Formación continuada-Metodología y técnicas
Nuevas alternativas en el tratamiento del síndrome de hombro doloroso
New options in the treatment of painful shoulder syndrome
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Esta entidad es responsable de aproximadamente el 16% de todas las dolencias musculoesqueléticas únicamente por detrás de los pacientes con dolor lumbar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «síndrome de hombro doloroso» es una enfermedad frecuente e incapacitante, de etiologías diversas y diagnóstico complejo, siendo más común en la población femenina, y sobre todo a partir de la quinta década de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La prevalencia aumenta con la edad, algunas profesiones y ciertas actividades deportivas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la etiología es variada podemos dividirla en 3 causas fundamentales: periarticulares, articulares y causas extrínsecas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una amplia gama de tratamientos para el hombro doloroso. Comenzando por el tratamiento conservador, terapias físicas con reposo, térmicas, ejercicios fisioterápicos, tratamiento medicamentoso con AINE o analgésicos, y bloqueos articulares. Las técnicas de radiofrecuencia del nervio supraescapular se plantean como alternativa terapéutica en los casos resistentes a los tratamientos descritos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de diversas opciones terapéuticas. El tratamiento conservador es el primer paso entre las diferentes alternativas no farmacológicas. La modificación de la actividad diaria es un tratamiento simple para disminuir el dolor de hombro. Recomendaciones específicas basadas en evitar o disminuir la actividad dolorosa son la base del tratamiento en la enfermedad del manguito de los rotadores, artritis de la articulación glenohumeral y capsulitis adhesiva. Evitar el movimiento por encima de la cabeza elude el arco doloroso entre los 60 y los 120°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modalidades terapéuticas diseñadas para aliviar el dolor directamente: frío y calor, ultrasonidos, iontoforesis; así como ejercicios de estiramiento y fortalecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que tienen como objetivo mejorar la función global del hombro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática, Camarinos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> concluyen que el beneficio de las intervenciones no farmacológicas está basado en que mejoran la movilidad, aunque la mejoría en la función y calidad de vida es cuestionable.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, también disponemos de un amplio arsenal farmacológico, aunque pocas medicaciones están aprobadas específicamente para el tratamiento del dolor crónico de hombro. La mayoría de éstas se encuentran indicadas solo para la bursitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser efectivos en un 50-67% de los pacientes, pero solamente han sido evaluados en periodos cortos de tiempo. No existen estudios aleatorizados que comparen la efectividad de los AINE con otros analgésicos o con un abordaje más conservador.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ante la escasa medicación oral y la falta de evidencia existente, se impone la necesidad del uso de diferentes alternativas terapéuticas no quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las técnicas invasivas, la infiltración intraarticular es una técnica relativamente sencilla que puede llegar a proporcionar un adecuado control del dolor. La inyección intraarticular de corticoesteroides proporciona mejor alivio del dolor que los AINE por vía oral a corto plazo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión reciente de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en la que se compara la inyección intraarticular con otras intervenciones de tratamiento no fisioterapéuticas y que incluye un estudio con resultados múltiples evaluados en muchos puntos temporales demuestra que la inyección intraarticular de corticoesteroides es significativamente más beneficiosa que un enfoque fisioterapéutico combinado (movilización, ejercicio y electroterapia) en la mejoría de la queja principal a las 3 semanas, 7 semanas y 13 semanas, pero no posteriormente. Este beneficio se mantuvo cuando se combinó con un segundo estudio que evaluó el dolor a corto plazo y no demostró diferencias significativas entre los grupos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el ácido hialurónico no está aprobado para articulaciones que no sean la rodilla, aunque diversos estudios han evaluado su uso en el tratamiento del dolor de hombro, indicando que su inyección en la articulación glenohumeral, y quizás en la bursa, puede ser seguro y beneficioso en el tratamiento del hombro doloroso de diversas etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, o por lo menos igual de efectivo que los corticoesteroides.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra técnica relativamente sencilla para personal adiestrado es el bloqueo del nervio supraescapular. Este aporta fibras sensitivas a aproximadamente el 70% de la articulación del hombro, incluyendo las regiones superior y posterosuperior de la articulación y la cápsula, y la articulación acromioclavicular. Además también aporta ramas motoras a los músculos supraespinoso e infraespinoso. Por tanto el nervio supraescapular es un mediador muy importante en la transmisión dolorosa de la articulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio supraescapular parece ser efectivo en el tratamiento de dolor crónico de hombro secundario a enfermedades degenerativas y enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> usando inyecciones de anestésico local y corticoides. Este bloqueo tiene una duración limitada (hasta un máximo de 12 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, es por esto que es necesario plantear alternativas que puedan producir mejoría de los síntomas pero con efecto más duradero. En este punto destaca el papel de la radiofrecuencia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiofrecuencia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> es una técnica en la que se aplican altas temperaturas (60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) al tejido seleccionado con el objetivo de producir una neurolisis térmica definitiva. La eficacia de esta técnica se basa en que reduce el dolor crónico produciendo una ablación nerviosa y una reducción del dolor prolongada. Debido al daño irreversible que puede causar sobre el tejido nervioso, pueden producirse déficit motores o sensitivos indeseables, e incluso agravamiento del cuadro doloroso por desaferentación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicamente, la radiofrecuencia convencional o neuroablativa consiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en la aplicación percutánea de un electrodo aislado con una punta activa (entre 2 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que se conecta a un generador de corriente eléctrica continua de alta frecuencia (300-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz). De esta forma llega la corriente hasta el extremo del electrodo (no aislado), donde se genera un campo eléctrico (a través de una impedancia eléctrica determinada del tejido). Por otro lado, el electrodo posee un <span class="elsevierStyleItalic">termistor</span> para medir la temperatura, que se genera en la punta del electrodo debido al movimiento de los iones tisulares, secundaria al campo eléctrico generado. Este movimiento produce calor en el tejido que se transmite a la punta activa del electrodo. El circuito es cerrado mediante un electrodo pasivo de gran tamaño.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica es sencilla, se palpa la espina de la escápula y se marca una línea que discurra desde la punta del acromion hasta su parte más distal en el borde medial de la escápula. Se palpa y se marca el borde inferior de la escápula trazando una línea desde ese punto hasta la apófisis coracoides paralela a la línea imaginaria que forman las apófisis espinosas de la columna vertebral que cruce la línea de la espina. En el ángulo del cuadrante superoexterno, se traza una bisectriz. El punto de punción se sitúa aproximadamente a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del vértice que forman dichas líneas como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce la aguja perpendicular, siempre intentando chocar con la escápula para no provocar un neumotórax, y se estimula sensitivamente con 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz de frecuencia. Posteriormente se estimulan las fibras motoras hasta obtener contracción muscular con 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz de frecuencia. Una vez localizado el nervio se realiza radiofrecuencia pulsada durante 120 s, máximo 40° de temperatura y se administra un anestésico local y un corticoide.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la posibilidad de que corrientes que no producen lesiones por calor, interrumpan la conducción de los estímulos nerviosos, por interferencia del campo eléctrico generado en la membrana de la fibra nerviosa. Esta es la base de la radiofrecuencia pulsada (RFP), en la cual se combinan periodos activos y silentes, que permiten no elevar la temperatura más allá de los 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, por lo que el riesgo de daño neural y neuritis es menor.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportes preliminares, como los aportados por Rinoo y Gabor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, concluyen que la RFP del nervio supraescapular mejoró la funcionalidad y el control del dolor en un paciente con dolor intratable de hombro tras un accidente de tráfico con fracturas de húmero y clavícula. Estudios discretamente más amplios, como el realizado por Liliana et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> en el que trataron 11 casos de dolor crónico de hombro incoercible con RFP del nervio supraescapular encontraron una clara eficacia de esta técnica en el tratamiento de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Aun cuando el mecanismo de acción analgésico de la RFP es desconocido, recientes estudios han demostrado que es una técnica segura, efectiva y duradera.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor determinante del tamaño de la lesión en el nervio será la temperatura alcanzada en el tejido, y esta dependerá de la potencia de la corriente y de la resistencia que el propio tejido ofrece a su paso (impedancia). Otros factores que influyen en el tamaño y forma del área lesionada son el tiempo que se mantiene la temperatura determinada, la longitud y el diámetro de la punta activa, la vascularización del tejido, etc. No se ha llegado a un acuerdo al aplicar RFP en cuanto al tiempo, voltaje e impedancia óptima, y si se debe acompañar o no de la inyección de anestésicos locales y corticoides.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión nos centraremos en la RFP del nervio supraescapular como tratamiento del dolor crónico de hombro.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la radiofrecuencia pulsada sobre el nervio supraescapular ha demostrado ser un método efectivo en el tratamiento del dolor de hombro, con una disminución del dolor que permite la rehabilitación de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otro lado, evita las infiltraciones repetitivas con anestésicos locales y corticoides, no exentos de efectos indeseables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de estos estudios se utilizaron escalas de valoración de dolor como la escala analógico visual (VAS) o la escala del índice de discapacidad del hombro doloroso (SPADI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y reducción en la necesidad de medicación analgésica; comparando antes y después de la intervención, y realizando un seguimiento de hasta 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio que incluía 28 pacientes comparando el tratamiento con RFP en 2 grupos, uno RFP más anestésico local (AL) y el otro RFP más AL más corticosteroides, se valoraron resultados al mes, 3 meses y 6 meses, encontrando mejorías significativas del dolor a los 3 meses en ambos grupos. Los corticosteroides no reportaron mejoría aparente. Este trabajo concluye que la RFP es un método seguro y proporciona efectos analgésicos por más de 3 meses en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio, realizado por Eyigor, comparativo entre la RFP y la inyección de corticoesteroides, incluye 50 pacientes que son separados en 2 grupos aleatoriamente. El grupo 1 recibe inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, mientras que el grupo 2 recibe RFP del nervio supraescapular. Los resultados demuestran una mejoría del dolor (VAS), del movimiento activo y pasivo y del índice de discapacidad en ambos grupos. Este estudio comparativo concluye que los corticoesteroides intraarticulares son más efectivos en el alivio del dolor, especialmente en las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y además observa un menor consumo de paracetamol en el grupo tratado con corticosteroides intraarticulares.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, nuestra unidad realiza este tipo de tratamiento. Se han tratado con esta terapia más de 40 pacientes con resultados prometedores y en línea con los resultados de los trabajos expuestos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RFP del nervio supraescapular es una alternativa válida, efectiva y segura en el tratamiento del hombro doloroso resistente al resto de terapias. Precisa de un sistema para su aplicación y un entrenamiento específico para su manejo que es propio, en la actualidad, de unidades especializadas en el tratamiento del dolor crónico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173976" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162273" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173975" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162272" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-07" "fechaAceptado" => "2011-09-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162273" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hombro" 1 => "Nervio supraescapular" 2 => "Radiofrecuencia" 3 => "Dolor crónico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec162272" "palabras" => array:4 [ 0 => "Shoulder" 1 => "Suprascapular nerve" 2 => "Radiofrequency" 3 => "Chronic pain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor de hombro es una consulta frecuente en la práctica clínica en atención primaria. El tratamiento habitual se basa en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), reposo, rehabilitación y como alternativa inyección local en la articulación. En el caso de dolores resistentes encontramos las técnicas de radiofrecuencia (RF) sobre el nervio supraescapular.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La radiofrecuencia puede emplearse de 2 formas: RF convencional, aplicando elevadas temperaturas al tejido seleccionado con el objetivo de producir una neurolisis térmica y RF pulsada en que las temperaturas son más bajas y producen un bloqueo temporal no destructivo, siendo esta última la técnica más habitual en el abordaje del hombro.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aun cuando el mecanismo de acción analgésico de la radiofrecuencia es desconocido, recientes estudios han demostrado que es una técnica segura, efectiva y duradera. La radiofrecuencia del nervio supraescapular es una alternativa válida, eficaz y con escasas complicaciones en el tratamiento del hombro doloroso resistente al resto de terapias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Shoulder pain is a common complaint in clinical practice in Primary Care and affects 20% of the general population. The usual form of treatment is based on NSAIDs, rest, rehabilitation and, as an alternative, a local injection into the joint. There are also radiofrequency techniques on the suprascapular nerve in the cases of refractory pain to these therapies.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiofrequency can be used in two ways: <span class="elsevierStyleItalic">Conventional Radiofrequency</span>, using high temperatures to the target tissue with the aim of producing a thermal neurolysis and <span class="elsevierStyleItalic">Pulsed Radiofrequency</span> where the temperatures are lower and produces a temporary non-destructive blockage; the latter being the most common technique in the management of shoulder pain.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although the analgesic mechanism of action of Radiofrequency is unknown, recent studies have shown that it is safe, effective and lasting. Radiofrequency of the suprascapular nerve is a valid, effective and with few complications in the treatment of shoulder pain refractory to other therapies.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1429 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 137641 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Punto de punción del nervio supraescapular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Periarticulares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tendinitis del manguito de los rotadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura del tendón del manguito de los rotadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tendinitis bicipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura del tendón largo del bíceps \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Articulares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombro congelado (capsulitis adhesiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis microcristalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Luxación, subluxación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Causas extrínsecas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Origen vascular o somático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor Pancoast, neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disección aorta, cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ateroesclerosis, vasculitis, aneurismas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Origen neurológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones medulares, atrapamiento de nervios periféricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibromialgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algodistrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266881.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etiología del hombro doloroso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic Shoulder pain: part II. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 50 | 4 | 54 |
| 2024 Octubre | 816 | 25 | 841 |
| 2024 Septiembre | 1004 | 26 | 1030 |
| 2024 Agosto | 819 | 46 | 865 |
| 2024 Julio | 777 | 35 | 812 |
| 2024 Junio | 722 | 26 | 748 |
| 2024 Mayo | 804 | 27 | 831 |
| 2024 Abril | 673 | 33 | 706 |
| 2024 Marzo | 594 | 24 | 618 |
| 2024 Febrero | 902 | 17 | 919 |
| 2024 Enero | 842 | 20 | 862 |
| 2023 Diciembre | 626 | 15 | 641 |
| 2023 Noviembre | 824 | 35 | 859 |
| 2023 Octubre | 838 | 16 | 854 |
| 2023 Septiembre | 662 | 33 | 695 |
| 2023 Agosto | 612 | 20 | 632 |
| 2023 Julio | 688 | 33 | 721 |
| 2023 Junio | 728 | 18 | 746 |
| 2023 Mayo | 793 | 34 | 827 |
| 2023 Abril | 732 | 27 | 759 |
| 2023 Marzo | 781 | 10 | 791 |
| 2023 Febrero | 518 | 21 | 539 |
| 2023 Enero | 459 | 29 | 488 |
| 2022 Diciembre | 294 | 37 | 331 |
| 2022 Noviembre | 466 | 46 | 512 |
| 2022 Octubre | 500 | 46 | 546 |
| 2022 Septiembre | 496 | 35 | 531 |
| 2022 Agosto | 459 | 27 | 486 |
| 2022 Julio | 476 | 31 | 507 |
| 2022 Junio | 445 | 32 | 477 |
| 2022 Mayo | 454 | 34 | 488 |
| 2022 Abril | 356 | 26 | 382 |
| 2022 Marzo | 500 | 66 | 566 |
| 2022 Febrero | 453 | 31 | 484 |
| 2022 Enero | 388 | 20 | 408 |
| 2021 Diciembre | 375 | 38 | 413 |
| 2021 Noviembre | 523 | 23 | 546 |
| 2021 Octubre | 456 | 45 | 501 |
| 2021 Septiembre | 923 | 33 | 956 |
| 2021 Agosto | 472 | 37 | 509 |
| 2021 Julio | 409 | 32 | 441 |
| 2021 Junio | 471 | 13 | 484 |
| 2021 Mayo | 473 | 21 | 494 |
| 2021 Abril | 914 | 61 | 975 |
| 2021 Marzo | 503 | 53 | 556 |
| 2021 Febrero | 469 | 38 | 507 |
| 2021 Enero | 379 | 37 | 416 |
| 2020 Diciembre | 384 | 42 | 426 |
| 2020 Noviembre | 524 | 40 | 564 |
| 2020 Octubre | 278 | 33 | 311 |
| 2020 Septiembre | 399 | 49 | 448 |
| 2020 Agosto | 372 | 65 | 437 |
| 2020 Julio | 349 | 49 | 398 |
| 2020 Junio | 393 | 37 | 430 |
| 2020 Mayo | 400 | 57 | 457 |
| 2020 Abril | 315 | 41 | 356 |
| 2020 Marzo | 322 | 29 | 351 |
| 2020 Febrero | 461 | 23 | 484 |
| 2020 Enero | 438 | 32 | 470 |
| 2019 Diciembre | 394 | 32 | 426 |
| 2019 Noviembre | 478 | 24 | 502 |
| 2019 Octubre | 466 | 46 | 512 |
| 2019 Septiembre | 403 | 37 | 440 |
| 2019 Agosto | 278 | 20 | 298 |
| 2019 Julio | 342 | 33 | 375 |
| 2019 Junio | 331 | 55 | 386 |
| 2019 Mayo | 523 | 102 | 625 |
| 2019 Abril | 525 | 79 | 604 |
| 2019 Marzo | 318 | 19 | 337 |
| 2019 Febrero | 348 | 38 | 386 |
| 2019 Enero | 387 | 16 | 403 |
| 2018 Diciembre | 227 | 10 | 237 |
| 2018 Noviembre | 377 | 32 | 409 |
| 2018 Octubre | 464 | 44 | 508 |
| 2018 Septiembre | 270 | 20 | 290 |
| 2018 Agosto | 215 | 27 | 242 |
| 2018 Julio | 135 | 14 | 149 |
| 2018 Junio | 229 | 21 | 250 |
| 2018 Mayo | 194 | 6 | 200 |
| 2018 Abril | 267 | 7 | 274 |
| 2018 Marzo | 125 | 13 | 138 |
| 2018 Febrero | 178 | 6 | 184 |
| 2018 Enero | 128 | 3 | 131 |
| 2017 Diciembre | 149 | 1 | 150 |
| 2017 Noviembre | 180 | 5 | 185 |
| 2017 Octubre | 171 | 7 | 178 |
| 2017 Septiembre | 137 | 4 | 141 |
| 2017 Agosto | 137 | 1 | 138 |
| 2017 Julio | 149 | 10 | 159 |
| 2017 Junio | 177 | 6 | 183 |
| 2017 Mayo | 202 | 11 | 213 |
| 2017 Abril | 308 | 10 | 318 |
| 2017 Marzo | 457 | 21 | 478 |
| 2017 Febrero | 724 | 6 | 730 |
| 2017 Enero | 363 | 4 | 367 |
| 2016 Diciembre | 241 | 11 | 252 |
| 2016 Noviembre | 346 | 13 | 359 |
| 2016 Octubre | 302 | 22 | 324 |
| 2016 Septiembre | 340 | 31 | 371 |
| 2016 Agosto | 442 | 28 | 470 |
| 2016 Julio | 385 | 28 | 413 |
| 2016 Junio | 272 | 22 | 294 |
| 2016 Mayo | 290 | 40 | 330 |
| 2016 Abril | 314 | 39 | 353 |
| 2016 Marzo | 349 | 28 | 377 |
| 2016 Febrero | 340 | 34 | 374 |
| 2016 Enero | 394 | 26 | 420 |
| 2015 Diciembre | 448 | 22 | 470 |
| 2015 Noviembre | 586 | 39 | 625 |
| 2015 Octubre | 644 | 52 | 696 |
| 2015 Septiembre | 675 | 56 | 731 |
| 2015 Agosto | 650 | 45 | 695 |
| 2015 Julio | 769 | 26 | 795 |
| 2015 Junio | 675 | 18 | 693 |
| 2015 Mayo | 878 | 47 | 925 |
| 2015 Abril | 942 | 33 | 975 |
| 2015 Marzo | 934 | 22 | 956 |
| 2015 Febrero | 669 | 10 | 679 |
| 2015 Enero | 424 | 7 | 431 |
| 2014 Diciembre | 532 | 7 | 539 |
| 2014 Noviembre | 692 | 8 | 700 |
| 2014 Octubre | 645 | 8 | 653 |
| 2014 Septiembre | 684 | 6 | 690 |
| 2014 Agosto | 613 | 9 | 622 |
| 2014 Julio | 714 | 12 | 726 |
| 2014 Junio | 597 | 9 | 606 |
| 2014 Mayo | 461 | 19 | 480 |
| 2014 Abril | 447 | 12 | 459 |
| 2014 Marzo | 603 | 10 | 613 |
| 2014 Febrero | 576 | 5 | 581 |
| 2014 Enero | 673 | 5 | 678 |
| 2013 Diciembre | 575 | 9 | 584 |
| 2013 Noviembre | 876 | 11 | 887 |
| 2013 Octubre | 724 | 13 | 737 |
| 2013 Septiembre | 359 | 21 | 380 |
| 2013 Agosto | 576 | 22 | 598 |
| 2013 Julio | 168 | 10 | 178 |
| 2012 Enero | 6781 | 0 | 6781 |
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