauta anticoagulación (heparina) y analgesia.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Ante un dolor lumbar intenso, de comienzo rápido o súbito, debemos pensar en primer lugar en un cólico nefrítico o crisis renoureteral debido a litiasis urinaria, ya que es la causa más frecuente<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Pero no debemos olvidar e intentar descartar otras causas de dolor de esas características tal como aparece en la tabla 2. Por tanto, es importante realizar una buena anamnesis y exploración y no asociar, sin más, dolor lumbar con urolitiasis. En la consulta de Primaria podemos realizar para apoyar el diagnóstico un análisis de orina y un sedimento, o en su defecto una tira reactiva. Ante la aparición de hematuria y leucocituria podemos pensar en una patología de origen renal. Su especificidad es baja, por lo que un resultado normal no excluye el diagnóstico. Si el sistemático de orina está alterado se solicitará un urocultivo. Es también importante realizar una bioquímica de sangre (con iones y función renal) y radiografía de abdomen, donde podremos visualizar cálculos si son mayores de 2 mm y radiopacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sería útil solicitar en la analítica LDH, que es el parámetro más específico de infarto renal, en aquellos pacientes donde es posible un evento isquémico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v32n02-13085001tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el caso que nos ocupa se trataba de una mujer con factores de riesgo para sufrir un episodio de tromboembolismo, ya que era hipertensa y había presentado FA paroxística, para los cuales no seguía tratamiento preventivo de nuevos episodios. Por otra parte, ante pacientes de edad avanzada, si además presentan HTA, es importante considerar ante un dolor lumbar agudo que podría tratarse de patología vascular.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la edad de esta paciente no parece probable una patología ginecológica, aunque en mujeres en edad fértil es conveniente preguntar la fecha de la última regla y la posibilidad de embarazo<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe reevaluar al paciente a las 48-72 horas y si el dolor no ha cedido, presenta oliguria o fiebre se debe derivar a Urgencias, como ocurrió en el caso que nos ocupa. La fiebre nos puede llevar a sospechar, en primer lugar, patología infecciosa como abscesos, apendicitis o diverticulitis. Si el paciente presenta oliguria, sobre todo en ancianos, hay que descartar que se deba a obstrucción urinaria. Una vez descartada la existencia de globo vesical y con un sondaje urinario negativo es conveniente diferenciar si se trata de una insuficiencia renal prerrenal o existe un daño del parénquima renal (cuyo origen puede ser vascular). Puede ser de utilidad conocer la cifra de sodio urinario (NaO) y la excreción fraccional de sodio (EFNa). En el caso de patología prerrenal el NaO es < 20 mEq/l y la EFNa < 1%, mientras que si es parenquimatosa el NaO es > 40 mEq/l y la EFNa > 3%.</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa importante de dolor lumbar es la patología osteomuscular, que en este caso no sería el diagnóstico más probable, ya que la paciente presentaba puñopercusión renal positiva con hematuria y leucocituria en la analítica de orina, lo cual no es frecuente encontrar en lumbalgias simples.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, creemos que es importante conocer el infarto renal para tener en cuenta los siguientes aspectos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Es conveniente descartarlo ante todo paciente con factores de riesgo para tromboembolismo de la arteria renal que presente dolor en fosa renal o flanco y elevación de LDH en la analítica.</p><p class="elsevierStylePara">­ Es importante no asociar automáticamente dolor lumbar con urolitiasis, aunque ésta sea la causa más frecuente de dolor en esa localización. Hacer una buena anamnesis y exploración para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial.</p><p class="elsevierStylePara"> ­ Por otra parte, hay que reevaluar siempre al paciente e informarle de los síntomas de alarma como dolor que no cede o aumenta de intensidad a pesar del tratamiento, fiebre o bien oliguria.</p>" "pdfFichero" => "40v32n02a13085001pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec239553" "palabras" => array:1 [ 0 => "infarto, renal, dolor, lumbar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec239554" "palabras" => array:1 [ 0 => "infarction, renal, pain, low-back" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El infarto renal se debe a una oclusión de la arteria renal principal o alguna de sus ramas. Tiene una alta variabilidad clínica, por lo que su frecuencia no se conoce, ya que es generalmente una patología infradiagnosticada. Se debe sospechar en pacientes con dolor lumbar cólico y factores de riesgo para producir un tromboembolismo, principalmente hipertensión arterial (HTA) y fibrilación auricular. Además podemos encontrar leucocitosis, hematuria y aumento de la LDH (hasta 5 veces su valor). Puede existir deterioro de la función renal que suele recuperarse, aunque puede cronificarse o quedar residualmente HTA. En el caso que presentamos, la causa más probable del evento isquémico ha sido la fibrilación auricular. Comenzó como dolor cólico lumbar que se atribuyó a cólico nefrítico, pero ante la falta de mejoría se derivó al paciente a Urgencias, donde se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) con el resultado de infarto esplénico y renal izquierdo. El tratamiento realizado fue anticoagulación y analgesia." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Renal infarction is due to an oclussion of principal renal artery or some of its branches. Because of its non-specific clinical presentation it is an illness often missed-diagnosis and its true frequency is unkown. It has been suspected in patients with low-back pain and risk factors of thromboembolism like HBP and atrial fibrillation. Also it could be detected leucocytosis, hematuria and high LDH (five times its normal value). It could be renal failure that could be chronic or appear arterial hypertension permanently. The main cause of this ischemic event has been, in this case, atrial fibrillation. It began as a low- back pain which was diagnosed of renal colic but the pain didn´t disappear so the patient went to hospital where was made a CT scan that was informed as esplenic and left renal infarction. Treatment was anticoagulation and analgesia." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "40v32n02-13085001tab01.gif" "imagenAlto" => 215 "imagenAncho" => 310 "imagenTamanyo" => 5466 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "40v32n02-13085001tab02.gif" "imagenAlto" => 431 "imagenAncho" => 311 "imagenTamanyo" => 9018 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El infarto renal agudo: una patología infradiagnosticada y tratable." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rodríguez Benítez P" 1 => "Luño J" 2 => "Gómez Campderá FJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nefrología" "fecha" => "1999" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "414" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute renal infarction as a cause of low-back pain." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "De la Iglesia F" 1 => "Asensio P" 2 => "Díaz A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.SMJ.0000051202.88980.40" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "South Med J" "fecha" => "2003" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "497" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12911191" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The clinical spectrum of acute renal infarction. Isr Med Assoc. 2002;4(10):781-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The clinical spectrum of acute renal infarction. Isr Med Assoc. 2002;4(10):781-4." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Korzets Z" 1 => "Plotkin E" 2 => "Bernheim J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A young man with a renal colic." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Barbey F" 1 => "Matthieu C" 2 => "Nseir G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Inter Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "254" "paginaInicial" => "605" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Left renal infarction due to dissecting aneurysm of the renal arterial branch." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kamiya Y" 1 => "Ichiara A" 2 => "Yamashita T" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nippon Jinzo Gakkai Shi" "fecha" => "2003" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "700" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14631765" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Lesiones vasculares renales. En: Harrison, editor. Principios de medicina interna. 14ª ed. McGraw-Hill Interamericana p. 1769-70." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lesiones vasculares renales. En: Harrison, editor. Principios de medicina interna. 14ª ed. McGraw-Hill Interamericana p. 1769-70." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bard KF" 1 => "Brenner BM." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bilateral renal infarction in chronic myelomonocytic leukaemia on blast crisis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Yen TH" 1 => "Chang CT" 2 => "Ng KK" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ren Fail" "fecha" => "2003" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "1029" "paginaFinal" => "35" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14669862" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Dolor cólico lumbar. En: SEMFYC. Guía de actuación en atención primaria. 2ª ed. 2002. p. 422-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dolor cólico lumbar. En: SEMFYC. Guía de actuación en atención primaria. 2ª ed. 2002. p. 422-6." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Álvarez Rodríguez F." ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Litiasis renal en la consulta de atención primaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pinero Panadero R" 1 => "Rodríguez Bastida M" 2 => "Pujol Bengoechea P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Médicos de Familia" "fecha" => "2003" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "42" "paginaFinal" => "53" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Litiasis urinaria. Medicine. 2003;8(113):6055-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Litiasis urinaria. Medicine. 2003;8(113):6055-65." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Durán Merino R" 1 => "Hernández Fernández C." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11383593/0000003200000002/v0_201308021413/13085001/v0_201308021413/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "18165" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Espacio de residente" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11383593/0000003200000002/v0_201308021413/13085001/v0_201308021413/es/40v32n02a13085001pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13085001?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 1061 | 9 | 1070 |
| 2024 Septiembre | 1235 | 33 | 1268 |
| 2024 Agosto | 1061 | 15 | 1076 |
| 2024 Julio | 836 | 19 | 855 |
| 2024 Junio | 909 | 12 | 921 |
| 2024 Mayo | 866 | 13 | 879 |
| 2024 Abril | 912 | 25 | 937 |
| 2024 Marzo | 862 | 23 | 885 |
| 2024 Febrero | 728 | 24 | 752 |
| 2024 Enero | 864 | 22 | 886 |
| 2023 Diciembre | 624 | 11 | 635 |
| 2023 Noviembre | 699 | 21 | 720 |
| 2023 Octubre | 822 | 21 | 843 |
| 2023 Septiembre | 553 | 4 | 557 |
| 2023 Agosto | 527 | 10 | 537 |
| 2023 Julio | 522 | 15 | 537 |
| 2023 Junio | 612 | 14 | 626 |
| 2023 Mayo | 714 | 3 | 717 |
| 2023 Abril | 569 | 36 | 605 |
| 2023 Marzo | 449 | 27 | 476 |
| 2023 Febrero | 339 | 13 | 352 |
| 2023 Enero | 312 | 7 | 319 |
| 2022 Diciembre | 291 | 14 | 305 |
| 2022 Noviembre | 478 | 34 | 512 |
| 2022 Octubre | 417 | 47 | 464 |
| 2022 Septiembre | 388 | 37 | 425 |
| 2022 Agosto | 331 | 19 | 350 |
| 2022 Julio | 363 | 14 | 377 |
| 2022 Junio | 304 | 18 | 322 |
| 2022 Mayo | 364 | 20 | 384 |
| 2022 Abril | 339 | 13 | 352 |
| 2022 Marzo | 488 | 26 | 514 |
| 2022 Febrero | 301 | 18 | 319 |
| 2022 Enero | 382 | 25 | 407 |
| 2021 Diciembre | 309 | 24 | 333 |
| 2021 Noviembre | 410 | 31 | 441 |
| 2021 Octubre | 514 | 32 | 546 |
| 2021 Septiembre | 523 | 16 | 539 |
| 2021 Agosto | 384 | 19 | 403 |
| 2021 Julio | 353 | 16 | 369 |
| 2021 Junio | 339 | 13 | 352 |
| 2021 Mayo | 525 | 20 | 545 |
| 2021 Abril | 1510 | 56 | 1566 |
| 2021 Marzo | 833 | 23 | 856 |
| 2021 Febrero | 573 | 20 | 593 |
| 2021 Enero | 485 | 24 | 509 |
| 2020 Diciembre | 483 | 36 | 519 |
| 2020 Noviembre | 668 | 33 | 701 |
| 2020 Octubre | 710 | 168 | 878 |
| 2020 Septiembre | 587 | 42 | 629 |
| 2020 Agosto | 500 | 12 | 512 |
| 2020 Julio | 609 | 7 | 616 |
| 2020 Junio | 626 | 36 | 662 |
| 2020 Mayo | 697 | 28 | 725 |
| 2020 Abril | 845 | 40 | 885 |
| 2020 Marzo | 557 | 38 | 595 |
| 2020 Febrero | 732 | 14 | 746 |
| 2020 Enero | 667 | 18 | 685 |
| 2019 Diciembre | 673 | 27 | 700 |
| 2019 Noviembre | 728 | 29 | 757 |
| 2019 Octubre | 1034 | 95 | 1129 |
| 2019 Septiembre | 925 | 24 | 949 |
| 2019 Agosto | 516 | 9 | 525 |
| 2019 Julio | 777 | 25 | 802 |
| 2019 Junio | 651 | 43 | 694 |
| 2019 Mayo | 817 | 71 | 888 |
| 2019 Abril | 725 | 41 | 766 |
| 2019 Marzo | 652 | 43 | 695 |
| 2019 Febrero | 544 | 31 | 575 |
| 2019 Enero | 436 | 20 | 456 |
| 2018 Diciembre | 544 | 16 | 560 |
| 2018 Noviembre | 727 | 26 | 753 |
| 2018 Octubre | 716 | 23 | 739 |
| 2018 Septiembre | 321 | 14 | 335 |
| 2018 Agosto | 192 | 7 | 199 |
| 2018 Julio | 194 | 12 | 206 |
| 2018 Junio | 239 | 3 | 242 |
| 2018 Mayo | 259 | 8 | 267 |
| 2018 Abril | 304 | 8 | 312 |
| 2018 Marzo | 220 | 5 | 225 |
| 2018 Febrero | 133 | 6 | 139 |
| 2018 Enero | 152 | 2 | 154 |
| 2017 Diciembre | 170 | 5 | 175 |
| 2017 Noviembre | 389 | 6 | 395 |
| 2017 Octubre | 478 | 2 | 480 |
| 2017 Septiembre | 283 | 13 | 296 |
| 2017 Agosto | 289 | 2 | 291 |
| 2017 Julio | 367 | 5 | 372 |
| 2017 Junio | 531 | 2 | 533 |
| 2017 Mayo | 674 | 16 | 690 |
| 2017 Abril | 934 | 6 | 940 |
| 2017 Marzo | 1013 | 36 | 1049 |
| 2017 Febrero | 834 | 2 | 836 |
| 2017 Enero | 475 | 2 | 477 |
| 2016 Diciembre | 569 | 8 | 577 |
| 2016 Noviembre | 1515 | 3 | 1518 |
| 2016 Octubre | 1022 | 12 | 1034 |
| 2016 Septiembre | 1045 | 29 | 1074 |
| 2016 Agosto | 837 | 24 | 861 |
| 2016 Julio | 395 | 9 | 404 |
| 2016 Junio | 610 | 31 | 641 |
| 2016 Mayo | 705 | 31 | 736 |
| 2016 Abril | 774 | 34 | 808 |
| 2016 Marzo | 615 | 29 | 644 |
| 2016 Febrero | 574 | 27 | 601 |
| 2016 Enero | 523 | 25 | 548 |
| 2015 Diciembre | 479 | 22 | 501 |
| 2015 Noviembre | 671 | 19 | 690 |
| 2015 Octubre | 896 | 30 | 926 |
| 2015 Septiembre | 611 | 28 | 639 |
| 2015 Agosto | 555 | 17 | 572 |
| 2015 Julio | 686 | 7 | 693 |
| 2015 Junio | 711 | 12 | 723 |
| 2015 Mayo | 755 | 10 | 765 |
| 2015 Abril | 534 | 23 | 557 |
| 2015 Marzo | 39 | 11 | 50 |
| 2015 Febrero | 29 | 8 | 37 |
| 2015 Enero | 323 | 3 | 326 |
| 2014 Diciembre | 458 | 7 | 465 |
| 2014 Noviembre | 493 | 5 | 498 |
| 2014 Octubre | 507 | 2 | 509 |
| 2014 Septiembre | 392 | 5 | 397 |
| 2014 Agosto | 352 | 3 | 355 |
| 2014 Julio | 357 | 2 | 359 |
| 2014 Junio | 361 | 5 | 366 |
| 2014 Mayo | 303 | 3 | 306 |
| 2014 Abril | 247 | 5 | 252 |
| 2014 Marzo | 330 | 3 | 333 |
| 2014 Febrero | 244 | 1 | 245 |
| 2014 Enero | 226 | 4 | 230 |
| 2013 Diciembre | 225 | 3 | 228 |
| 2013 Noviembre | 290 | 2 | 292 |
| 2013 Octubre | 208 | 2 | 210 |
| 2013 Septiembre | 59 | 5 | 64 |
| 2013 Agosto | 74 | 13 | 87 |
| 2013 Julio | 31 | 2 | 33 |
| 2006 Febrero | 1030 | 0 | 1030 |
Mostrar todo
