Carta clínica
Déficit neurológico agudo, dolor torácico pleurítico y bloqueo trifascicular: a propósito de un caso de endocarditis infecciosa con presentación atípica
Acute neurological deficit, pleural chest pain and trifascicular block: Presentation of a case of atypical infectious endocarditis
Z. Hurtado-Hernández
, A. Segura-Domínguez
Autor para correspondencia
Servicio Galego de Saúde (Sergas), Medicina Familiar y Comunitaria, Punto de Atención Continuada (PAC) Val Miñor, Vigo, Pontevedra, España
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Inferior: la TC confirma la presencia de dicha tumoración, infiltrando el grupo calicial inferior y dudosamente la pelvis renal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Cabrera-Hernández, A.B. Piteiro-Bermejo, I. Polo-Rodríguez, A. Quesada-Cortés, M.S. Medina-Montalvo" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Cabrera-Hernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.B." "apellidos" => "Piteiro-Bermejo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Polo-Rodríguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Quesada-Cortés" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M.S." 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En troncos supraaórticos se aprecia estenosis de la carótida común izquierda y oclusión de la subclavia izquierda. Elaboración propia, imagen aportada por el servicio de radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Rodríguez de Mingo, S. Riofrío Cabeza, T. Villa Albuger, M.J. Velasco Blanco" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Rodríguez de Mingo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Riofrío Cabeza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Villa Albuger" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.J." 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Su perfil epidemiológico ha experimentado variaciones en los países desarrollados, con un menor número de casos en los adultos jóvenes debido a la disminución de la patología valvular reumática, y un incremento significativo de su incidencia en los adultos a partir de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, al haber surgido nuevos factores predisponentes: valvulopatías degenerativas, mayor número de sustituciones valvulares y otro material protésico cardíaco, así como un mayor uso de procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos con riesgo de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En este último grupo de edad una presentación atípica es común, y la manifestación clínica inicial de la EI puede ser alguna de sus complicaciones más frecuentes, como episodios embólicos sistémicos o insuficiencia cardíaca.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un varón de 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, hipertenso, diabético, con fibrilación auricular paroxística, portador de bioprótesis aórtica, y con anticoagulación oral crónica, que acude al servicio de urgencias extrahospitalario por dolor precordial punzante de instauración aguda. A su llegada el dolor torácico había cedido, pero inició un cuadro brusco de disartria y pérdida de fuerza en el brazo izquierdo. En la exploración inicial presentaba una presión arterial de 150/77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, saturación de oxígeno de 96% y temperatura axilar de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. En la auscultación cardiopulmonar se apreciaron soplo sistólico en ápex y roncus en bases. El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo, a 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se trasladó al hospital de referencia, donde ingresó, iniciando posteriormente fiebre.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la actividad asistencial fueron los siguientes:</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Analítica al ingreso:</span> destacó anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, VCM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl) y un aumento de los reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular de 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h) y proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva de 8,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (normal <3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Urocultivo:</span> crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella oxytoca.</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electrocardiograma:</span> bloqueo trifascicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemocultivos:</span> positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus bovis</span> sensible a ceftriaxona.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograma transtorácico:</span> estenosis valvular protésica, a descartar absceso periprotésico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograma transesofágico:</span> confirmación de absceso periprotésico aórtico, con afectación tricuspídea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TAC cardíaca:</span> lesión vegetante en la válvula protésica compatible con verruga en contexto de EI; lesiones nodulares en el lóbulo inferior derecho pulmonar y lesión focal esplénica periférica, sospechosas de embolismos sépticos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RMN de cerebro:</span> múltiples lesiones frontales derechas sugestivas de embolismos sépticos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colonoscopia:</span> sin alteraciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico final fue de EI bivalvular (aórtica y tricuspídea) por <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">bovis</span> y absceso periprotésico aórtico, con bloqueo trifascicular secundario y desarrollo de complicaciones embólicas a nivel cerebral, pulmonar y esplénico. El paciente recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona y gentamicina y fue sometido a cirugía cardíaca para recambio de la prótesis aórtica e implante de marcapasos definitivo, siendo dado de alta tras una evolución favorable.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica de la EI varía según el microorganismo causal, la existencia o no de cardiopatía preexistente, el modo de presentación y las características subyacentes del paciente, por lo que debe sospecharse ante una amplia gama de síntomas y signos clínicos que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre no muy elevada es la manifestación más común, y se suele asociar a síntomas sistémicos o reumáticos, aunque puede faltar en ancianos, inmunodeprimidos o en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo; por ello muchas veces el diagnóstico inicial es de búsqueda de neoplasia oculta, enfermedades reumáticas o autoinmunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los soplos están presentes también en la mayoría de los pacientes. Los síntomas más específicos de la EI son debidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. La insuficiencia cardíaca es la más frecuente, y su presentación clínica puede incluir disnea grave, edema pulmonar y shock cardiogénico, debido a una descompensación de la cardiopatía de base o a sobrecarga hemodinámica secundaria a destrucción valvular, que causa una regurgitación aguda.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones cardíacas menos frecuentes, debidas a la extensión perivalvular de la infección, son los abscesos —que pueden afectar al tejido de conducción y causar bloqueo cardíaco—, los seudoaneurismas y las fístulas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolia es la segunda complicación en frecuencia de la EI, y se relaciona con la migración de fragmentos de las vegetaciones cardíacas hasta órganos a distancia. El cerebro y el bazo son los destinos más comunes de los émbolos en la EI izquierda, mientras que la embolia pulmonar es frecuente en la EI sobre la válvula nativa derecha y sobre el cable de marcapasos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los émbolos que afectan a la circulación cerebral pueden causar ictus, complicación grave y de elevada morbimortalidad. Otras localizaciones de los embolismos son las extremidades, el riñón, el intestino y las arterias coronarias. En el 20% de los casos los episodios embólicos son asintomáticos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico descrito destaca por la forma de presentación clínica atípica de la EI: la asociación —infrecuente— de sintomatología neurológica y pulmonar con un trastorno de conducción cardíaco, en ausencia inicial de fiebre.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este paciente se produjeron embolismos múltiples en el territorio de la arteria cerebral media, desde el foco de endocarditis anidado sobre la válvula aórtica, que se manifestaron con sintomatología de déficit neurológico agudo. Desde la válvula tricúspide se produjeron émbolos sépticos al pulmón, responsables del dolor pleurítico. El embolismo esplénico fue silente.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones graves de la conducción son una manifestación poco frecuente de la EI, con una incidencia entre el 1 y el 15% según los registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>; en este caso la infección perivalvular aórtica afectó al tejido de conducción cardíaco adyacente, causando la aparición del bloqueo trifascicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha citado, la incidencia de la EI en ancianos es creciente, y se asocia con mal pronóstico y elevado índice de complicaciones. Este grupo de pacientes tiene una mayor prevalencia de cardiopatías predisponentes, se somete a más técnicas invasivas por una mayor incidencia de patología genitourinaria y gastrointestinal, y presenta mayor comorbilidad asociada. <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">bovis</span> es causa cada vez más frecuente de EI en este sector de población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a> y se relaciona con afectación de múltiples válvulas, alto riesgo embólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8,10</span></a> y enfermedad de colon como puerta de entrada del microorganismo a la circulación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>, descartada en este caso por una colonoscopia normal.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde Atención Primaria debemos tener un alto índice de sospecha de EI en pacientes de riesgo: con valvulopatías degenerativas, portadores de válvula protésica, marcapasos, desfibrilador implantable, episodio previo de EI, o con antecedente de ingreso o procedimiento invasivo reciente con riesgo de bacteriemia, especialmente si pueden presentar clínica atípica (ancianos, inmunodeprimidos), en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome febril sin foco evidente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome constitucional, aun en ausencia de fiebre.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodios febriles de repetición, especialmente si reaparecen tras la retirada de antibioterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevo soplo cardíaco regurgitante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodios embólicos de origen desconocido.</p></li></ul></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1656 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 483018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síntoma/Signo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fiebre</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nuevo soplo cardíaco</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome constitucional (astenia, anorexia, adelgazamiento)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas reumáticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espondilodiscititis (dolor de espalda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fenómenos vasculares e inmunológicos (petequias, hemorragias en astilla, nódulos de Osler, manchas de Janeway, manchas de Roth)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardíaca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nuevo trastorno de conducción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Émbolos sistémicos (cerebro, pulmón, bazo)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Esplenomegalia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal aguda</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab451967.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos y síntomas de la endocarditis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2024 Octubre | 174 | 7 | 181 |
| 2024 Septiembre | 124 | 9 | 133 |
| 2024 Agosto | 113 | 9 | 122 |
| 2024 Julio | 127 | 7 | 134 |
| 2024 Junio | 178 | 14 | 192 |
| 2024 Mayo | 205 | 18 | 223 |
| 2024 Abril | 201 | 16 | 217 |
| 2024 Marzo | 173 | 9 | 182 |
| 2024 Febrero | 212 | 7 | 219 |
| 2024 Enero | 225 | 3 | 228 |
| 2023 Diciembre | 143 | 3 | 146 |
| 2023 Noviembre | 232 | 9 | 241 |
| 2023 Octubre | 230 | 6 | 236 |
| 2023 Septiembre | 144 | 5 | 149 |
| 2023 Agosto | 134 | 1 | 135 |
| 2023 Julio | 187 | 1 | 188 |
| 2023 Junio | 207 | 7 | 214 |
| 2023 Mayo | 202 | 25 | 227 |
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| 2023 Marzo | 261 | 20 | 281 |
| 2023 Febrero | 142 | 13 | 155 |
| 2023 Enero | 148 | 17 | 165 |
| 2022 Diciembre | 114 | 16 | 130 |
| 2022 Noviembre | 206 | 26 | 232 |
| 2022 Octubre | 183 | 9 | 192 |
| 2022 Septiembre | 173 | 23 | 196 |
| 2022 Agosto | 142 | 11 | 153 |
| 2022 Julio | 131 | 19 | 150 |
| 2022 Junio | 81 | 16 | 97 |
| 2022 Mayo | 119 | 14 | 133 |
| 2022 Abril | 110 | 18 | 128 |
| 2022 Marzo | 150 | 27 | 177 |
| 2022 Febrero | 134 | 15 | 149 |
| 2022 Enero | 131 | 25 | 156 |
| 2021 Diciembre | 130 | 21 | 151 |
| 2021 Noviembre | 184 | 30 | 214 |
| 2021 Octubre | 156 | 34 | 190 |
| 2021 Septiembre | 150 | 25 | 175 |
| 2021 Agosto | 177 | 22 | 199 |
| 2021 Julio | 225 | 25 | 250 |
| 2021 Junio | 152 | 17 | 169 |
| 2021 Mayo | 147 | 25 | 172 |
| 2021 Abril | 307 | 49 | 356 |
| 2021 Marzo | 208 | 23 | 231 |
| 2021 Febrero | 143 | 13 | 156 |
| 2021 Enero | 183 | 16 | 199 |
| 2020 Diciembre | 125 | 14 | 139 |
| 2020 Noviembre | 169 | 6 | 175 |
| 2020 Octubre | 89 | 9 | 98 |
| 2020 Septiembre | 125 | 11 | 136 |
| 2020 Agosto | 102 | 12 | 114 |
| 2020 Julio | 117 | 14 | 131 |
| 2020 Junio | 95 | 14 | 109 |
| 2020 Mayo | 125 | 11 | 136 |
| 2020 Abril | 108 | 7 | 115 |
| 2020 Marzo | 127 | 20 | 147 |
| 2020 Febrero | 158 | 8 | 166 |
| 2020 Enero | 137 | 13 | 150 |
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| 2019 Noviembre | 142 | 20 | 162 |
| 2019 Octubre | 135 | 13 | 148 |
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| 2019 Junio | 177 | 27 | 204 |
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| 2019 Febrero | 137 | 25 | 162 |
| 2019 Enero | 113 | 21 | 134 |
| 2018 Diciembre | 106 | 13 | 119 |
| 2018 Noviembre | 119 | 20 | 139 |
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| 2018 Septiembre | 109 | 19 | 128 |
| 2018 Agosto | 97 | 34 | 131 |
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| 2018 Marzo | 81 | 21 | 102 |
| 2018 Febrero | 46 | 7 | 53 |
| 2018 Enero | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Diciembre | 55 | 6 | 61 |
| 2017 Noviembre | 50 | 11 | 61 |
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| 2017 Septiembre | 64 | 11 | 75 |
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| 2017 Julio | 44 | 12 | 56 |
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| 2017 Abril | 32 | 11 | 43 |
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| 2017 Febrero | 47 | 26 | 73 |
| 2017 Enero | 26 | 12 | 38 |
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| 2016 Noviembre | 58 | 49 | 107 |
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| 2015 Diciembre | 27 | 21 | 48 |
| 2015 Noviembre | 49 | 41 | 90 |
| 2015 Octubre | 63 | 34 | 97 |
| 2015 Septiembre | 50 | 30 | 80 |
| 2015 Agosto | 24 | 30 | 54 |
| 2015 Julio | 11 | 21 | 32 |
| 2015 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2015 Mayo | 28 | 10 | 38 |
| 2015 Abril | 45 | 14 | 59 |
| 2015 Marzo | 32 | 11 | 43 |
| 2015 Febrero | 20 | 8 | 28 |
| 2015 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2014 Diciembre | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Octubre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Septiembre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Julio | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Junio | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Mayo | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Abril | 20 | 8 | 28 |
| 2014 Marzo | 60 | 13 | 73 |
| 2014 Febrero | 66 | 23 | 89 |
| 2014 Enero | 20 | 8 | 28 |
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