La enfermedad celiaca en La Rioja
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En España se ha descrito una prevalencia de 1/300<span class="elsevierStyleSup">1-3</span> en la población general, pero algunos autores estiman que existen de 10 a 40 casos no diagnosticados por cada caso identificado. Se ha usado el modelo del iceberg como método para explicar que en la actualidad sólo se han diagnosticado aquellas enfermedades celiacas clínicamente manifiestas, aunque existen sumergidos en la profundidad los pacientes con enfermedad celiaca silente no diagnosticada y aquellos con enfermedad celiaca latente, por ello es tan importante la función del médico en su diagnóstico y su seguimiento<span class="elsevierStyleSup">4-13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Clínicamente se manifiesta como un síndrome de malabsorción, o bien puede adoptar formas de presentación atípica o subclínica, mientras que en otros pacientes la enfermedad celiaca se encuentra silente o latente<span class="elsevierStyleSup">4-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sospecha diagnóstica se solicitan las pruebas serológicas, pero para su diagnóstico es fundamental la biopsia. Si queda confirmada la enfermedad se pauta dieta sin gluten para toda la vida, con lo que los pacientes presentan una mejoría espectacular, y con ello una mejoría en su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">4-16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del diagnóstico precoz es obvia, ya que la identificación precoz de esta patología evita a los pacientes complicaciones graves. Es por ello que cada día existen más estudios poblacionales, ya que un método útil para su mejor abordaje y diagnóstico es conocer las características demográficas y clínicas de la población que la padece<span class="elsevierStyleSup">17-26</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MATERIAL Y MÉTODOS</span><p class="elsevierStylePara">Se llevó a cabo un estudio descriptivo de una serie retrospectiva de casos.</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron todos los pacientes diagnosticados de enfermedad celiaca en La Rioja durante el periodo 19662006 que constan en el registro de pacientes en la Asociación de celiacos de La Rioja y en los archivos de registro de alta del sistema informático del Hospital San Millán-San Pedro de La Rioja si en su evolución sufrieron algún episodio que precisó hospitalización. A través del Servicio de Anatomía Patológica se estudiaron aquellos pacientes diagnosticados de atrofia vellositaria si fue confirmada la enfermedad celiaca y a través del Servicio de Análisis Clínico del hospital San Millán-San Pedro se accedió a los pacientes con anticuerpos antigliadina positivos y se estudiaron aquellos en los que quedó confirmada la enfermedad celiaca. Se contrastaron todas las bases de datos para evitar la duplicidad.</p><p class="elsevierStylePara">A cada uno de los pacientes que fueron estudiados se le investigó a través de su historia hospitalaria o se accedió a su historia de Atención Primaria en el programa informático OMI-AP, para valorar las siguientes variables: sexo y edad del paciente; manifestaciones clínicas ya fuesen digestivas o extradigestivas y sus signos de manifestación; si existe algún familiar de primer grado con enfermedad celiaca; si existe alguna enfermedad asociada; los niveles de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular; los hallazgos histológicos de la biopsia intestinal y al año con la dieta sin gluten; si se han realizado otras pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, así como el tránsito intestinal con bario, pruebas de malabsorción (prueba de D-xilosa o prueba de van de Kamer) o densitometría ósea; si existe en la analítica algún déficit de minerales o vitaminas; respuesta al tratamiento con dieta sin gluten y su evolución; si ha precisado suplementos de hierro, folatos, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o calcio; si algún paciente ha precisado tratamiento con corticoides o inmunosupresores; si ha presentado complicaciones en su evolución o si le ha sido administrada la vacuna antineumocócica.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 15.0.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 179 pacientes, de los cuales 70 son varones y 109 mujeres (39% de varones frente al 61% de mujeres) y entre ellos el 12,8% de los pacientes tenía una edad comprendida entre 0 y 6 años, el 31,3% de los pacientes entre 7 y 16 años, el 15,1% entre 17 y 30 años, el 23,5% entre 31 y 54 años, el 9,5% de los pacientes entre 55 y 70 años y el 5,6% entre 71 y 100 años. En 4 pacientes este dato no constaba (2,2%) (tabla 1). La edad media general fue de 27,97 años; hasta los 16 años la edad media fue de 9,06 y en mayores de 16 años fue de 43,54 años. Respecto a su lugar de residencia, el 58,1% de pacientes reside en núcleo urbano (Logroño) frente al 41,9% que habita en núcleos rurales.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Número de pacientes según su edad en el momento del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la edad de diagnóstico: para el 40,8% de pacientes la enfermedad fue diagnosticada entre los 0 y los 6 años, para el 9,5% entre los 7 y los 16 años, para el 10,6% entre los 17 y los 30 años, para el 14,5% entre los 31 y los 54 años, para el 5% de los pacientes entre los 55 y los 70 años y para el 3,4% entre los 71 y los 100 años (tabla 2). La edad media de diagnóstico fue de 19,18. No se encontró la edad en la que se realizó el diagnóstico de 29 pacientes (16,2%).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Número de pacientes según su edad en la fecha del diagnóstico</p><p class="elsevierStylePara">Según los periodos de diagnóstico se ha hallado un aumento en las últimas décadas: de 1966 a 1980: 2 pacientes; de 1981 a 1990: 13 pacientes; de 1991 a 2000: 55 pacientes y de 2000 a 2006: 82 pacientes (sin hallar la fecha de diagnóstico en 27 pacientes) (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Diagnóstico por fechas.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las manifestaciones clínicas, 130 pacientes del total presentaron manifestaciones digestivas y 133 pacientes del total presentaron manifestaciones extradigestivas (72,62 y 74,30%, respectivamente). Entre las manifestaciones digestivas, el síntoma predominante fue la diarrea (72,3%), seguido de la pérdida de peso (52,3%), el dolor abdominal (38,4%), la distensión abdominal (34,6%) y las náuseas y/o vómitos (30%) (fig. 2). De los 130 pacientes con manifestaciones digestivas, 85 pacientes mejoraron con dieta sin gluten, lo que supone un 65,38% de la muestra, mientras que 11 pacientes no refirieron mejoría (8,4%) y en 34 pacientes no consta este dato (26,1%).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Manifestaciones digestivas.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las manifestaciones extradigestivas, las más frecuentes fueron hematológicas, que se apreciaron en 95 pacientes (71,42%), de los cuales el signo más frecuente fue la ferritina disminuida (57,1%), lo que supone un 80% de las manifestaciones hematológicas y en 49 pacientes se acompañaba de anemia ferropénica (36,8%), lo que supone un 64,4% de los pacientes con ferritina baja. Trece pacientes presentaron anemia macrocítica (13,68% de las manifestaciones hematológicas) y 2 pacientes diátesis hemorrágica (2,1%). La hipertransaminasemia fue la segunda manifestación extradigestiva más frecuente (34,58%), seguida de la anorexia (28,57%), las fracturas patológicas (15,78%), el retraso del crecimiento (12,78%) y los cambios de carácter (11,27%). Otras manifestaciones encontradas fueron: crisis epiléptica (2,2%), hiperparatiroidismo secundario (2,2%), infertilidad (2,2%) y aftas bucales (2,2%) (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Número de pacientes y frecuencia de manifestaciones extradigestivas</p><p class="elsevierStylePara">De los 133 pacientes con manifestaciones extradigestivas: 84 pacientes mejoraron con dieta sin gluten, lo que supone el 63,15% de la muestra, mientras que 13 pacientes no presentaron mejoría (9,7%) y en 36 pacientes no consta este dato (27%).</p><p class="elsevierStylePara">En 30 pacientes no se hallaron ni manifestaciones digestivas ni extradigestivas ya que se encontraban asintomáticos en su diagnóstico, lo que supone un 16,75% respecto al total.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes riojanos celiacos se encontraron 26 pacientes con enfermedad asociada (14,52%). Así, se halló tiroiditis autoinmune en 12 pacientes (46,1%), diabetes mellitus tipo 1 en 7 (26,9%), dermatitis herpetiforme en 5 (19,2%) y déficit selectivo de inmunoglobulina A en 5 (19,2%).</p><p class="elsevierStylePara">En 18 pacientes celiacos riojanos se encontró evidencia de familiares de primer grado con enfermedad celiaca, lo que supone un 10% respecto al total de pacientes celiacos estudiados.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron pruebas complementarias en 153 pacientes celiacos (85,4%): bioquímica (83,7%), hemograma (83,7%), pruebas de malabsorción (34%), tránsito con bario (31,8%) y densitometría ósea (3,9%).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las pruebas serológicas, éstas fueron realizadas en 132 pacientes antes de ser diagnosticados de enfermedad celiaca, lo que supone un 73,7%. El marcador serológico más solicitado fue la antigliadina (72,6%), hallándose un resultado patológico en 116 pacientes (89,2%), seguido del antiendomisio (43,5%), positivo en 66 pacientes (84,6%), y por último de la antitransglutaminasa (36,8%), con resultado patológico en 56 pacientes (84,8%). La determinación de anticuerpos después del tratamiento sin gluten se realizó en 110 pacientes (61,45%), siendo la antigliadina el marcador más frecuente solicitado (98,1%): se normalizó en el 75% y permaneció elevado en el 25%. El segundo marcador más frecuente fue la antitransglutaminasa (46,3%) y por último la determinación de antiendomisio se realizó en el 29%.</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia intestinal fue realizada en 148 pacientes celiacos (82,6%), no constaba en 29 (19,5%) y en 2 pacientes se realizó el diagnóstico sin biopsia (1,1%).</p><p class="elsevierStylePara">Al año con dieta sin gluten 42 pacientes presentaron mejoría anatomopatológica (23,4%), en 11 pacientes no se realizó biopsia posterior (6,1%) y en 126 pacientes no se encontró este dato (70,3%).</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se pautó dieta sin gluten como medida terapéutica, aunque algunos pacientes precisaron tratamiento con ferroterapia (39,6%), ácido fólico (10,6%), vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> (10%), calcio (6,1%), corticoides (5%), inmunosupresores (1,6%) y tan sólo en 1 paciente consta la vacuna antineumocócica (0,5%) (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v34n10-13130323fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Tratamiento coadyuvante.</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro pacientes presentaron complicaciones en su evolución (2,2%): yeyunoileitis ulcerativa (1 paciente), adenocarcinoma intestinal (2 pacientes) y esprue colágeno (1 paciente).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">La enfermedad celiaca se define como una enteropatía que afecta al intestino delgado en niños y adultos predispuestos genéticamente por la ingestión de alimentos que contienen gluten. La importancia de su diagnóstico es obvia, ya que la identificación precoz de la patología puede evitar el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves e incluso letales<span class="elsevierStyleSup">4-13</span>. (50,3%) y entre la tercera y la cuarta décadas de la vida (14,5%), siendo diagnosticado el 40,8% de los pacientes entre 0 y 6 años; estos datos concuerdan con la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">5-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia es muy variable. En España se ha descrito una prevalencia entre 1/100 y 1/300 en población general, 1/220 en niños de 10 a 13 años y 1/118 en niños de 3 años1-13. Teniendo en cuenta que en La Rioja residen 290 mil habitantes y que se han estudiado 179 pacientes celiacos, se puede concluir que en la actualidad han sido estudiados uno de cada 5 pacientes celiacos que hipotéticamente existen en La Rioja, con lo que se cumple el modelo del iceberg en nuestra población.</p><p class="elsevierStylePara">En La Rioja actualmente existen más pacientes celiacos en la edad adulta que en la edad pediátrica (53,7 frente al 44,1%, sin hallar edad en el 2,2%)<span class="elsevierStyleSup">4,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la enfermedad celiaca es más frecuente en mujeres, y existen dos franjas de máxima incidencia en el diagnóstico de la enfermedad: en la infancia (50,3%) y entre la tercera y la cuarta décadas de la vida (14,5%), siendo diagnosticado el 40,8% de los pacientes entre 0 y 6 años; estos datos concuerdan con la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">5- 11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las últimas décadas se ha observado un aumento del diagnóstico de esta patología, lo cual se puede relacionar con un mayor conocimiento de la misma por parte de los médicos y una mayor sospecha clínica desde Atención Primaria y/o Atención especializada.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha hallado el mismo porcentaje de manifestaciones clínicas tanto digestivas típicas como extradigestivas (72,62 y 74,30%, respectivamente), de lo cual se deduce la dificultad en la sospecha clínica de esta patología. Las manifestaciones digestivas más típicas fueron la diarrea y la pérdida de peso y las extradigestivas más frecuentes fueron la ferritina baja junto con la anemia ferropénica seguido de la hipertransaminasemia, lo que concuerda con la literatura<span class="elsevierStyleSup">4,6-10,12,13,15,16</span>. Estas dos manifestaciones clínicas, la anemia ferropénica y la hipertransaminasemia, son dos marcadores que pueden ayudar en el diagnóstico de sospecha clínica de esta patología en la consulta del médico<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas tanto digestivas como extradigestivas mejoran con dieta sin gluten<span class="elsevierStyleSup">6-8,10-14</span>. En dos tercios de los pacientes de este estudio este dato fue recogido de sus historias clínicas, aunque la evolución clínica no quedó reflejada en el resto de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Los familiares de primer grado constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de la enfermedad celiaca se sitúa entre el 8 y el 10%<span class="elsevierStyleSup">13</span>, que es un porcentaje concordante al hallado en nuestro estudio. Aunque la enfermedad celiaca cumple los criterios de la Organización Mundial de la Salud para el cribado masivo, hoy por hoy no se recomienda ya que existen algunos puntos por aclarar (la etiopatogenia de la enfermedad celiaca asintomática, si existe mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes en relación con el retraso diagnóstico de la enfermedad celiaca o si la dieta sin gluten previene de la malignización de la enfermedad celiaca asintomática). Por todo ello sólo se recomienda el cribado en las poblaciones consideradas de mayor riesgo o en pacientes con síntomas de sos-pecha<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las pruebas complementarias cabe destacar que a pesar de estar indicada la realización de una densitometría ósea en pacientes celiacos adultos para en su caso ser tratados de osteopenia u osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>, tan sólo se halló evidencia de su realización en 7 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores serológicos fueron realizados en el 73,7% de los pacientes, confirmándose su patología con la biopsia (82,6%). Los métodos de diagnóstico serológico son una útil herramienta no invasiva de cribado aunque posteriormente está indicada la biopsia para su confirmación, de ahí el alto porcentaje de pacientes en los que ha sido utilizado. En 16 pacientes no se realizaron los marcadores serológicos previos a la biopsia y en 31 pacientes no se encontró evidencia en sus historias clínicas de realización de biopsia. En los 2 pacientes en que no se ha realizado no se puede asegurar el diagnóstico de celiaco, ya que la confirmación diagnóstica queda fijada por medio de esta prueba y en los 29 pacientes en que no consta no se puede confirmar su diagnóstico, pero tampoco se descarta, ya que puede haber sido realizada en otro centro hospitalario: en el análisis de estos pacientes 13 pertenecen a La Rioja Baja, 2 a La Rioja alavesa y el resto corresponden a pacientes adultos en la actualidad diagnosticados en su infancia. Tras disponer de marcadores serológicos, el diagnóstico se puede considerar seguro si existe una atrofia de vellosidades, hay positividad de los anticuerpos antiendomisio y se obtiene mejoría clínica tras la dieta sin gluten. Por ello, la segunda biopsia sólo consta en el 23,4% de los casos. No obstante, la mayoría de los autores recomienda una segunda biopsia que demuestre la mejoría histológica. Si existe alguna duda diagnóstica (patrón serológico atípico o diagnóstico inicial antes de los 2 años de edad), la segunda biopsia es obligatoria<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La monitorización de la dieta sin gluten se ha realizado con el anticuerpo antigliadina, aunque estudios recientes están empezando a considerar los anticuerpos anti TG tisular como el marcador idóneo a pesar de que sus descensos sean más lentos<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la enfermedad celiaca debe ser dieta sin gluten para toda la vida, lo cual se ha evidenciado en todos los pacientes estudiados, junto con la corrección de déficit de minerales y vitaminas<span class="elsevierStyleSup">8-10,12,13</span>. Al ser la ferritina baja y la anemia ferropénica la manifestación extradigestiva más frecuente, la ferroterapia es el tratamiento coadyuvante (39,6%) más utilizado en los pacientes celiacos de nuestro estudio.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico del enfermo celiaco tratado correctamente con dieta sin gluten es excelente, ya que con el tratamiento adecuado pasan a ser personas sanas<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Hay pocas evidencias de que la expectativa de vida de estos pacientes esté disminuida. Existe la posibilidad de que desarrollen complicaciones o enfermedades malignas, pero ello ocurre en un porcentaje bajo de casos<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Así, nosotros encontramos evidencia de complicaciones en el 2,2% de los casos, los cuales se asociaron con un inadecuado tratamiento de la dieta sin gluten y un diagnóstico de su condición de enfermo celiaco en el diagnóstico de sus complicaciones.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AGRADECIMIENTOS</span><p class="elsevierStylePara">Nuestro especial agradecimiento a la Asociación de enfermos celiacos de La Rioja, a la Unidad docente de medicina de familia y comunitaria de Logroño, a Miguel Ángel Martín Martín y a Javier Valgañón Barrio por su inestimable ayuda en la elaboración de este trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: L. Ferreira Laso. Avda. Lope de Vega, 43,3 F. 26006 Logroño. La Rioja. España. Correo electrónico: mlferreiralaso@gmail.com</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 27-11-2007; aceptado para su publicación el 22-04-2008.</p>" "pdfFichero" => "40v34n10a13130323pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec238241" "palabras" => array:1 [ 0 => "enfermedad celiaca, diarrea, biopsia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "FUNDAMENTO Y OBJETIVO. Estudiar las características demográficas y clínicas de los pacientes diagnosticados de enfermedad celiaca en La Rioja. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo de carácter retrospectivo de pacientes diagnosticados de enfermedad celiaca desde enero hasta diciembre de 2006. Se registraron sus características demográficas, las manifestaciones clínicas, las pruebas complementarias que certificaron el diagnóstico, su respuesta al tratamiento y sus complicaciones. RESULTADOS. En este estudio se han incluido 179 pacientes celiacos riojanos, teniendo en cuenta el modelo iceberg en nuestra población. Este dato supone la quinta parte de los pacientes celiacos que hipotéticamente existen en nuestra comunidad. Existen dos picos de máxima incidencia en el diagnóstico: en la infancia (50,3%) y entre la tercera y la cuarta décadas de la vida (14,5%), siendo diagnosticados el 40,8% de los pacientes antes de los 6 años de edad. Las manifestaciones digestivas más típicas fueron la diarrea y la pérdida de peso (72,3 y 52,3%, respectivamente) y las manifestaciones extradigestivas más frecuentes fueron la ferritina baja (57,1%) junto con la anemia ferropénica (36,8%) seguidas de la hipertransaminasemia (34,6%). En la población celiaca riojana se encontró evidencia de enfermedad celiaca en un 10% de familiares de primer grado. La antigliadina fue el marcador serológico más solicitado tanto para diagnóstico (72,6%) como para seguimiento (98,1%). La biopsia, que es la prueba diagnóstica principal, se realizó en el 82,6% de los pacientes. En todos los pacientes se pautó tratamiento con dieta sin gluten, mientras que el tratamiento con hierro (39,6%) fue el tratamiento coadyuvante más utilizado. CONCLUSIONES. La enfermedad celiaca es una patología infradiagnosticada en la población riojana, pero se ha observado un incremento en su diagnóstico en los últimos años." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "40v34n10-13130323tab01.gif" "imagenAlto" => 186 "imagenAncho" => 445 "imagenTamanyo" => 5371 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de pacientes según su edad en el momento del estudio" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "40v34n10-13130323tab02.gif" "imagenAlto" => 178 "imagenAncho" => 445 "imagenTamanyo" => 5347 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de pacientes según su edad en la fecha del diagnóstico" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "40v34n10-13130323fig03.jpg" "Alto" => 379 "Ancho" => 545 "Tamanyo" => 33460 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico por fechas." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "40v34n10-13130323fig04.jpg" "Alto" => 391 "Ancho" => 550 "Tamanyo" => 39070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones digestivas." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "40v34n10-13130323tab05.gif" "imagenAlto" => 291 "imagenAncho" => 447 "imagenTamanyo" => 12365 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de pacientes y frecuencia de manifestaciones extradigestivas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "40v34n10-13130323fig06.jpg" "Alto" => 408 "Ancho" => 549 "Tamanyo" => 38346 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento coadyuvante." ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalence of coeliac disease in the general population of northern Spain. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 18 | 3 | 21 |
| 2024 Septiembre | 22 | 2 | 24 |
| 2024 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2024 Julio | 18 | 9 | 27 |
| 2024 Junio | 32 | 4 | 36 |
| 2024 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2024 Abril | 29 | 2 | 31 |
| 2024 Marzo | 30 | 6 | 36 |
| 2024 Febrero | 31 | 6 | 37 |
| 2024 Enero | 29 | 3 | 32 |
| 2023 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2023 Noviembre | 32 | 5 | 37 |
| 2023 Octubre | 56 | 2 | 58 |
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| 2023 Marzo | 38 | 14 | 52 |
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| 2022 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
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| 2022 Agosto | 36 | 6 | 42 |
| 2022 Julio | 14 | 13 | 27 |
| 2022 Junio | 23 | 11 | 34 |
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| 2022 Marzo | 36 | 10 | 46 |
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| 2021 Diciembre | 47 | 14 | 61 |
| 2021 Noviembre | 28 | 9 | 37 |
| 2021 Octubre | 76 | 9 | 85 |
| 2021 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2021 Agosto | 27 | 9 | 36 |
| 2021 Julio | 35 | 6 | 41 |
| 2021 Junio | 20 | 8 | 28 |
| 2021 Mayo | 19 | 13 | 32 |
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| 2021 Marzo | 36 | 12 | 48 |
| 2021 Febrero | 16 | 11 | 27 |
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| 2008 Diciembre | 1035 | 0 | 1035 |
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