Situaciones clínicas
Lumbalgia aguda con imagen «en suelta de globos» en la radiografía simple de tórax
Low back pain with a “detachable balloons” image in a simple chest X-ray
E.M. Satué Gracia
, M.C. de Diego Cabanes, B. Rull Pellejà, O. García Gimeno
Autor para correspondencia
Centro de Atención Primaria La Granja-Torreforta, Unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria Tarragona-Institut Català de la Salut, Tarragona, España
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Los que más comúnmente pueden presentarse de esta manera son los de testículos, ovarios, riñones, mama, canal anal, melanomas y sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otra gran variedad de tumores puede producir metástasis pulmonares en el curso de su evolución, cuando ya se conoce el tumor primitivo. Los nódulos de origen metastásico suelen ser mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y visibles en radiología simple de tórax. Suelen tener bordes bien definidos salvo en las metástasis con tendencia a la hemorragia (coriocarcinoma, carcinoma de células renales, de tiroides y de Kaposi). Muy raramente están cavitados. Los linfomas también pueden presentarse como nódulos pulmonares múltiples. Entre las causas no malignas destacan las infecciosas: abscesos, embolias sépticas, infecciones fúngicas (frecuentemente presentan cavitación), las inflamatorias (granulomatosis de Wegener) y las neumoconiosis.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, ex fumador, con antecedente de problema relacionado con el alcohol (constaba en la hoja de problemas con fecha de 1997); poco frecuentador (apenas había notas de seguimiento en la historia informatizada). Consulta por dolor lumbar, de unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de evolución, irradiado a pierna derecha (hasta rodilla), de características mecánicas. No refiere ningún antecedente traumático ni síntomas urinarios. En la exploración, las maniobras de Lasègue y Bragard son negativas, al igual que la puñopercusión lumbar bilateral y se descarta déficit neurológico asociado. Se le pauta tratamiento con analgésicos y se solicita análisis de sangre (dentro del Programa de Actividades Preventivas, PAPPS). Se detecta anemia normocítica normocrómica con hemoglobina de 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. No refiere melenas, dolor epigástrico ni otros síntomas digestivos. Se solicita nuevo análisis con estudio de anemia. Persiste la lumbalgia. Cuando acude para resultado se observa disminución de hemoglobina (8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y folatos normales. Destaca trombocitosis de 676.x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, aumento de lactato deshidrogenasa (LDH): 818 U/l (normal de 208 a 378) y alteración del proteinograma. El antígeno carcinoembriogénico es normal. Se pauta tratamiento con sulfato ferroso, se contacta con hematología para concertar visita preferente y se solicita nueva analítica que muestra persistencia de las alteraciones descritas con ferritina y transferrina normales, hierro sérico (Fe) de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl (normal entre 65 y 175) proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva (PCR) de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucemia de 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y marcadores tumorales (alfafetoproteína y PSA) y TSH en rangos normales. Además de la persistencia del dolor lumbar, el paciente refiere astenia, hiporexia, pérdida de peso y náuseas (que relaciona con el tratamiento con sulfato ferroso). Con la orientación diagnóstica de síndrome constitucional, se solicita radiografía de tórax y de columna lumbar. Ante la imagen, en tórax, de suelta de globos, se deriva al servicio de urgencias del hospital donde ingresa para estudio de síndrome constitucional y nódulos pulmonares múltiples (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas allí realizadas, destacaba:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía simple de abdomen: borramiento de ambos psoas, el derecho en su totalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía simple de columna lumbar: pinzamiento L5-S1. Artropatía degenerativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TAC toracoabdominal: gran tumoración retroperitoneal derecha con origen en el tercio inferior del riñón derecho, con infiltración de las estructuras adyacentes y con diseminación pulmonar, hepática y ganglionar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagrafía ósea: lesiones en raquis lumbar indicativas de metástasis mixtas, líticas y blásticas. Lesiones inflamatorio/degenerativas en hombros y rodilla derecha.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el servicio de medicina interna contactan con la clínica del dolor para manejo del síntoma predominante, la radiculalgia, y con oncología, adonde se deriva finalmente al paciente para tratamiento paliativo. Se sospecha un hipernefroma de células renales como tumor primitivo pero, debido a la situación global del paciente, se descarta la biopsia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pocos meses del alta fallece en el centro sociosanitario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se trata de un paciente, poco conocido en la consulta, que refiere lumbalgia sin aparentes signos de alarma (salvo la edad) y con una radiografía de columna compatible con artrosis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto más importante en el diagnóstico de la lumbalgia es diferenciar al 95% cuyo origen son los procesos musculoesqueléticos benignos del 5% cuya lumbalgia está producida por enfermedades específicas que precisan un rápido y adecuado tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El dolor lumbar como primera manifestación de un proceso neoplásico representa menos del 1% del total de lumbalgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tanto la guía australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como la europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, basándose en el mismo estudio diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, coinciden en la escasa utilidad de la exploración física para descartar una neoplasia. Sin embargo, la edad > 50 años, la pérdida de peso inexplicable, tener antecedentes de cáncer o la persistencia de síntomas tras un mes de evolución, son elementos de la anamnesis que indican un aumento del riesgo de que el dolor lumbar sea secundario a un tumor. La ausencia de estos 4 signos descarta la presencia de cáncer (sensibilidad al 100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de enfermedad grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis los pacientes presentan signos de alarma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se concluía que para pacientes con dolor lumbar y signos de alarma para cáncer, la sensibilidad era del 60% y la especificidad del 95-99%.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) es una prueba útil para el diagnóstico de procesos como cáncer o infección en pacientes con dolor lumbar y signos de alarma. En una revisión, de baja calidad, de estudios diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> la RM presentaba, para el diagnóstico de cáncer, una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 92%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la TC, la RM presenta varias ventajas como la mejor visualización de tejidos blandos, médula, contenidos del canal medular y la ausencia de radiaciones ionizantes. Sin embargo, cuando se quiere estudiar la estructura ósea, por ejemplo, en la planificación quirúrgica de las fracturas, es más útil la realización de un TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la radiografía de columna lumbar no permite descartar la existencia de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes con alta sospecha, por su baja sensibilidad, y hay limitada evidencia de la validez diagnóstica de la RM. No obstante, estudios con alta probabilidad de sesgo muestran una alta sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de neoplasia e infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa, probablemente la lumbalgia ya estaba relacionada con el diagnóstico final pues la gammagrafía fue indicativa de metástasis. Pero quizás adquirió un papel secundario (de cara al diagnóstico diferencial) ante la aparición de la anemia detectada un poco «por casualidad» en el análisis solicitado dentro del Programa de Actividades Preventivas. La clave definitiva la dio la imagen «en suelta de globos» en la radiografía de tórax. Realmente, el paciente no refería de entrada un síndrome constitucional aunque, «insistiéndole», reconociera pérdida de peso y de apetito y algo de tos. A veces los pacientes no dan importancia a determinados síntomas que pueden ser clave y hay que hacer un interrogatorio muy dirigido, siempre que exista una sospecha de base. En este caso, los signos (objetivos) tuvieron más peso que los síntomas. Y, por supuesto, «todas la piezas del puzzle encajaron» cuando se completó el estudio diagnóstico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de células renales, que se origina en el córtex renal, constituye el 80-85% de las neoplasias renales primarias. Cuando la enfermedad está localizada, la resección quirúrgica puede ser curativa (aunque no son infrecuentes las recidivas), pero generalmente estos tumores permanecen clínicamente silentes (asintomáticos) durante la mayor parte de su historia natural. De modo que, en el momento del diagnóstico, el tumor suele ser ya irresecable o metastásico. El pronóstico en estos casos, en cuanto a supervivencia, es generalmente malo. En el estadio más avanzado (IV) la supervivencia mediana oscila entre 16 y 20 meses y la tasa de supervivencia a los 5 años de pacientes con metástasis es inferior al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que pretendía estratificar el pronóstico y supervivencia de pacientes con carcinoma de células renales en estadio avanzado, se identificaron los siguientes factores, asociados a un peor pronóstico: Karnofsky bajo (< 80%), lactato deshidrogenasa (LDH) elevada (> 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces el límite alto de lo normal), disminución de la hemoglobina, nivel de calcio sérico corregido alto (> 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) y ausencia de nefrectomía (terapéutica) previa. En el caso que presentamos, el paciente, al presentar 3 de estos factores como mínimo, pertenecía a la «categoría» de pronóstico desfavorable con una supervivencia mediana de 4 meses.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complementando este estudio, apareció otro posteriormente que, además de corroborarlo, añadía que la presencia de metástasis hepáticas, pulmonares y retroperitoneales aparece como factor de riesgo independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente, por lo tanto, tenía un pronóstico muy desfavorable desde prácticamente el momento del diagnóstico. Su supervivencia fue de poco más de 5 meses desde que consultó por primera vez y casi un mes menos desde que se estableció el diagnóstico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades Éticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174184" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162480" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174183" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162481" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evolución" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comentario" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades Éticas" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-26" "fechaAceptado" => "2011-08-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162480" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nódulos pulmonares múltiples" 1 => "Lumbalgia aguda" 2 => "Carcinoma de células renales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec162481" "palabras" => array:3 [ 0 => "Multiple pulmonary nodules" 1 => "Acute low back pain" 2 => "Carcinoma renal cell" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen «en suelta de globos» en la radiografía simple de tórax no es muy común en atención primaria. Presentamos el caso de un paciente que consulta por lumbalgia no complicada. La radiografía de columna es indicativa de artrosis. Dentro del Programa de Actividades Preventivas PAPPS se le solicita análisis de sangre que muestra una anemia moderada. Durante el estudio posterior se descubre una imagen de nódulos pulmonares múltiples («en suelta de globos») en la radiografía simple de tórax. El paciente es remitido al hospital donde se detecta un probable carcinoma de células renales en la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal. Finalmente, el síntoma inicial (lumbalgia) era debido a metástasis óseas pero se necesitó la posterior información para continuar con el proceso diagnóstico. La anemia y la imagen «en suelta de globos» fueron claves para el diagnóstico final.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The “detachable balloons” image in simple chest-X-ray is not very common in Priamry Care. We present the case of patient who consulted for uncomplicated low back pain. The spine X-ray was suggestive of arthrosis. A blood analysis was requested within the Preventive Activities Programme, which showed moderate anaemia. The patient was referred to the Hospital where a probable renal cell carcinoma was detected in the thoraco-abdominal Computed Axial Tomography. Finally, the initial symptom (low back pain) was due to bone metastasis, but further information was required to continue with the diagnostic process. The anaemia and the “detachable balloons” image were key factors in the final diagnosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 822 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 59457 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de tórax: imagen de nódulos pulmonares múltiples en «suelta de globos». Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1590 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 142666 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de columna lumbar, perfil. Signos degenerativos. Fuente: elaboración propia a partir de historia clínica informatizada del paciente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 768 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 86054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía Axial Computerizada (TAC) toraco-abdominal. Gran tumoración retroperitoneal derecha (flecha). Fuente: elaboración propia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Pérez Irazusta I et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad superior a 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de peso inexplicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de más de un mes de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de factor de riesgo para infección (por ejemplo, inmunosupresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma de aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de enfermedad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artropatías inflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad inferior a 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor que no mejora con el reposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de la movilidad lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome cauda equina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retención de orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresión radicular grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia en silla de montarDéficit motor progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267035.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos de alarma en lumbalgia aguda por enfermedades de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 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Differential diagnosis and evaluation of multiple pulmonary nodules. En: Muller NL, King TE, Wilson KC, editors [actualizado 19 July 2010; acceso 28 March 2011]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.uptodate.com/">www.uptodate.com</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What diagnostic tests are useful for low back pain?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.D. 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European Guidelines for the Management of Acute Non-Specific Low Back Pain in primary care. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://backpaineurope.org/">http://backpaineurope.org</a>." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation,and diagnostic strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.A. Deyo" 1 => "A.K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 216 | 22 | 238 |
| 2024 Septiembre | 357 | 33 | 390 |
| 2024 Agosto | 293 | 19 | 312 |
| 2024 Julio | 345 | 34 | 379 |
| 2024 Junio | 253 | 29 | 282 |
| 2024 Mayo | 269 | 21 | 290 |
| 2024 Abril | 368 | 22 | 390 |
| 2024 Marzo | 307 | 30 | 337 |
| 2024 Febrero | 299 | 30 | 329 |
| 2024 Enero | 434 | 10 | 444 |
| 2023 Diciembre | 328 | 14 | 342 |
| 2023 Noviembre | 402 | 25 | 427 |
| 2023 Octubre | 491 | 20 | 511 |
| 2023 Septiembre | 325 | 18 | 343 |
| 2023 Agosto | 385 | 11 | 396 |
| 2023 Julio | 376 | 17 | 393 |
| 2023 Junio | 340 | 13 | 353 |
| 2023 Mayo | 396 | 10 | 406 |
| 2023 Abril | 313 | 8 | 321 |
| 2023 Marzo | 297 | 17 | 314 |
| 2023 Febrero | 251 | 11 | 262 |
| 2023 Enero | 239 | 4 | 243 |
| 2022 Diciembre | 317 | 24 | 341 |
| 2022 Noviembre | 481 | 20 | 501 |
| 2022 Octubre | 358 | 17 | 375 |
| 2022 Septiembre | 331 | 30 | 361 |
| 2022 Agosto | 338 | 25 | 363 |
| 2022 Julio | 264 | 16 | 280 |
| 2022 Junio | 324 | 20 | 344 |
| 2022 Mayo | 389 | 23 | 412 |
| 2022 Abril | 318 | 15 | 333 |
| 2022 Marzo | 384 | 17 | 401 |
| 2022 Febrero | 332 | 13 | 345 |
| 2022 Enero | 382 | 11 | 393 |
| 2021 Diciembre | 276 | 16 | 292 |
| 2021 Noviembre | 380 | 17 | 397 |
| 2021 Octubre | 425 | 19 | 444 |
| 2021 Septiembre | 359 | 33 | 392 |
| 2021 Agosto | 332 | 32 | 364 |
| 2021 Julio | 312 | 19 | 331 |
| 2021 Junio | 321 | 25 | 346 |
| 2021 Mayo | 372 | 20 | 392 |
| 2021 Abril | 678 | 46 | 724 |
| 2021 Marzo | 362 | 107 | 469 |
| 2021 Febrero | 312 | 95 | 407 |
| 2021 Enero | 263 | 163 | 426 |
| 2020 Diciembre | 318 | 171 | 489 |
| 2020 Noviembre | 300 | 207 | 507 |
| 2020 Octubre | 172 | 108 | 280 |
| 2020 Septiembre | 216 | 151 | 367 |
| 2020 Agosto | 255 | 130 | 385 |
| 2020 Julio | 170 | 125 | 295 |
| 2020 Junio | 207 | 164 | 371 |
| 2020 Mayo | 177 | 142 | 319 |
| 2020 Abril | 122 | 110 | 232 |
| 2020 Marzo | 178 | 104 | 282 |
| 2020 Febrero | 238 | 112 | 350 |
| 2020 Enero | 310 | 118 | 428 |
| 2019 Diciembre | 276 | 129 | 405 |
| 2019 Noviembre | 254 | 106 | 360 |
| 2019 Octubre | 226 | 131 | 357 |
| 2019 Septiembre | 278 | 152 | 430 |
| 2019 Agosto | 143 | 106 | 249 |
| 2019 Julio | 187 | 163 | 350 |
| 2019 Junio | 171 | 194 | 365 |
| 2019 Mayo | 379 | 305 | 684 |
| 2019 Abril | 290 | 262 | 552 |
| 2019 Marzo | 124 | 160 | 284 |
| 2019 Febrero | 140 | 232 | 372 |
| 2019 Enero | 108 | 196 | 304 |
| 2018 Diciembre | 97 | 160 | 257 |
| 2018 Noviembre | 110 | 231 | 341 |
| 2018 Octubre | 198 | 44 | 242 |
| 2018 Septiembre | 318 | 54 | 372 |
| 2018 Agosto | 227 | 155 | 382 |
| 2018 Julio | 204 | 172 | 376 |
| 2018 Junio | 277 | 132 | 409 |
| 2018 Mayo | 277 | 172 | 449 |
| 2018 Abril | 211 | 140 | 351 |
| 2018 Marzo | 141 | 106 | 247 |
| 2018 Febrero | 112 | 87 | 199 |
| 2018 Enero | 122 | 85 | 207 |
| 2017 Diciembre | 111 | 70 | 181 |
| 2017 Noviembre | 135 | 87 | 222 |
| 2017 Octubre | 108 | 78 | 186 |
| 2017 Septiembre | 129 | 102 | 231 |
| 2017 Agosto | 107 | 104 | 211 |
| 2017 Julio | 100 | 82 | 182 |
| 2017 Junio | 174 | 141 | 315 |
| 2017 Mayo | 125 | 73 | 198 |
| 2017 Abril | 72 | 56 | 128 |
| 2017 Marzo | 114 | 80 | 194 |
| 2017 Febrero | 240 | 48 | 288 |
| 2017 Enero | 141 | 45 | 186 |
| 2016 Diciembre | 115 | 59 | 174 |
| 2016 Noviembre | 139 | 94 | 233 |
| 2016 Octubre | 153 | 73 | 226 |
| 2016 Septiembre | 193 | 95 | 288 |
| 2016 Agosto | 219 | 68 | 287 |
| 2016 Julio | 138 | 16 | 154 |
| 2016 Junio | 177 | 61 | 238 |
| 2016 Mayo | 194 | 78 | 272 |
| 2016 Abril | 195 | 59 | 254 |
| 2016 Marzo | 187 | 40 | 227 |
| 2016 Febrero | 154 | 40 | 194 |
| 2016 Enero | 169 | 40 | 209 |
| 2015 Diciembre | 175 | 36 | 211 |
| 2015 Noviembre | 232 | 34 | 266 |
| 2015 Octubre | 265 | 50 | 315 |
| 2015 Septiembre | 260 | 51 | 311 |
| 2015 Agosto | 235 | 43 | 278 |
| 2015 Julio | 275 | 49 | 324 |
| 2015 Junio | 474 | 31 | 505 |
| 2015 Mayo | 300 | 34 | 334 |
| 2015 Abril | 302 | 17 | 319 |
| 2015 Marzo | 349 | 13 | 362 |
| 2015 Febrero | 198 | 8 | 206 |
| 2015 Enero | 152 | 11 | 163 |
| 2014 Diciembre | 269 | 9 | 278 |
| 2014 Noviembre | 238 | 5 | 243 |
| 2014 Octubre | 230 | 5 | 235 |
| 2014 Septiembre | 236 | 6 | 242 |
| 2014 Agosto | 228 | 5 | 233 |
| 2014 Julio | 220 | 4 | 224 |
| 2014 Junio | 257 | 5 | 262 |
| 2014 Mayo | 213 | 5 | 218 |
| 2014 Abril | 191 | 2 | 193 |
| 2014 Marzo | 219 | 3 | 222 |
| 2014 Febrero | 182 | 4 | 186 |
| 2014 Enero | 162 | 2 | 164 |
| 2013 Diciembre | 138 | 7 | 145 |
| 2013 Noviembre | 250 | 8 | 258 |
| 2013 Octubre | 190 | 19 | 209 |
| 2013 Septiembre | 152 | 10 | 162 |
| 2013 Agosto | 155 | 12 | 167 |
| 2013 Julio | 81 | 7 | 88 |
| 2012 Abril | 1787 | 0 | 1787 |
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