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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Artrosis unilateral de cadera: manifestación articular de la hemocromatosis
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Situaciones clínicas
Artrosis unilateral de cadera: manifestación articular de la hemocromatosis
Unilateral hip arthrosis: expression of joint haemochromatosis
C. Prieto Zancudo
Autor para correspondencia
carmelopri@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Y.F. Villán Villán, M.F. Tascón Guerra
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Alameda de Osuna, Área Este Atención Primaria Madrid, Madrid, España
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hemocromatosis hereditaria &#40;HH&#41; y hemocromatosis secundaria &#40;HS&#41; a procesos o situaciones que producen una acumulaci&#243;n de hierro en los &#243;rganos&#58; porfiria cut&#225;nea tard&#237;a&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; ingesti&#243;n oral cr&#243;nica de hierro&#44; alcoholismo cr&#243;nico y transfusiones sangu&#237;neas cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente de la HH es la astenia pero es muy inespec&#237;fico&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad tienen lugar solo en homocigotos&#44; es variable y depende de 2 factores&#58; heterogeneidad fenot&#237;pica y el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la HH se realiza midiendo el grado de saturaci&#243;n de la transferrina en aquellos pacientes con sospecha cl&#237;nica y anal&#237;tica de la enfermedad &#40;niveles de hierro y ferritina superiores al rango de la normalidad&#41;&#46; El diagn&#243;stico precoz es esencial para detectar homocigotos en edades tempranas&#44; y as&#237; prevenir la aparici&#243;n precoz de manifestaciones cl&#237;nicas y reducir la mortalidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se realiza mediante pruebas gen&#233;ticas en aquellos pacientes con cribado positivo&#46; Los tests detectan la mutaci&#243;n C282Y del gen HFE asociado a esta enfermedad &#40;83&#37;&#41; y en menor proporci&#243;n la mutaci&#243;n H63D &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n es la depleci&#243;n de hierro mediante flebotom&#237;as&#46; Si el tratamiento se realiza antes del desarrollo de la enfermedad&#44; la expectativa de vida de los pacientes casi se normaliza&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico es malo en estadios avanzados con afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En estas fases pueden aparecer las complicaciones m&#225;s graves de la enfermedad&#58; insuficiencia hep&#225;tica secundaria a cirrosis avanzada y c&#225;ncer hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n presentamos un caso cl&#237;nico de HH con afectaci&#243;n articular unilateral&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 37 a&#241;os que acudi&#243; al centro de salud por dolor localizado en la zona inguinal izquierda de un mes de duraci&#243;n&#44; acompa&#241;ado de impotencia funcional y que disminu&#237;a parcialmente con la toma de ibuprofeno&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales se encontraban sedentarismo&#44; obesidad y HTA esencial tratada con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de eprosart&#225;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se obtuvieron los siguientes datos&#58; peso 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; IMC &#40;32&#44;5&#37;&#41;&#44; PA&#58; 140&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; piel y mucosas de coloraci&#243;n e hidrataci&#243;n normales&#46; Sistema neurol&#243;gico sin alteraciones&#46; Auscultaci&#243;n cardiopulmonar sin hallazgos patol&#243;gicos&#46; Abdomen globuloso&#44; sin organomegalias a la palpaci&#243;n&#46; Pliegues inguinales y genitales de aspecto y morfolog&#237;a normal&#46; Rotaci&#243;n interna de la cadera izquierda muy dolorosa entre 0-30&#176;&#46; Cadera derecha asintom&#225;tica&#46; Pulsos distales normales&#46; Sensibilidad&#44; reflejos osteotendinosos y tono muscular en extremidades sin alteraciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron radiograf&#237;as de ambas caderas&#44; anal&#237;tica &#40;hemograma&#44; VSG&#44; sedimento de orina&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil lip&#237;dico&#44; hep&#225;tico y metab&#243;lico&#41; y se paut&#243; naproxeno s&#243;dico 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para alivio del dolor&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acudi&#243; a los 15 d&#237;as relatando disminuci&#243;n del dolor pero continuaba con impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo&#46; El resultado de las pruebas complementarias reflejaba un hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil lip&#237;dico&#44; perfil hep&#225;tico y metab&#243;lico sin alteraciones excepto niveles de hierro de 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl &#40;niveles normales 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&#46; En la radiolog&#237;a se observaba una disminuci&#243;n del espacio interarticular de la cadera izquierda con presencia de osteofitos sat&#233;lites&#44; y no hab&#237;a afectaci&#243;n osteoarticular en la cadera derecha&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reevaluar nuevamente al paciente&#44; este relataba haber estado hace 5 a&#241;os en consulta de un gastroenter&#243;logo por presentar valores aumentados de ferritina en sangre&#44; pero dej&#243; de acudir a los controles por motivos de trabajo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los nuevos datos de la anamnesis y ante la presencia de artrosis unilateral de cadera en un paciente joven&#44; sin antecedentes traum&#225;ticos ni infecciosos previos&#44; se procedi&#243; a realizar una petici&#243;n de pruebas complementarias basadas en un diagn&#243;stico diferencial de causas de artrosis secundarias&#44; incluyendo la hemocromatosis&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243;&#58; capacidad de saturaci&#243;n de transferrina&#44; hierro s&#233;rico y ferritina&#44; para descartar hemocromatosis y se ampl&#237;o el estudio con coagulaci&#243;n&#44; ecograf&#237;a hep&#225;tica&#44; estudio virol&#243;gico &#40;VHB&#44; VHC y VIH&#41;&#44; inmunoglobulinas&#44; ANA&#44; ANOES&#44; &#945;-fetoprote&#237;na&#44; TSH&#44; PTH y FR&#44; para detectar otras causas de artrosis secundaria&#46; Se mantuvo el tratamiento con AINE hasta nueva valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias constataban concentraciones de hierro de 201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl &#40;niveles normales 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&#59; transferrina&#58; 233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;niveles normales 175-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#59; ferritina&#58; 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;niveles normales 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; y saturaci&#243;n de transferrina&#58; 80&#37; &#40;niveles normales&#58; 20-50&#37;&#41;&#46; El hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil hep&#225;tico&#44; perfil metab&#243;lico&#44; perfil lip&#237;dico&#44; coagulaci&#243;n&#44; inmunolog&#237;a y &#945;-fetoprote&#237;na no presentaban alteraciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal detect&#243; una esteatosis hep&#225;tica con un bazo en el l&#237;mite de tama&#241;o de la normalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; inicialmente derivar al paciente a consultas de gastroenterolog&#237;a por presentar alta sospecha cl&#237;nica y cribado positivo para hemocromatosis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del estudio del especialista concluy&#243; que el paciente era homocigoto para la mutaci&#243;n C282Y del gen asociado a la hemocromatosis y se ampli&#243; el estudio gen&#233;tico a familiares de primer grado&#46; Le pautaron como tratamiento sangr&#237;as cada 15 d&#237;as durante 3 meses y al finalizar las sangr&#237;as el nivel de ferritina descendi&#243; a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; el hierro a 26 &#956;g&#47;ml y la saturaci&#243;n de transferrina al 23&#37;&#44; pero el paciente continuaba con dolor moderado e impotencia funcional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la consulta de atenci&#243;n primaria y con el consenso del paciente se realiz&#243; una derivaci&#243;n a traumatolog&#237;a para valorar la indicaci&#243;n de pr&#243;tesis de cadera y ampliar el estudio de causas de coxartrosis secundaria&#46; Se aconsej&#243; la realizaci&#243;n de biopsia hep&#225;tica pero el paciente la rechaz&#243;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el paciente est&#225; en lista de espera para pr&#243;tesis de cadera y se han descartado otras enfermedades causantes de artrosis secundaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de artrosis unilateral de cadera en un paciente joven&#44; sin antecedentes traum&#225;ticos ni infecciosos previos&#44; obliga a realizar un diagn&#243;stico diferencial de artrosis secundaria&#46; Una de las posibles causas de artrosis secundaria es la hemocromatosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artropat&#237;a aparece entre un 25-50&#37; de los pacientes&#44; generalmente despu&#233;s de los 50 a&#241;os&#44; aunque tambi&#233;n puede aparecer antes&#44; incluso ser la manifestaci&#243;n inicial o mucho tiempo despu&#233;s del tratamiento&#46; Las primeras articulaciones en afectarse son las metacarpofal&#225;ngicas&#59; sobre todo la segunda y la tercera&#46; A continuaci&#243;n&#44; puede aparecer poliartritis progresiva que afecta a mu&#241;ecas&#44; caderas&#44; tobillos y rodillas&#46; Las manifestaciones articulares son las &#250;nicas que no guardan relaci&#243;n proporcional con el grado de acumulaci&#243;n de hierro en tejidos&#59; y son debidas en su totalidad a la HH&#46; Un aspecto negativo de la artropat&#237;a es su tendencia a progresar a pesar de los tratamientos con sangr&#237;as&#59; hecho que se observaba en el paciente del caso cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una enfermedad hereditaria relativamente frecuente&#44; los protocolos de cribado son prioritarios&#46; El diagn&#243;stico precoz adelanta la intervenci&#243;n terap&#233;utica y evita las complicaciones&#46; La saturaci&#243;n de transferrina se recomienda como cribado en hombres y mujeres entre 20-30 a&#241;os con alteraciones en los par&#225;metros bioqu&#237;micos del hierro &#40;ferritina y sideremia&#41;&#46; La saturaci&#243;n de tranferrina supera en especificidad y precocidad de aparici&#243;n de la HH al incremento de los niveles de ferritina&#46; Una ferritinemia elevada solo orienta hacia un aumento de los dep&#243;sitos de hierro de origen o no hemocromat&#243;sico y obliga a la realizaci&#243;n de un estudio cl&#237;nico etiol&#243;gico&#46; Niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 55&#37; en mujeres y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 60&#37; en hombres son indicativos de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estudios poblacionales la saturaci&#243;n de transferrina tiene mejor coste beneficio que las pruebas gen&#233;ticas para realizar el despistaje o cribado de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas gen&#233;ticas se indican solo cuando el cribado ha sido positivo y tenemos que confirmar el diagn&#243;stico de HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mutaci&#243;n C282Y en el cromosoma 6 del gen HFE &#40;83&#37;&#41;&#44; y rara vez la H63D&#44; son diagn&#243;sticas de enfermedad&#46; La presencia de un portador homocigoto no implica obligatoriamente que &#233;ste vaya a presentar enfermedad cl&#237;nicamente manifiesta&#44; aunque su probabilidad es alta&#46; Los portadores heterocig&#243;ticos de la mutaci&#243;n &#40;5-10&#37; de la poblaci&#243;n&#41; pueden presentar incrementos de los marcadores bioqu&#237;micos&#44; pero sin traducci&#243;n cl&#237;nica similar a la HH homocig&#243;tica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hep&#225;tica es esencial para realizar un pron&#243;stico de la enfermedad&#44; ya que las pruebas gen&#233;ticas no proporcionan informaci&#243;n acerca del grado de dep&#243;sito del hierro&#44; ni del da&#241;o en org&#225;nico&#46; Se considera excepci&#243;n para su realizaci&#243;n aquellos sujetos j&#243;venes diagnosticados por pruebas gen&#233;ticas o estudio familiar y con aumento de los par&#225;metros bioqu&#237;micos del hierro&#44; pues en ellos podr&#237;a iniciarse un tratamiento precoz por la poca probabilidad de presencia de cirrosis y fibrosis &#40;hecho que se consider&#243; en el paciente del caso cl&#237;nico&#41;&#46; Las muestras de biopsia junto con las pruebas gen&#233;ticas confirman el diagn&#243;stico definitivo&#46; Un &#237;ndice hep&#225;tico en &#40;mmol&#47;g&#41; de hierro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en la biopsia puede considerarse diagn&#243;stico&#44; aunque no es igual en varones que en mujeres&#46; Si el &#237;ndice hep&#225;tico de hierro es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 se excluye la HH homocig&#243;tica&#46; Valores entre 1&#44;5-2 deben ser interpretados con precauci&#243;n y se acepta que valores de &#237;ndice hep&#225;tico de hierro &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 en varones y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en mujeres corresponden a HH&#46; La biopsia se recomienda utilizarla &#250;nicamente cuando se sospecha cirrosis o fibrosis&#44; predecible por ferritina &#62; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; aumento de transaminasas y&#47;o hepatomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para completar el diagn&#243;stico se puede realizar&#58; tomograf&#237;a computarizada&#44; ecograf&#237;a&#44; niveles de alfafetoprote&#237;nas&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; tamizaje para hepatitis y ECG&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la HH es la depleci&#243;n de hierro en homocigotos antes del desarrollo de la enfermedad&#46; Las flebotom&#237;as constituyen el tratamiento de elecci&#243;n&#44; ya que su realizaci&#243;n es simple&#44; son bien toleradas y muy eficaces&#46; Un programa de flebotom&#237;as regulares en un estadio prem&#243;rbido conlleva una expectativa de vida normal para el paciente&#44; evita la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas y las complicaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La extracci&#243;n se realiza semanalmente hasta que se alcanzan valores de ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y una saturaci&#243;n de transferrina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#59; despu&#233;s la frecuencia se ajusta seg&#250;n estos par&#225;metros&#46; Las sangr&#237;as mejoran la funci&#243;n ventricular izquierda y aumentan la supervivencia en pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada&#46; En pacientes cirr&#243;ticos la depleci&#243;n de hierro disminuye el grado de hipertensi&#243;n portal&#44; pero existe un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular aunque se haya eliminado el exceso de hierro durante a&#241;os&#46; El tratamiento tiene poco efecto cuando existe afectaci&#243;n hipofisaria y diabetes secundaria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta pobre en hierro no previene&#44; ni controla la hemocromatosis pero se debe evitar el consumo de alimentos que aumenten la sobrecarga existente&#58; alcohol&#44; moluscos &#40;pueden comerse cocidos&#41;&#44; cereales que contienen hierro y sobre todo suplementos vitam&#237;nicos con hierro&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida del deseo sexual y el cambio de las caracter&#237;sticas sexuales secundarias mejoran con una terapia de testosterona&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quelantes del hierro se utilizan excepcionalmente en pacientes que tengan contraindicaci&#243;n o complicaci&#243;n secundaria a las flebotom&#237;as&#58; anemia grave&#44; hipoalbuminemia grave y cardiopat&#237;a descompensada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del trasplante hep&#225;tico no son tan favorables como en otras enfermedades cr&#243;nicas del h&#237;gado&#44; ya que estos pacientes suelen presentar afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico es grave en estadios muy avanzados cuando existe afectaci&#243;n multiorg&#225;nica y complicaciones &#40;insuficiencia hep&#225;tica y c&#225;ncer de h&#237;gado&#41;&#46; El carcinoma hepatocelular causa m&#225;s del 50&#37; de la mortalidad en estos pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los heterocigotos solo desarrollan sobrecarga significativa cuando coexisten otras enfermedades o situaciones que afectan al metabolismo del hierro&#58; &#946;-talasemia heterocig&#243;tica&#44; esferocitosis hereditaria&#44; porfiria cut&#225;nea tarda&#44; transfusiones cr&#243;nicas en pacientes con anemias&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales</span>&#46; Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Trastornos del desarrollo o enfermedades cong&#233;nitas&#58; factores mec&#225;nicos y locales &#40;diferente tama&#241;o de las piernas&#44; varo o valgo exagerado&#44; s&#237;ndrome de hipermovilidad&#44; escoliosis&#41;&#44; displasias &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedades metab&#243;licas&#58; hemocromatosis&#44; ocronosis&#44; enfermedad de Gaucher&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; Ehlers-Danlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedades endocrinas&#58; diabetes mellitus&#44; acromegalia&#44; hipotiroidismo&#44; hiperparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Otras enfermedades &#243;seas y articulares&#58; necrosis avascular&#44; artritis reumatoide&#44; artritis gotosa&#44; artritis s&#233;ptica&#44; enfermedad de Paget&#44; osteoporosis&#44; osteocondritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 0 9
2024 Octubre 173 20 193
2024 Septiembre 220 22 242
2024 Agosto 190 21 211
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