Situación clínica
Arteritis de Takayasu y trombosis venosa cerebral: a propósito de un caso
Takayasu arteritis and cerebral venous thrombosis: Report of a case
E. Rodríguez de Mingo
, S. Riofrío Cabeza, T. Villa Albuger, M.J. Velasco Blanco
Autor para correspondencia
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Las Américas, Parla, Madrid, España
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Presentamos el caso de una mujer de 40 años que fue diagnosticada de esta enfermedad rara.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de raza caucásica de 40 años que consultó inicialmente en atención primaria por presentar, desde hacía un mes, astenia, palpitaciones diarias, parestesias nocturnas en los dedos cuarto y quinto de la mano izquierda y ansiedad fluctuante. No describía fiebre, pérdida de peso u otra sintomatología. Refería haber tenido cansancio generalizado aunque hacía vida normal. Como antecedentes personales destacaban: hipotiroidismo primario en tratamiento con levotiroxina y episodios ocasionales de cefalea en racimos. La paciente había estado tomado anticonceptivos hormonales orales durante los 3 meses previos. No refería hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas. La exploración física en ese momento era anodina. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos, a 70 lat./min y presión arterial de 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Extremidades sin hallazgos, pulsos radiales palpables aunque débiles. Ante el cuadro que presentaba la paciente se solicitó una analítica con bioquímica básica, hemograma, coagulación y hormonas tiroideas, estando todos los parámetros dentro de la normalidad. Se realizó electrocardiograma (ECG) que no mostró alteraciones. Se derivó a la paciente a cardiología y traumatología. El electromiograma solicitado por traumatología descartó síndrome del túnel carpiano y no mostró otras alteraciones. En cardiología se describió un soplo piante en foco aórtico. La carótida izquierda latía más débil y soplaba. Se realizaron ecocardiograma transtorácico y registro Holter-ECG de 24 h, que fueron normales. La paciente fue derivada a cirugía vascular donde se realizaron una angiorresonancia magnética y una tomografía computarizada (TC) tridimensional de troncos supraaórticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) en las que se describió estenosis de ambas carótidas comunes. Se solicitó eco-dúplex de troncos supraaórticos: zonas de engrosamiento homogéneo parcheado en arterias carótidas comunes e internas que condicionaban estenosis inferior al 50% en eje carotídeo derecho y 50-70% en eje izquierdo. Además se solicitó angio-TC toracoabdominal que reveló áreas de engrosamiento circunferencial segmentario de pared de aorta a distintos niveles en cayado aórtico y porción proximal de aorta torácica descendente y en aorta abdominal distal al tronco celíaco, con engrosamiento en el origen de los troncos supraaórticos, estenosis significativa de ambas carótidas comunes y oclusión en el origen de la arteria subclavia izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ante la sospecha de enfermedad de Takayasu, se derivó a medicina interna, donde se completó el estudio analítico: anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anticitoplasma de neutrófilos y anticardiolipina negativos; estudio de coagulación normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio del cuadro y durante los 8 meses que duró el estudio, la paciente permaneció asintomática y sin signos de enfermedad inflamatoria desde el punto de vista analítico. Ante los hallazgos descritos, se inició tratamiento con prednisona (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Dos meses después de iniciar el tratamiento, la paciente comenzó con episodios de cefalea occipital pulsátil y lagrimeo, motivo por el que fue enviada a urgencias hospitalarias desde atención primaria. Se le diagnosticó cefalea en racimos y mejoró tras la administración de oxígeno. Se asoció tratamiento analgésico y un antagonista del calcio para prevenir los episodios de cefalea. Cuatro días después fue valorada en medicina interna desde donde se realizó interconsulta con neurología. En este servicio se confirmó el diagnóstico de cefalea en racimos y se cambió el antagonista del calcio por topiramato. Al día siguiente acudió a urgencias de otro hospital tras intensificarse la cefalea y asociar alteración de la visión, dificultad para la marcha y desorientación. En la exploración neurológica destacaba bradipsiquia muy marcada y alteración de la atención. La campimetría mostró dudosa hemianopsia homónima derecha. Se le realizó TC craneal donde se encontraron hipodensidades intraparenquimatosas, una en región occipital derecha, que indicaba etiología isquémica. Se ingresó a la paciente en neurología. Se realizó una resonancia magnética (RM) urgente, en la que se hallaron 3 lesiones hiperintensas de predominio subcortical en el parénquima cerebral (en ambos lóbulos occipitales y en lóbulo frontal izquierdo), no indicativas de isquemia, si bien no se podía descartar por su antecedente vasculítico. Se solicitaron serologías de sífilis, virus de la hepatitis B y C y rubéola que fueron negativas; determinación de anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa, IgA, IgG, IgM, C3 y C4 negativos. La angio-RM venosa mostró asimetría de senos transversos, siendo marcadamente hipoplásico el izquierdo. En la angio-TC también se observó hipoplasia de seno lateral izquierdo y afectación vascular arterial difusa en el contexto de vasculopatía de Takayasu, con oclusión de subclavias y disminución del calibre de los árboles carotídeos. Durante el ingreso, la paciente presentó cefalea fluctuante y persistencia de las alteraciones visuales, comprobándose la presencia de trombosis venosa cerebral. Al alta se pautaron: acenocumarol, enoxaparina subcutánea, prednisona (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), topiramato, metotrexato, ácido fólico e isoniazida.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses del alta, la paciente ha permanecido asintomática y no ha vuelto a presentar cefalea. Refiere dificultad para la visión cercana y fotopsias ocasionales. Ha sido valorada por oftalmología sin encontrar enfermedad ocular. La paciente sigue revisiones por neurología y el tratamiento se ha mantenido sin cambios.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de Takayasu es relativamente frecuente en Asia y Oriente Medio, siendo mucho más rara en Norteamérica o Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha estimado una incidencia de 1,3 casos/millón de personas/año en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La proporción de hombres-mujeres es de 1:9 y la edad de comienzo de los síntomas es sobre los 20 años, siendo el diagnóstico generalmente tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. La etiología se desconoce aunque se ha relacionado con factores genéticos e inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. Los hallazgos patológicos típicos son lesiones estenóticas en las grandes arterias y en el 15-30% de los pacientes se asocian aneurismas aórticos o insuficiencia valvular aórtica. Numano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (1997) propusieron una clasificación de la arteritis de Takayasu, basada en la anatomía de las arterias afectadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5,7</span></a>. Los síntomas y signos iniciales de la enfermedad pueden ser muy inespecíficos (fiebre de origen desconocido, cervicalgia o malestar general). Más tardíamente aparecen: isquemia cerebral, déficit visuales, diferencia de presión arterial entre ambos miembros superiores (MMSS), falta de pulso en MMSS, hipertensión debida a estenosis de la arteria renal y, en ocasiones, infarto pulmonar o angina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5,7,8</span></a>. En el caso de nuestra paciente, el diagnóstico fue casual a partir de síntomas inespecíficos. El médico de familia debe estar alerta ante los cuadros de parestesias y palpitaciones, aparentemente atribuidos a ansiedad. El diagnóstico temprano de los pacientes con arteritis de Takayasu entraña gran dificultad, pero en atención primaria es importante sospechar este tipo de enfermedades raras e incluir en la exploración física rutinaria la toma de presión arterial en ambos MMSS y la auscultación de ambas carótidas, así como descartar diferencia de pulsos en MMSS, la presencia de otros soplos vasculares o cardíacos y signos o síntomas de isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. Las complicaciones suelen aparecer en las fases tardías de la enfermedad, siendo las más frecuentes las neurológicas (accidentes isquémicos transitorios, accidentes cerebrovasculares, epilepsia, encefalopatía hipertensiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mayoría de estas complicaciones se deben a trombosis arteriales, aunque en nuestro caso lo que se produjo fue una trombosis venosa cerebral, cuadro poco descrito en la literatura médica. Es difícil saber si los episodios de cefalea en racimos que nuestra paciente había presentado a lo largo de su vida eran tales o habían estado relacionados con la arteritis.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen parámetros bioquímicos o hematológicos específicos de la arteritis de Takayasu. Pueden ser de utilidad parámetros inflamatorios, presencia de anemia, trastornos inmunitarios (elevación de IgG, IgA, C3, C4), alteraciones de la coagulación o asociación con HLA-B25, B39 o B52<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7,9</span></a>. El diagnóstico definitivo se hace por técnicas de imagen: angiografía, TC y angio-RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. El diagnóstico diferencial puede incluir síndrome de Marfan, de Ehler-Danlos, infecciones (que pueden causar aneurismas vasculares), enfermedades autoinmunes o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,8</span></a>. El tratamiento consiste en glucocorticoides, con dosis inicial de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y reducción progresiva hasta 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, retirándolos siempre que sea posible. La mayoría de los autores establecen una asociación entre HLA-B52 y resistencia a los glucocorticoides, aunque en las publicaciones más recientes esto se está empezando a cuestionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En estos casos y cuando existan efectos secundarios a los corticoides, se usarán metotrexato, azatioprina y/o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,7–9</span></a>. Para prevenir complicaciones por trombosis en los vasos afectados, se recomienda añadir terapia antiagregante (la aspirina en dosis de 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ha resultado tan útil como dosis mayores)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. La terapia anticoagulante, sin embargo, no ha demostrado reducir la incidencia de episodios trombóticos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso se pautó anticoagulación como tratamiento de la TVC. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes requieren cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> (angioplastia, stent o revascularización quirúrgica). El avance de técnicas diagnósticas (angio-RM, TC) y terapéuticas ha mejorado el pronóstico de la arteritis de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este está determinado por la presencia o ausencia de estenosis de las arterias renales, coartación de la aorta, insuficiencia valvular aórtica y aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En un estudio publicado en 1994 la tasa de supervivencia a los 15 años en pacientes que tenían una complicación mayor era del 66 frente al 96% en pacientes que no la habían sufrido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. El pronóstico también es peor cuando la enfermedad sigue un curso progresivo y en mayores de 35 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVC representa el 0,5% de todos los casos de enfermedad vascular cerebral en el mundo y afecta habitualmente a adultos jóvenes. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen sus principales causas. La cefalea es la manifestación clínica más habitual, como sucedió en nuestro caso. Le siguen en frecuencia los déficit motores y las crisis convulsivas tempranas. En el 30% de los casos la TVC se presenta de forma aguda (síntomas de duración menor de 48 h), el 50% en forma subaguda (síntomas de 48 h a 1 mes) y el 20% en forma crónica (superior a 1 mes). En nuestro caso la presentación fue subaguda, forma más habitual. El diagnóstico más sensible y específico es la RM combinada con venorresonancia. El tratamiento más aceptado es la heparina y después de la fase aguda los anticoagulantes orales (entre 6 y 12 meses). Tiene una mortalidad del 10% y la tasa de recurrencia según los distintos estudios es de 2,8 por cada 100 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico de familia tiene un papel fundamental en el diagnóstico de sospecha y en el seguimiento de los pacientes con enfermedades raras, como la enfermedad de Takayasu, y debe constituir el soporte fundamental para el paciente y la familia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305353" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288504" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305352" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288503" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack73083" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-08-21" "fechaAceptado" => "2012-10-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288504" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cefalea" 1 => "Arteritis de Takayasu" 2 => "Trombosis de senos intracraneales" 3 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288503" "palabras" => array:4 [ 0 => "Headache" 1 => "Takayasu arteritis" 2 => "Intracraneal sinus thrombosis" 3 => "Primary health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las palpitaciones, parestesias y ansiedad son motivos de consulta muy frecuentes en atención primaria. Presentamos el caso de una mujer de 40 años de raza caucásica que acudió a la consulta con esta sintomatología y que fue diagnosticada de una arteritis de Takayasu. Posteriormente presentó un cuadro de cefalea, como síntoma inicial de una trombosis venosa cerebral. La arteritis de Takayasu consiste en una vasculitis sistémica que afecta a las arterias de mediano y gran calibre, produciendo estenosis principalmente de la aorta y sus ramas. Afecta más frecuentemente a mujeres asiáticas, siendo mucho más rara en Europa. El médico de atención primaria tiene un papel fundamental en el diagnóstico de sospecha y seguimiento de los pacientes con enfermedades raras, como la enfermedad de Takayasu, y debe ser un apoyo básico para el paciente y la familia, informando, asesorando y contribuyendo con su trabajo a disminuir la vulnerabilidad de este colectivo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Palpitations, paresthesias and anxiety are very common reasons of consultation in primary care. We report the case of a 40 year-old Caucasian woman who came to the clinic due to these symptoms, and was finally diagnosed with Takayasu arteritis. Later, she had an episode of headache, as the initial manifestation of cerebral venous thrombosis. Takayasu arteritis is a systemic vasculitis affecting medium and large arteries, mainly leacausing stenosis of the aorta and its branches. It most frequently affects Asian women, being much rarer in Europe. The primary care doctor plays a key role in the initial diagnosis and monitoring of patients with rare diseases, such as Takayasu arteritis, and must be a basic support for the patient and family, providing information and advice, and contributing with his work to reduce the vulnerability of this group.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1026 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 136507 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada tridimensional. En troncos supraaórticos se aprecia estenosis de la carótida común izquierda y oclusión de la subclavia izquierda. Elaboración propia, imagen aportada por el servicio de radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 863 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 81580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácica: se aprecian engrosamiento circunferencial de troncos supraaórticos y oclusión de la arteria subclavia izquierda. Elaboración propia, imagen aportada por el servicio de radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de Moriwaki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramas del arco aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta ascendente, arco aórtico y sus ramas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones IIa + aorta torácica descendente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta torácica descendente, aorta abdominal y arterias renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta abdominal y/o arterias renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IIb + Tipo IV (aorta ascendente, arco aórtico y sus ramas, aorta descendente torácica, junto con aorta abdominal y/o arterias renales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab451964.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la arteritis de Takayasu según afectación arterial</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Guenther y Arauz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo y puerperioMedicamentos: anticonceptivos orales, esteroides, <span class="elsevierStyleSmallCaps">l</span>-asparaginasa, reemplazo hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinomas viscerales, leucemias y linfomas, enfermedades mieloproliferativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades inflamatorias sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de BehçetLupus eritematoso sistémicoGranulomatosis de Wegener, sarcoidosisArteritis de grandes vasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacterianas: septicemia, endocarditis, tifoidea, tuberculosisVirales: sarampión, hepatitis, encefalitis, herpes, VIH, CMVParasitarias: malaria, triquinosisFúngicas: aspergilosis, criptococosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos hematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Policitemia, hemoglobinuria paroxística, enfermedad de células falciformes, anemia posthemorrágica, trombocitopenia, aumento de lipoproteína A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deshidratación grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedimientos quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos de coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, proteínas C y SMutación factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de LeydenMutación de protrombina G20210AAnticuerpos antifosfolípidos y anticoagulante lúpicoCoagulación intravascular diseminadaDeficiencia de plasminógenoCriofibrinogenemiaHiperhomocisteinemiaMutación en la metileno tetrahidrofolato reductasaExceso de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>Mutación de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>Anemia ferropénicaDeficiencia de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn, cirrosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades cardíacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congénitas, insuficiencia cardíaca, marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades locales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfeccionesExtradurales: mastoiditis, sinusitis, celulitis facial, osteomielitis, amigdalitisIntradurales/parenquimatosas: abscesos, empiema, meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningioma, metástasis, infiltración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cateterización yugular, pospunción lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico, dermatitis exfoliativa, homocistinuria, infartos cerebrales y hemorragias, malformaciones arteriovenosas, quiste aracnoideo, compresión yugular interna, idiopáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab451963.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas y factores asociados a trombosis venosa cerebral</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guideline for management of vasculitis syndrome (JCS 2008)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Japanese Circulation Society (JCS) Joint Working Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circ J" "fecha" => "2011" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "474" "paginaFinal" => "503" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263196" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Septiembre | 71 | 8 | 79 |
| 2024 Agosto | 78 | 3 | 81 |
| 2024 Julio | 89 | 7 | 96 |
| 2024 Junio | 61 | 11 | 72 |
| 2024 Mayo | 86 | 5 | 91 |
| 2024 Abril | 63 | 5 | 68 |
| 2024 Marzo | 57 | 10 | 67 |
| 2024 Febrero | 98 | 5 | 103 |
| 2024 Enero | 81 | 2 | 83 |
| 2023 Diciembre | 58 | 11 | 69 |
| 2023 Noviembre | 54 | 20 | 74 |
| 2023 Octubre | 136 | 29 | 165 |
| 2023 Septiembre | 84 | 12 | 96 |
| 2023 Agosto | 80 | 11 | 91 |
| 2023 Julio | 86 | 21 | 107 |
| 2023 Junio | 91 | 28 | 119 |
| 2023 Mayo | 131 | 21 | 152 |
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| 2023 Febrero | 59 | 14 | 73 |
| 2023 Enero | 56 | 18 | 74 |
| 2022 Diciembre | 65 | 23 | 88 |
| 2022 Noviembre | 63 | 27 | 90 |
| 2022 Octubre | 55 | 22 | 77 |
| 2022 Septiembre | 68 | 37 | 105 |
| 2022 Agosto | 63 | 28 | 91 |
| 2022 Julio | 58 | 22 | 80 |
| 2022 Junio | 41 | 30 | 71 |
| 2022 Mayo | 66 | 33 | 99 |
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| 2022 Marzo | 51 | 17 | 68 |
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| 2021 Diciembre | 50 | 26 | 76 |
| 2021 Noviembre | 87 | 22 | 109 |
| 2021 Octubre | 63 | 24 | 87 |
| 2021 Septiembre | 54 | 25 | 79 |
| 2021 Agosto | 61 | 20 | 81 |
| 2021 Julio | 84 | 15 | 99 |
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| 2021 Mayo | 130 | 15 | 145 |
| 2021 Abril | 205 | 41 | 246 |
| 2021 Marzo | 131 | 31 | 162 |
| 2021 Febrero | 83 | 10 | 93 |
| 2021 Enero | 73 | 12 | 85 |
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| 2020 Noviembre | 68 | 19 | 87 |
| 2020 Octubre | 68 | 10 | 78 |
| 2020 Septiembre | 44 | 37 | 81 |
| 2020 Agosto | 57 | 33 | 90 |
| 2020 Julio | 60 | 12 | 72 |
| 2020 Junio | 64 | 18 | 82 |
| 2020 Mayo | 59 | 9 | 68 |
| 2020 Abril | 55 | 11 | 66 |
| 2020 Marzo | 59 | 9 | 68 |
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| 2020 Enero | 50 | 11 | 61 |
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| 2018 Febrero | 6 | 11 | 17 |
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| 2017 Diciembre | 13 | 8 | 21 |
| 2017 Noviembre | 13 | 25 | 38 |
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