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Original
Análisis de concordancia de las derivaciones de atención primaria a salud mental
Concordance analysis of referrals from Primary Care to Mental Health
A. Martín-Jurado
Autor para correspondencia
alimj75@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, J.J. de la Gándara Martín, S. Castro Carbajo, A. Moreira Hernández, J. Sánchez-Hernández
Complejo Asistencial Universitario de Burgos, Burgos, España
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Este veh&#237;culo tiene por objeto informar y ayudar al especialista en la valoraci&#243;n del paciente&#46; En ella se indica el car&#225;cter de la derivaci&#243;n &#40;ordinario&#44; preferente o urgente&#41;&#44; el motivo de consulta&#44; la informaci&#243;n que el MAP considera importante &#40;antecedentes&#44; datos cl&#237;nicos y&#47;o sociales&#44; manejo&#44; tratamientos previos&#44; etc&#46;&#41; y la sospecha diagn&#243;stica&#46; La cumplimentaci&#243;n correcta de la misma es un indicador de capacitaci&#243;n t&#233;cnica y de calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conexi&#243;n entre AP y el m&#233;dico especialista constituye una pieza fundamental en la organizaci&#243;n de los sistemas de asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La derivaci&#243;n conlleva unas implicaciones considerables para los pacientes&#44; para el sistema sanitario y para los costes relacionados con la atenci&#243;n a la salud&#46; La importancia de la comunicaci&#243;n entre AP y AE radica en que garantiza la continuidad en la atenci&#243;n al paciente&#44; as&#237; como una asistencia sanitaria de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de coordinaci&#243;n y organizaci&#243;n existente entre los niveles asistenciales es un factor cr&#237;tico para el incremento en la demanda de consultas de especialidad por parte de la poblaci&#243;n atendida en el sistema sanitario p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La adecuaci&#243;n de las derivaciones y la correcta priorizaci&#243;n de las enfermedades son 2 objetivos fundamentales en la coordinaci&#243;n entre AP y AE&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar las derivaciones desde AP a salud mental&#44; b&#225;sicamente en lo que se refiere a la informaci&#243;n encontrada en las hojas de derivaci&#243;n&#44; y al acuerdo con los especialistas en algunos de estos datos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de AP no fueron informados acerca de que se estuviera realizando el estudio de sus derivaciones a salud mental&#44; con el objetivo de no modificar sus h&#225;bitos previos de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo transversal&#46; Se analizaron las hojas de derivaci&#243;n de los pacientes nuevos que acudieron a 4 de los 5 ESM del Complejo Asistencial de Burgos&#46; Tres de estos ESM se encuentran en Burgos capital &#40;atendiendo a personas mayores de 18 a&#241;os derivadas de centros de salud tanto urbanos como rurales&#41;&#44; y el cuarto se encuentra en la provincia&#58; Aranda de Duero&#46; Cada ESM est&#225; compuesto por 2 psic&#243;logos cl&#237;nicos&#44; y 3 psiquiatras&#46; La poblaci&#243;n de estudio la constituyeron 1&#46;132 pacientes derivados para primera consulta por los m&#233;dicos de AP de los diferentes centros de salud de las &#225;reas de referencia correspondientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas recogieron diferentes variables relacionadas con las derivaciones &#40;ESM&#44; tiempo de demora para la primera consulta con el especialista&#44; pertinencia de la derivaci&#243;n&#44; contenido de la hoja de derivaci&#243;n&#44; contacto previo con el m&#233;dico de AP&#44; tratamiento psicofarmacol&#243;gico pautado desde AP&#44; derivaciones tras la primera consulta en AE&#41;&#44; as&#237; como la concordancia entre los profesionales de los 2 niveles asistenciales en varios de los aspectos recogidos &#40;facultativo solicitado y que finalmente atiende&#44; diagn&#243;sticos&#44; car&#225;cter de la derivaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados usando la versi&#243;n 11&#46;5 del <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for Social Sciences</span> &#40;SPSS&#44; 2002&#41;&#46; Se calcul&#243; la distribuci&#243;n de frecuencias y los porcentajes&#44; as&#237; como el &#237;ndice de acuerdo kappa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n seg&#250;n ESM</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El 42&#44;6&#37; de la muestra fue recogida en el ESM 1 &#40;Las Torres&#41;&#44; el 16&#44;8&#37; en el ESM 2 &#40;Divino Valles&#41;&#44; el 29&#44;5&#37; en el ESM 3 &#40;Hospital Militar&#41;&#44; y el 11&#44;1&#37; en el ESM 4 &#40;Aranda de Duero&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de demora para la primera consulta</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Fue inferior a 30 d&#237;as en el 38&#37; de los casos&#44; de 30 a 45 d&#237;as en el 36&#44;1&#37; de los casos&#44; de 45 a 60 d&#237;as en el 17&#44;3&#37; de los casos y de m&#225;s de 60 d&#237;as en el 8&#44;6&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pertinencia de la derivaci&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El especialista consider&#243; adecuada o muy adecuada la derivaci&#243;n en el 72&#44;4&#37; de los casos&#44; dudosa en el 19&#44;9&#37;&#44; mientras que la consider&#243; inadecuada o muy inadecuada en el 7&#44;8&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido e informaci&#243;n de la hoja de derivaci&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No se emple&#243; ninguna escala de medici&#243;n de calidad&#44; sino que fue cada profesional el que valor&#243; el contenido seg&#250;n su propio criterio&#46; Los especialistas consideraron escaso el contenido de las hojas de derivaci&#243;n en el 40&#44;3&#37; de los casos&#44; correcto en el 56&#44;7&#37; de los casos y completo en el 3&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Car&#225;cter de la derivaci&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Para AP el 65&#44;7&#37; de las peticiones de consulta ten&#237;a car&#225;cter ordinario&#44; preferente en el 32&#44;7&#37; y urgente en el 1&#44;6&#37;&#46; El especialista consider&#243; ordinarias el 92&#44;7&#37; de las peticiones&#44; preferentes el 6&#44;8&#37; y urgentes el 0&#44;5&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acuerdo entre la calificaci&#243;n de la derivaci&#243;n por AP y la valoraci&#243;n final en salud mental fue muy bajo &#40;&#237;ndice kappa 0&#44;179&#41;&#44; ya que se produjo un importante desacuerdo en los casos que AP valor&#243; como preferentes&#58; el 84&#37; de estas peticiones de consulta fueron valoradas por el especialista como ordinarias&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Contacto previo con el m&#233;dico de AP&#46;</span> Se refiere a si el especialista hab&#237;a mantenido alg&#250;n contacto &#40;puntual o frecuente&#44; telef&#243;nico o personal&#41;&#44; aunque fuera m&#237;nimo&#44; con el m&#233;dico de AP que hab&#237;a realizado la derivaci&#243;n&#46; En el 24&#44;1&#37; de las ocasiones el profesional indic&#243; haber mantenido alg&#250;n contacto previo con el m&#233;dico de AP&#44; no ocurriendo as&#237; en el 75&#44;9&#37; de las ocasiones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Solicitud del especialista y qui&#233;n atiende en el ESM</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; La petici&#243;n era para el psiquiatra en el 25&#37; de los casos&#44; para el psic&#243;logo cl&#237;nico en el 31&#44;1&#37; de los casos y sin especificar profesional en el 43&#44;9&#37; &#40;en estos casos se registr&#243; la solicitud como dirigida al equipo en general&#41;&#46; Finalmente&#44; el paciente fue atendido en la primera consulta por psiquiatr&#237;a en el 56&#44;1&#37; de los casos&#44; y en el 43&#44;9&#37; por psicolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En los casos en los que se indicaba uno de los 2 profesionales&#44; el &#237;ndice de concordancia entre la demanda inicial del m&#233;dico de AP y el especialista que finalmente atendi&#243; en primera consulta fue excelente &#40;&#237;ndice kappa 0&#44;784&#41;&#46; En los casos en los que no se indicaba el profesional al que se solicitaba la consulta&#44; un 70&#44;5&#37; fueron vistos por psiquiatr&#237;a y un 29&#44;5&#37; por psicolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En el 64&#44;2&#37; de los casos&#44; enfermer&#237;a realiz&#243; una recogida de datos previa a la primera consulta con el especialista&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de AP codificado&#46;</span> Para codificar esta variable se emplearon los siguientes c&#243;digos&#58;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G1&#58; Esquizofrenia y otras psicosis&#44; alcoholismo&#44; trastorno bipolar&#44; trastorno depresivo mayor&#44; trastorno de la conducta alimentaria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G2&#58; Demencia&#44; trastorno depresivo no especificado&#44; trastorno de ansiedad&#44; trastornos adaptativos&#44; trastornos sexuales&#44; trastornos del control de los impulsos&#44; trastorno de personalidad&#44; trastornos somatomorfos&#44; trastornos disociativos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G3&#58; Problemas de relaci&#243;n&#44; problemas adicionales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G4&#58; Derivaci&#243;n a petici&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico pertenec&#237;a al G1 en el 24&#44;5&#37; de los casos&#44; al G2 en el 53&#44;5&#37;&#44; al G3 en el 6&#44;8&#37; y al G4 en el 2&#37; de los casos&#46; En el 13&#44;2&#37; de las derivaciones no se indicaba ning&#250;n diagn&#243;stico desde AP&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos y concordancia diagn&#243;stica entre AP y AE</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s indicados por AP fueron los trastornos de ansiedad &#40;29&#37;&#41; y los afectivos &#40;25&#37;&#41;&#46; En el 23&#37; de los casos el m&#233;dico de AP no se&#241;al&#243; ning&#250;n diagn&#243;stico en la hoja de derivaci&#243;n&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes en el ESM fueron los trastornos adaptativos &#40;26&#37;&#41;&#44; los de ansiedad &#40;21&#37;&#41; y los afectivos &#40;19&#37;&#41;&#46; En el 5&#44;1&#37; de las derivaciones el especialista no diagnostic&#243; ninguna enfermedad psiqui&#225;trica&#46; La concordancia diagn&#243;stica fue pobre &#40;&#237;ndice kappa 0&#44;342&#41;&#44; contribuyendo de forma significativa a este bajo acuerdo la diferencia diagn&#243;stica al indicar el especialista trastornos adaptativos en muchos de los casos en los que AP hab&#237;a diagnosticado trastornos afectivos y de ansiedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento pautado desde AP&#46;</span> El 47&#44;7&#37; de los pacientes acud&#237;an al ESM con un tratamiento psicofarmacol&#243;gico pautado previamente por su m&#233;dico de AP&#44; mientras que el 52&#44;3&#37; no contaban con ning&#250;n tratamiento al llegar al especialista&#46; Entre los que contaban con tratamiento&#44; lo m&#225;s frecuente eran ansiol&#237;ticos o hipn&#243;ticos &#40;39&#44;5&#37;&#41;&#44; ansiol&#237;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antidepresivo &#40;35&#44;8&#37;&#41; o antidepresivos &#40;18&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Derivaciones&#46;</span> Tras la primera consulta con el especialista&#44; este deriv&#243; al paciente para tratamiento complementario a otro facultativo dentro del mismo ESM en el 15&#37; de los casos&#44; y a otro recurso asistencial en el 5&#44;1&#37; &#40;especialistas de otros servicios&#44; centro de atenci&#243;n a drogodependientes &#91;CAD&#93;&#44; hospital de d&#237;a&#44; centro de rehabilitaci&#243;n psicosocial &#91;CRPS&#93;&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de demora para la primera consulta con el especialista en salud mental fue inferior a 45 d&#237;as en el 74&#37; de los casos&#46; Pe&#241;arrubia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> informaron de una espera media de 78 d&#237;as en un estudio llevado a cabo en un ESM de la provincia de Barcelona&#46; Seg&#250;n este autor&#44; el tiempo de espera para la primera visita podr&#237;a explicar el elevado absentismo de los pacientes&#46; Podr&#237;a haber sido interesante recoger este dato en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de los ESM consideraron adecuadas o muy adecuadas las derivaciones en m&#225;s del 70&#37; de los casos&#46; Para Granja et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> la adecuaci&#243;n de la derivaci&#243;n y la respuesta en un tiempo apropiado ser&#237;an los requisitos claves para alcanzar un mejor aprovechamiento de los recursos&#46; Seg&#250;n Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; hay una cantidad excesiva de pacientes que no presentan un trastorno mental diagnosticable y que son derivados al especialista&#44; lo que pone en cuesti&#243;n la funci&#243;n de filtro asistencial de la AP con estas personas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas de nuestro estudio consideraron escaso el contenido de las hojas de derivaci&#243;n en el 40&#44;3&#37; de los casos&#44; correcto en el 56&#44;7&#37; de los casos&#44; y completo en el 3&#37;&#46; Ord&#243;&#241;ez y G&#243;mez-Ullate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aplicando la escala de Ir&#225;zabal y Guti&#233;rrez&#44; encontraron una calidad buena en el 53&#44;3&#37;&#44; aceptable en el 25&#44;6&#37; y mala en el 8&#44;4&#37;&#46; Granja et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que m&#225;s del 60&#37; de los pacientes derivados desde AP acud&#237;an sin datos adecuados para realizar la primera consulta en AE&#46; Seg&#250;n Risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la cumplimentaci&#243;n incompleta de los partes de interconsulta podr&#237;a relacionarse con la presi&#243;n asistencial a la que se ven sometidos los facultativos de AP&#44; as&#237; como a que la subjetividad de la sintomatolog&#237;a psiqui&#225;trica cause m&#225;s inseguridad que otro tipo de interconsultas a la hora de plasmar el diagn&#243;stico&#46; Maldonado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> informaron de una cumplimentaci&#243;n mayoritariamente deficitaria de las hojas de derivaci&#243;n en un estudio realizado en un ESM de Granada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n una encuesta realizada a los m&#233;dicos de AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; m&#225;s del 80&#37; opinaba que los pacientes con un trastorno mental requieren un mayor esfuerzo&#44; lo cual&#44; sumado al escaso tiempo asignado por paciente&#44; podr&#237;a contribuir a las carencias en la informaci&#243;n aportada de cara a su derivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para atenci&#243;n primaria&#44; el 32&#37; de las peticiones de consulta ten&#237;a car&#225;cter preferente&#44; mientras que en salud mental &#250;nicamente se consideraron preferentes el 6&#44;8&#37; de las derivaciones&#46; Por ello&#44; el acuerdo entre ambos niveles en lo referente al car&#225;cter de la derivaci&#243;n fue muy bajo&#58; &#237;ndice kappa 0&#44;179&#46; Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontraron en su estudio que un 20&#44;9&#37; de los pacientes era derivado con car&#225;cter preferente desde AP&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el car&#225;cter preferente en las derivaciones venga inducido por presi&#243;n de paciente y&#47;o familiares&#44; lo cual no fue recogido&#44; pero podr&#237;a ser algo interesante a considerar en futuros estudios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente en el 24&#37; de los casos el psiquiatra o el psic&#243;logo hab&#237;an mantenido contacto previo con el m&#233;dico de AP que hab&#237;a realizado la derivaci&#243;n&#46; Para Garc&#237;a-Testal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> la comunicaci&#243;n entre ambos servicios es fundamental para mejorar la gesti&#243;n adecuada y eficiente del sistema sanitario&#44; se&#241;alando varias herramientas para cumplir este cometido&#44; como sesiones cl&#237;nicas&#44; formaci&#243;n continuada y comunicaci&#243;n telef&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Seg&#250;n Camps et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; lo m&#225;s valorado por los m&#233;dicos de AP en lo que a coordinaci&#243;n se refiere son las reuniones de interconsulta sobre los casos previamente solicitados por el equipo de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en las hojas de derivaci&#243;n estaba indicada la especialidad a la que iba dirigida &#40;psiquiatr&#237;a o psicolog&#237;a cl&#237;nica&#41;&#44; lo cual ocurri&#243; en un porcentaje muy similar para ambas&#44; ese fue el especialista que finalmente atendi&#243; al paciente en la mayor&#237;a de los casos &#40;&#237;ndice kappa 0&#44;784&#41;&#46; Cuando en la derivaci&#243;n no se especificaba la especialidad a la que iba dirigida la consulta&#44; en el 70&#44;5&#37; de las ocasiones el profesional que atendi&#243; al paciente fue el psiquiatra&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 5&#44;1&#37; de las derivaciones no se hall&#243; enfermedad psiqui&#225;trica por parte del especialista&#44; un porcentaje inferior al de los estudios consultados&#46; Garc&#237;a-Testal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> informaron de un 14&#37; en su muestra&#44; y Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de un 24&#44;4&#37;&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron&#44; para atenci&#243;n primaria&#44; los trastornos de ansiedad y los afectivos&#44; y estos 2 grupos m&#225;s los trastornos adaptativos en AE&#46; En cuanto a la concordancia diagn&#243;stica entre el m&#233;dico de AP y el especialista en salud mental&#44; el grado de acuerdo fue pobre&#58; &#237;ndice kappa 0&#44;342&#44; principalmente por diagnosticar en AE trastornos adaptativos en muchos de los casos que AP hab&#237;a diagnosticado como trastornos afectivos o de ansiedad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a pensar que el alto porcentaje &#40;72&#44;4&#37;&#41; de derivaciones adecuadas seg&#250;n los ESM es incompatible con los trastornos adaptativos diagnosticados en AE &#40;26&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; no consideramos que los trastornos adaptativos deban ser tratados en AP necesariamente&#44; o al menos no todos&#44; por lo que el alto &#237;ndice de este diagn&#243;stico en AE m&#225;s bien indica en nuestro estudio que en AP se diagnostic&#243; muy poco&#44; bajando la concordancia diagn&#243;stica&#44; no que sea inadecuada su derivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio realizado por Garc&#237;a-Testal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en un ESM de la provincia de Valencia&#44; la enfermedad m&#225;s frecuente de entre todos los pacientes derivados desde AP fueron los trastornos neur&#243;ticos&#44; los secundarios a situaciones estresantes y los somatomorfos&#44; encontrando en un 70&#37; de los casos coincidencia diagn&#243;stica entre el m&#233;dico de AP y el especialista&#46; En este estudio de Garc&#237;a-Testal et al&#46;&#44; al igual que en el nuestro&#44; la mayor&#237;a de errores se debieron a la confusi&#243;n entre depresi&#243;n y trastornos secundarios a situaciones estresantes&#44; lo cual tambi&#233;n concuerda con lo detectado en investigaciones similares&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio de Ord&#243;&#241;ez y G&#243;mez-Ullate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> realizado en una unidad de salud mental de Ciudad Real&#44; las enfermedades psiqui&#225;tricas m&#225;s frecuentes fueron los trastornos adaptativos&#44; seguidos por los trastornos del estado de &#225;nimo y por los de ansiedad generalizada&#46; Adem&#225;s&#44; encontraron una concordancia diagn&#243;stica buena en un 50&#44;4&#37; de los casos&#44; aceptable en un 25&#44;6&#37;&#44; y mala o inexistente en un 23&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Landa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> hallaron un &#237;ndice de concordancia kappa global de 0&#44;58 entre los profesionales de pediatr&#237;a y los de salud mental&#46; Pe&#241;arrubia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> informaron de un &#237;ndice de kappa espec&#237;fico de 0&#44;24 para los trastornos ansioso-depresivos &#40;la m&#225;s baja de todos los diagn&#243;sticos que incluy&#243; en el estudio&#41;&#46; Maldonado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> reportaron coincidencia diagn&#243;stica en el 19&#44;58&#37; de las derivaciones analizadas&#44; relacionando este bajo &#237;ndice de acuerdo con que los psiquiatras utilizan m&#225;s variedad de categor&#237;as diagn&#243;sticas que los m&#233;dicos generales&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes acud&#237;an al ESM con un tratamiento psicofarmacol&#243;gico pautado previamente por su m&#233;dico de AP&#46; Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> indican que algo m&#225;s de la mitad de los pacientes que llegan a los centros de salud mental recibe psicof&#225;rmacos pautados por el m&#233;dico de cabecera&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a ponerse en cuesti&#243;n el &#237;ndice de tratamientos por AP &#40;47&#44;7&#37;&#41;&#44; considerando que una deficiencia en la prescripci&#243;n de psicof&#225;rmacos indicados como de primera l&#237;nea para el tratamiento de la sintomatolog&#237;a ansiosa y depresiva reducir&#237;a la eficiencia&#44; repercutiendo en una sobrecarga a AE&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la revisi&#243;n realizada por Akbari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; existe un escaso n&#250;mero de evaluaciones rigurosas sobre los que basar unos principios de actuaci&#243;n de cara a la mejora de la calidad de las derivaciones&#46; Este autor concluye que las estrategias efectivas para optimizar las derivaciones de pacientes ambulatorios desde AP a atenci&#243;n secundaria consisten en la difusi&#243;n de criterios&#44; con hojas de derivaci&#243;n estructuradas&#44; y la participaci&#243;n de especialistas en actividades formativas&#46; Los efectos de una segunda opini&#243;n interna y otras alternativas intermedias situadas en la AP para la derivaci&#243;n de pacientes ambulatorios tambi&#233;n se muestran prometedores&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AP tiene un alto nivel de responsabilidad en la gesti&#243;n de la demanda&#46; Ser&#237;a adecuado consensuar protocolos de actuaci&#243;n cl&#237;nica y derivaci&#243;n de pacientes que permitan disminuir ineficiencias&#44; as&#237; como establecer reglas claras para los procesos de derivaci&#243;n&#44; y continuar realizando formaci&#243;n en salud mental dirigida a los profesionales de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tambi&#233;n fundamental implantar sistemas de trabajo que favorezcan la relaci&#243;n interpersonal y la intercomunicaci&#243;n entre los profesionales de los 2 niveles&#44; a trav&#233;s de la elaboraci&#243;n de protocolos y proyectos conjuntos&#44; reuniones&#44; sesiones de formaci&#243;n&#44; discusi&#243;n de casos cl&#237;nicos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Iraz&#225;bal y Guti&#233;rrez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se&#241;alan que deber&#237;a plantearse un proceso de clarificaci&#243;n previo sobre estrategias&#44; recursos y complementariedad entre niveles dentro del sistema sanitario&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a ser muy positivo implantar alguna de estas estrategias de mejora de los mecanismos de derivaci&#243;n dentro de nuestro entorno&#44; y volver a repetir un estudio de similares caracter&#237;sticas al que hemos llevado a cabo&#44; para as&#237; poder comparar los datos analizados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESPONSABILIDADES &#201;TICAS</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 a 45 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 a 60 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 60 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dudosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seg&#250;n m&#233;dico AP</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seg&#250;n ESM</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ordinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ordinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Solicitud de especialista por el m&#233;dico de AP</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especialista que atiende en el ESM</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiquiatra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiquiatra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psic&#243;logo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psic&#243;logo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin definir &#40;ESM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;sticos AP</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;sticos ESM</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin diagn&#243;stico especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos afectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos de ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos psic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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