Carta clínica
Gammagrafía tiroidea en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo. A propósito de un caso de tiroiditis subaguda
Thyroid scintigraphy in the differential diagnosis of hyperthyroidism. Report of a case of subacute thyroiditis
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Acude a la consulta por dolor cervical anterior irradiado a oídos y disfagia de una semana de evolución, sin clínica de infección reciente. La exploración de la orofaringe era normal. No se palpaban adenopatías submandibulares ni cervicales, pero sí tenía dolor a la palpación sobre la glándula tiroides, y más concretamente en el lóbulo derecho, que también se encontraba incrementado de tamaño. Con la sospecha de tiroiditis subaguda se inició tratamiento con ibuprofeno y se solicitó analítica. La hormona tirotropa (TSH) se encontraba suprimida (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), la tiroxina (T4) ligeramente elevada (1,86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl) con velocidad de sedimentación globular (VSG) 51 y discreta leucocitosis. Ante la persistencia de dolor como único síntoma, se pautó tratamiento con prednisona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día que precisó mantener durante 14 semanas para controlar el dolor.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía mostraba un patrón hipoecogénico difuso y discreto aumento de vascularización, todo ello considerado cambios inespecíficos en relación a la tiroiditis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 meses de evolución, comienza con temblores, sudoración, palpitaciones y picos febriles. Estos síntomas se controlaron con propranolol, y para realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves solicitamos una nueva analítica y gammagrafía tiroidea con radioyodo. Los anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa tiroidea y estimulantes de tiroides (TSI) resultaron negativos, y las hormonas tiroideas permanecían en el mismo valor. Finalmente, la gammagrafía tiroidea mostró ausencia de captación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), lo que determinó el diagnóstico de tiroiditis subaguda. Una vez que se limitó el dolor, se sucedió una fase de hipotiroidismo asintomático antes de la normalización analítica en 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroiditis subaguda es un proceso inflamatorio de la glándula tiroides, se piensa que reactivo a una infección vírica previa, generalmente de vías respiratorias superiores. Esto produce lesión folicular y liberación a la sangre de hormonas tiroideas, cuyo efecto permanecerá hasta que los depósitos de tiroglobulina se agoten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Habitualmente se manifiesta como dolor en la región tiroidea irradiado a cuello u oídos que puede aumentar con la tos o al mover la cabeza. La glándula se encuentra incrementada de tamaño, bien de forma difusa o asimétrica, y casi siempre presenta dolor a la palpación. Aunque ambos lóbulos están afectados de inicio, el dolor suele ser unilateral, y posteriormente se generaliza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor cervical es el síntoma que domina el cuadro clínico. Coincidiendo con la fase de dolor, casi todos los pacientes presentan evidencia bioquímica de hipertiroidismo, aunque no estén sintomáticos. Esta fase es transitoria, generalmente entre 2 y 8 semanas, y se sigue de otro periodo también transitorio de hipotiroidismo hasta su completa recuperación. La VSG suele ser superior a 50 y otros hallazgos pueden ser anemia leve, leucocitosis o alteración del perfil hepático.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico. Se deben solicitar hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4) en todos los pacientes y monitorizarlos cada 4-6 semanas hasta comprobar su normalización, puesto que en algunos casos puede quedar un hipotiroidismo permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de confirmación se obtiene al observar una reducción de la captación de radioyodo en la gammagrafía (1-3%) durante la fase de hipertiroidismo. En pacientes con una clínica típica, esta prueba puede ser omitida y monitorizarse la función tiroidea. Si el dolor se resuelve y la función se normaliza en varias semanas, el diagnóstico de tiroiditis subaguda estará hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Para pacientes en los que la presentación clínica sea atípica se puede emplear una ecografía para diferenciarlo de otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico diferencial, además de realizarlo con enfermedades de la esfera otorrinolaringológica, con la que habitualmente se confunde, se debe hacer también con toda enfermedad tiroidea que curse con dolor. Esto incluye tiroiditis agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que se trata de infecciones bacterianas de la glándula que se acompaña de fiebre alta; tiroiditis traumática, en pacientes con antecedentes de traumatismos directos o exploraciones agresivas; y tiroiditis por radiación, que puede suceder en casos previamente tratados con radioyodo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta paciente, dado que la fase hipertiroidea era prolongada y se iniciaron tardíamente los síntomas de hipertiroidismo, decidimos realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves, que también puede asociar dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o incluso comienza tras una tiroiditis subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El motivo del dolor no ha sido aclarado, y su inicio tras una tiroiditis se debe a la generación de una respuesta inmune tras la destrucción de la glándula tiroidea por la inflamación. La negatividad de las determinaciones inmunológicas y la ausencia de captación tiroidea en la gammagrafía nos ayudó a realizar el diagnóstico diferencial entre el hipertiroidismo de la tiroiditis subaguda y de la enfermedad de Graves.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos pacientes debe ir dirigido a aliviar el dolor. Habitualmente el uso de AINE suele ser eficaz. Si no se obtiene mejoría en 2 o 3 días se debe sustituir por prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a una dosis de unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, que puede ser usada de inicio si el dolor es muy severo. El tratamiento que haya sido eficaz se deberá mantener hasta que el dolor desaparezca y luego reducirlo gradualmente. Si presenta síntomas de hipertiroidismo debemos utilizar bloqueadores beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las tionamidas no son eficaces porque no es un problema de síntesis sino de liberación de hormona tiroidea ya sintetizada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 774 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 32037 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía tiroidea con radioyodo, que muestra ausencia de captación, lo que nos indica que no hay síntesis de hormona tiroidea y, por tanto, el hipertiroidismo es consecuencia de la liberación de hormona ya sintetizada debido a la destrucción glandular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incident cohort: Olmsted Country, Minnesota study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "V. 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| 2024 Julio | 375 | 19 | 394 |
| 2024 Junio | 362 | 14 | 376 |
| 2024 Mayo | 414 | 25 | 439 |
| 2024 Abril | 485 | 30 | 515 |
| 2024 Marzo | 410 | 23 | 433 |
| 2024 Febrero | 493 | 35 | 528 |
| 2024 Enero | 460 | 25 | 485 |
| 2023 Diciembre | 408 | 37 | 445 |
| 2023 Noviembre | 669 | 44 | 713 |
| 2023 Octubre | 795 | 43 | 838 |
| 2023 Septiembre | 516 | 28 | 544 |
| 2023 Agosto | 449 | 17 | 466 |
| 2023 Julio | 511 | 33 | 544 |
| 2023 Junio | 500 | 36 | 536 |
| 2023 Mayo | 691 | 56 | 747 |
| 2023 Abril | 626 | 30 | 656 |
| 2023 Marzo | 567 | 50 | 617 |
| 2023 Febrero | 460 | 25 | 485 |
| 2023 Enero | 388 | 39 | 427 |
| 2022 Diciembre | 402 | 39 | 441 |
| 2022 Noviembre | 683 | 52 | 735 |
| 2022 Octubre | 507 | 31 | 538 |
| 2022 Septiembre | 751 | 24 | 775 |
| 2022 Agosto | 891 | 62 | 953 |
| 2022 Julio | 392 | 24 | 416 |
| 2022 Junio | 446 | 30 | 476 |
| 2022 Mayo | 517 | 57 | 574 |
| 2022 Abril | 422 | 52 | 474 |
| 2022 Marzo | 520 | 59 | 579 |
| 2022 Febrero | 465 | 24 | 489 |
| 2022 Enero | 454 | 38 | 492 |
| 2021 Diciembre | 479 | 27 | 506 |
| 2021 Noviembre | 647 | 48 | 695 |
| 2021 Octubre | 740 | 88 | 828 |
| 2021 Septiembre | 691 | 74 | 765 |
| 2021 Agosto | 617 | 52 | 669 |
| 2021 Julio | 547 | 51 | 598 |
| 2021 Junio | 589 | 40 | 629 |
| 2021 Mayo | 733 | 43 | 776 |
| 2021 Abril | 1536 | 88 | 1624 |
| 2021 Marzo | 918 | 72 | 990 |
| 2021 Febrero | 637 | 34 | 671 |
| 2021 Enero | 579 | 41 | 620 |
| 2020 Diciembre | 592 | 51 | 643 |
| 2020 Noviembre | 761 | 68 | 829 |
| 2020 Octubre | 618 | 58 | 676 |
| 2020 Septiembre | 607 | 48 | 655 |
| 2020 Agosto | 520 | 38 | 558 |
| 2020 Julio | 492 | 44 | 536 |
| 2020 Junio | 471 | 49 | 520 |
| 2020 Mayo | 573 | 67 | 640 |
| 2020 Abril | 382 | 46 | 428 |
| 2020 Marzo | 519 | 74 | 593 |
| 2020 Febrero | 559 | 50 | 609 |
| 2020 Enero | 511 | 68 | 579 |
| 2019 Diciembre | 413 | 40 | 453 |
| 2019 Noviembre | 567 | 83 | 650 |
| 2019 Octubre | 645 | 65 | 710 |
| 2019 Septiembre | 672 | 61 | 733 |
| 2019 Agosto | 454 | 55 | 509 |
| 2019 Julio | 545 | 46 | 591 |
| 2019 Junio | 557 | 107 | 664 |
| 2019 Mayo | 620 | 210 | 830 |
| 2019 Abril | 648 | 109 | 757 |
| 2019 Marzo | 414 | 65 | 479 |
| 2019 Febrero | 322 | 52 | 374 |
| 2019 Enero | 382 | 52 | 434 |
| 2018 Diciembre | 236 | 36 | 272 |
| 2018 Noviembre | 335 | 57 | 392 |
| 2018 Octubre | 354 | 17 | 371 |
| 2018 Septiembre | 301 | 27 | 328 |
| 2018 Agosto | 196 | 39 | 235 |
| 2018 Julio | 130 | 26 | 156 |
| 2018 Junio | 167 | 34 | 201 |
| 2018 Mayo | 209 | 34 | 243 |
| 2018 Abril | 355 | 40 | 395 |
| 2018 Marzo | 203 | 16 | 219 |
| 2018 Febrero | 250 | 17 | 267 |
| 2018 Enero | 245 | 17 | 262 |
| 2017 Diciembre | 140 | 9 | 149 |
| 2017 Noviembre | 240 | 15 | 255 |
| 2017 Octubre | 155 | 17 | 172 |
| 2017 Septiembre | 141 | 17 | 158 |
| 2017 Agosto | 151 | 23 | 174 |
| 2017 Julio | 135 | 14 | 149 |
| 2017 Junio | 158 | 25 | 183 |
| 2017 Mayo | 203 | 22 | 225 |
| 2017 Abril | 134 | 12 | 146 |
| 2017 Marzo | 129 | 18 | 147 |
| 2017 Febrero | 373 | 21 | 394 |
| 2017 Enero | 218 | 10 | 228 |
| 2016 Diciembre | 118 | 18 | 136 |
| 2016 Noviembre | 221 | 18 | 239 |
| 2016 Octubre | 172 | 15 | 187 |
| 2016 Septiembre | 115 | 15 | 130 |
| 2016 Agosto | 87 | 10 | 97 |
| 2016 Julio | 65 | 3 | 68 |
| 2016 Junio | 75 | 6 | 81 |
| 2016 Mayo | 122 | 14 | 136 |
| 2016 Abril | 121 | 7 | 128 |
| 2016 Marzo | 103 | 7 | 110 |
| 2016 Febrero | 81 | 15 | 96 |
| 2016 Enero | 56 | 9 | 65 |
| 2015 Diciembre | 65 | 9 | 74 |
| 2015 Noviembre | 128 | 11 | 139 |
| 2015 Octubre | 122 | 18 | 140 |
| 2015 Septiembre | 83 | 13 | 96 |
| 2015 Agosto | 114 | 7 | 121 |
| 2015 Julio | 79 | 12 | 91 |
| 2015 Junio | 55 | 13 | 68 |
| 2015 Mayo | 78 | 12 | 90 |
| 2015 Abril | 65 | 20 | 85 |
| 2015 Marzo | 217 | 44 | 261 |
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