Ecografía pancreática | Medicina de Familia. SEMERGEN

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A. Corte longitudinal. B. Corte transversal a nivel de epigastrio, donde se detecta una lesión quística de paredes algo engrosadas e irregulares, localizada a nivel del cuerpo pancreático en un paciente con antecedentes de pancreatitis aguda." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónAntes de los años 70, los estudios por imagen del páncreas se limitaban a mostrar las estructuras adyacentes o su vascularización mediante las angiografías. La llegada de la ecografía convirtió la visualización del páncreas en una realidad.Hoy en día la ecografía abdominal es la primera exploración que debemos realizar en los pacientes con sospecha de enfermedad pancreática.Los principales objetivos del ecografista son distinguir un páncreas normal de otro anormal y diferenciar las pancreatitis de las neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.AnatomíaEl páncreas es una estructura retroperitoneal no encapsulada que se localiza en el espacio pararrenal anterior entre el marco duodenal y el hilio esplénico, a la altura de la primera y la segunda vértebras lumbares. Tiene forma de coma, con un diámetro longitudinal que oscila entre 12,5 y 20cm, y se divide en cabeza, proceso uncinado, cuello o istmo, cuerpo y cola. Los diámetros anteroposteriores presentan gran disparidad entre los distintos valores publicados, variando entre 2,5 y 4cm, por lo que su medición es de escasa utilidad en la práctica clínica. El proceso uncinado es una extensión medial de la cabeza, localizada posterior a los vasos mesentéricos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los vasos mesentéricos superiores discurren por detrás del cuello pancreático, separando la cabeza del cuerpo. No hay un límite anatómico entre el cuerpo y la cola.Relaciones: en su cara anterior, con la cavidad posterior de los epiplones, la cara posterior del estómago, la cara inferior del lóbulo hepático izquierdo y el colon transverso. Por su cara superior discurren las arterias hepática y esplénica. Sus relaciones posteriores son con la vena esplénica en sentido transversal, y con la cava, aorta, y vena y arteria mesentéricas en sentido longitudinal. Lateralmente la cabeza se encuentra en relación con el duodeno, el colédoco, la vesícula, el lóbulo caudado y el hilio hepático. La cola se relaciona con el riñón izquierdo, el bazo y el colon descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La ecoestructura es homogénea o discretamente heterogénea. La ecogenicidad es igual o ligeramente mayor que la hepática, siendo frecuente encontrar páncreas hiperecogénicos en pacientes obesos, diabéticos y en ancianos, en relación con infiltración grasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>.Aspectos técnicosHay 2 factores fundamentales que impiden una buena visualización del páncreas: la grasa y la interposición de gas gastrointestinal. La visualización completa del páncreas se consigue aproximadamente en un 75% de las ecografías.El conducto pancreático principal se visualiza aproximadamente en la mitad de los casos como una delgada línea sonolucente, de unos 2mm, paralela al eje mayor de la glándula, limitada por 2 líneas hiperecogénicas que corresponden a sus paredes.No es estrictamente necesario el ayuno para la correcta visualización del páncreas, si bien este puede ayudar a disminuir la distensión aérea del tracto gastrointestinal, y se recomienda.La mayor información de la víscera se obtiene mediante cortes ecográficos transversales a nivel subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.Procesos inflamatoriosPancreatitis agudaEnfermedad frecuente con etiología múltiple, si bien en el 60-85% de los casos se debe a litiasis biliar o a alcoholismo crónico.La ecografía abdominal constituye la primera técnica de imagen en la evaluación inicial de una pancreatitis aguda, debiendo realizarse en las primeras 24h. Tiene importancia en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, pero sobre todo adquiere relevancia en el establecimiento de su etiología, siendo más sensible que la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética en el diagnóstico de litiasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Además, puede detectar signos que evidencien la etiología alcohólica, como son la infiltración grasa hepática o las calcificaciones pancreáticas, muy indicativas de pancreatitis crónica alcohólica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>.La pancreatitis aguda se presenta, la mayoría de las veces, como un aumento difuso y generalizado del tamaño del páncreas, junto con límites y contornos más imprecisos y disminución de la ecogenicidad del órgano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la forma edematosa el parénquima es uniforme y homogéneo, aunque hipoecogénico con respecto al parénquima normal. En las formas más graves se pueden observar áreas intraparenquimatosas de carácter quístico, indicativas de la existencia de necrosis o hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Los resultados técnicos de la exploración mejoran 48h después del episodio agudo, al resolverse el íleo paralítico.La exploración ecográfica seriada desempeña un papel importante para monitorizar la evolución: resolución, formación de seudoquistes o pancreatitis crónica.Los hallazgos ecográficos en la pancreatitis aguda pueden clasificarse por su distribución (focal o difusa) y por la severidad (leve, moderada y grave).La pancreatitis focal, que consiste en un aumento de tamaño focal del páncreas, constituye un problema para el ecografista. Se localiza generalmente en la cabeza, y es más frecuente en pacientes alcohólicos y con historia previa de pancreatitis o dolor, lo que demuestra que las pancreatitis focales tienden a ocurrir en el contexto de una pancreatitis crónica.En una pancreatitis difusa el páncreas es hipoecogénico respecto al hígado normal y está aumentado de tamaño. A medida que la inflamación es más severa son más evidentes la disminución de la ecogenicidad y el aumento de tamaño debidos al mayor contenido líquido en el intersticio.La ecografía no permite distinguir, como lo hace la tomografía axial computarizada, entre pancreatitis necróticas y no necróticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.Las manifestaciones extrapancreáticas en los pacientes con pancreatitis aguda son importantes y hay que buscarlas, dado que las alteraciones intrapancreáticas tienden a ser subjetivas. Consisten en colecciones líquidas y edema a lo largo de los diferentes planos de partes blandas, y, en general, se ven en los casos severos. Los cambios en las partes blandas peripancreáticas se ven como bandas hipoecogénicas adyacentes al páncreas o rodeando el sistema venoso portal.Las colecciones líquidas extrapancreáticas ocurren dentro de las 4 semanas desde el inicio de la inflamación aguda. Se emplea el término «seudoquiste» cuando se desarrolla una colección líquida con la pared bien definida, que permanece en exploraciones seriadas durante un intervalo de al menos 4 semanas desde el inicio de la infamación aguda. Se necesitan aproximadamente de 4 a 6 semanas para que una colección líquida se circunscriba con una pared de colágeno y tejido de granulación vascular. Los seudoquistes ocurren en un 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda y en un 25-40% de los pacientes con pancreatitis crónica, y es la lesión quística más frecuente del páncreas. En la fase inicial pueden existir ecos internos y contornos peor definidos, al no estar aún organizado el quiste. Posteriormente la forma es más o menos ovoidea, con contenido anecogénico y con una pared mejor definida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los seudoquistes que se forman durante una pancreatitis necrosante aguda tienen una alta tendencia a la resolución espontánea, mientras que los resultantes de una pancreatitis crónica no suelen resolverse por sí mismos, sobre todo cuando hay calcificaciones en su pared. En general, los seudoquistes que persisten más de 6 semanas requieren descompresión, y el riesgo de complicaciones aumenta significativamente.Los abscesos pancreáticos se desarrollan por licuefacción y sobreinfección de la necrosis pancreática, o bien como consecuencia de la infección de un seudoquiste. Son difíciles de diferenciar de un seudoquiste, siendo necesaria la punción para el diagnóstico.Otros hallazgos extrapancreáticos incluyen: ascitis, engrosamiento del tracto gastrointestinal adyacente (estómago, duodeno y colon) y engrosamiento de la pared de la vesícula, con o sin líquido perivesicular.En cuanto a las complicaciones vasculares, la más frecuente es la trombosis de las venas peripancreáticas como resultado de la compresión y el estasis sanguíneo. La vena esplénica se afecta con mayor frecuencia, pero también pueden afectarse las venas mesentérica superior y porta. También pueden formarse seudoaneurismas como resultado de la erosión de arterias adyacentes por las enzimas pancreáticas proteolíticas. La arteria esplénica se afecta con mayor frecuencia, pero cualquier rama del tronco celiaco puede ser afectada.Pancreatitis crónicaLa pancreatitis crónica es una destrucción progresiva e irreversible del páncreas por episodios repetidos de pancreatitis leve o subclínica. La causa principal es el alcoholismo crónico, que constituye un 70-90% de todas las pancreatitis crónicas.La ecografía abdominal tiene un papel relevante en el diagnóstico, siendo su sensibilidad de entre el 60 y el 70%, y su especificidad, de un 80-90%.Los contornos del páncreas suelen ser irregulares, la ecogenicidad suele estar aumentada, y la ecoestructura es heterogénea. Los hallazgos más específicos y de elevado valor diagnóstico son las calcificaciones intrapancreáticas y la dilatación del conducto de Wirsung, con un diámetro mayor de 2-3mm y una morfología frecuentemente tortuosa. La presencia de calcificaciones es patognomónica de pancreatitis crónica y pueden ser parenquimatosas o localizarse dentro del conducto de Wirsung (intraductales), siendo estas últimas las más frecuentes. Se detectan en el 57% de las pancreatitis crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).Una masa o aumento de tamaño focal se encuentra en aproximadamente un 40% de los pacientes. La presencia de calcificaciones ayuda a distinguir estos aumentos de tamaño focales de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.NeoplasiasCarcinoma pancreáticoEl carcinoma pancreático es un adenocarcinoma originado en el epitelio ductal, y constituye más del 90% de todos los tumores pancreáticos. Mucho más infrecuentes son los carcinomas acinares, los tumores neuroendocrinos y los cistoadenocarcinomas, que constituyen entre el 2 y el 5%.La localización más frecuente del adenocarcinoma es la cabeza, donde asientan aproximadamente un 70%; el 15-20% lo hacen en el cuerpo, y un 5-10% en la cola. En un 20% el tumor está distribuido de forma difusa por la glándula.Es más probable que los adenocarcinomas del cuerpo y de la cola se presenten con metástasis, posiblemente como resultado de su diagnóstico más tardío. Son características las grandes metástasis hepáticas. Las metástasis ocurren con más frecuencia en los ganglios regionales, el hígado, los pulmones, el peritoneo y las suprarrenales.El hallazgo ecográfico más frecuente es una masa hipoecogénica, homogénea o heterogénea, mal definida. En el momento del diagnóstico ecográfico los carcinomas pancreáticos suelen medir más de 2cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Son signos indirectos la dilatación del conducto pancreático proximal a la masa y la dilatación de la vía biliar, si bien esta última es frecuente solo en los tumores de la cabeza pancreática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El principal diagnóstico diferencial del carcinoma pancreático es con la pancreatitis focal o con una masa focal asociada a la pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los adenocarcinomas ampulares deben diferenciarse de los adenocarcinomas pancreáticos porque los primeros tienen un mejor pronóstico. La mayoría de los pacientes se presentan con dilatación tanto del colédoco como del conducto pancreático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Neoplasias quísticasRepresentan el 10-15% de todos los quistes pancreáticos y un 1% de los carcinomas de páncreas. Hay 2 categorías principales de neoplasias quísticas: el tipo microquístico o seroso y el macroquístico o mucinoso.El cistoadenoma microquístico o seroso es una neoplasia siempre benigna y no requiere cirugía. Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada. Ecográficamente son tumores relativamente bien definidos, con lobulaciones externas. Dependiendo del tamaño de los quistes individuales, el aspecto ecográfico varía desde una masa sólida bien definida y ligeramente ecogénica, pasando por una masa de aspecto parcialmente sólido con áreas quísticas, más frecuente periféricamente, hasta una masa multiquística. Los quistes individuales tienen un tamaño que varía de 1 a 20mm. En un 20% de los casos hay una cicatriz definida con la ecografía como una zona central estrellada ecogénica.El cistoadenoma y cistoadenocarcinoma macroquístico son masas quísticas malignas o potencialmente malignas, si bien tienen un pronóstico mejor que los adenocarcinomas. Suelen manifestarse ecográficamente como lesiones quísticas uniloculares o multiloculares bien circunscritas, de superficie lisa y tamaño variable, normalmente mayores de 2cm e inferiores a 6 en número. La presencia de un componente sólido en una masa predominantemente quística es diagnóstica de esta entidad. Los quistes con múltiples tabiques gruesos, así como las masas multiquísticas con quistes dominantes mayores de 2cm también son muy indicativos de tumor macroquístico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>.Tumores de células de los islotesLos tumores de células B (insulinomas) son los tumores de células de los islotes más frecuentes. Se localizan con más asiduidad en el cuerpo y la cola del páncreas. Suelen estar bien encapsulados. El 90% son menores de 2cm de diámetro en el momento del diagnóstico.Los tumores de células G (gastrinomas) son los segundos tumores de células de los islotes más frecuentes, tras el insulinoma. La mayoría se localizan en el páncreas, y un 10-15% en el duodeno. De los que se localizan en el páncreas, solo un 25% son únicos.La exploración ecográfica para detectar tumores de los islotes suele ser difícil y su identificación varía de un 25 a un 60%. Los tumores pequeños suelen ser hipoecogénicos y bien definidos, sin calcificaciones ni necrosis. Los tumores más grandes pueden ser ecogénicos e irregulares, y pueden tener calcificaciones o zonas de necrosis. Su diferenciación del adenocarcinoma con ecografía convencional es prácticamente imposible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–30</a>.Desde el Grupo de Trabajo de Ecografía de SEMERGEN continuamos impulsando la introducción de la ecografía en Atención Primaria dada la inocuidad, accesibilidad y bajo coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, y creemos que la utilización de la misma permitirá, desde la propia consulta de Atención Primaria, el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad pancreática, así como su derivación orientada si fuera preciso.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Pese a los recientes avances tecnológicos en las pruebas de imagen, la ecografía no ha sido desplazada como primer escalón diagnóstico debido a su inocuidad, accesibilidad y bajo coste.Se trata de una técnica fundamental en el estudio de los procesos inflamatorios, ya que no solo valora las alteraciones del parénquima pancreático, sino que orienta la etiología (biliar o alcohólica), es fundamental en la detección y el seguimiento de las posibles complicaciones y sirve como guía en las punciones tanto diagnósticas como terapéuticas.Es también la primera técnica a utilizar en el estudio de los tumores pancreáticos, con una sensibilidad en la detección de los mismos en torno al 70%, y una especificidad del 90%." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Despite the recent technological advances in imaging, abdominal ultrasonography continues to be the first diagnostic test indicated in patients with a suspicion of pancreatic disease, due to its safety, accessibility and low cost.It is an essential technique in the study of inflammatory processes, since it not only assesses changes in pancreatic parenchyma, but also gives an indication of the origin (bile or alcoholic). It is also essential in the detection and tracing of possible complications as well as being used as a guide in diagnostic and therapeutic punctures.It is also the first technique used in the study of pancreatic tumors, detecting them with a sensitivity of around 70% and a specificity of 90%." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 830 "Ancho" => 3249 "Tamanyo" => 163529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Anatomía pancreática. Relaciones anatómicas. Cabeza, proceso uncinado, cuello o istmo, cuerpo y cola pancreáticos. En rojo, la arteria aorta y la arteria esplénica. En azul, la vena cava y la vena esplénica, así como las venas mesentéricas inferior (posterior al cuerpo pancreático) y superior (posterior al istmo). En marrón, el duodeno. En verde, la vesícula y la vía biliar. B. Imagen ecográfica de un corte transversal a nivel de epigastrio, mostrando la típica imagen ecográfica del páncreas con en su eje longitudinal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 622 "Ancho" => 2016 "Tamanyo" => 126175 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A y B. Pancreatitis aguda: corte transversal (A) y corte longitudinal a nivel de epigastrio, detectándose un páncreas hipoecogénico, aumentado de tamaño (B). C y D. 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Corte oblicuo a nivel de hipocondrio derecho, donde se detectan en la unión de los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho imágenes tubulares anecogénicas en «brazos de pulpo», indicativas de dilatación de la vía biliar intrahepática. D. Corte oblicuo a nivel de hipocondrio derecho donde se detecta la típica imagen en «cañón de escopeta» a nivel del hilio hepático, con un colédoco aumentado de calibre midiendo unos 14mm. E. Corte longitudinal en hipocondrio derecho en la línea medioclavicular, donde se detecta una vesícula biliar distendida con unos diámetros de 103×45mm en los ejes longitudinal y anteroposterior. F. Corte transversal a nivel de epigastrio, que muestra un conducto de Wirsung dilatado, con un calibre de entre 8 y 10mm." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico por Ecografía" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.M. Rumack" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "3.a ed." 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FORMACIÓN CONTINUADA - METODOLOGÍA Y TÉCNICAS

Ecografía pancreática

Pancreatic ultrasonography

T. Fernández-Rodrígueza,b,c,d, A. Segura-Graub,c,d,

Autor para correspondencia

anasegura@centrodiagnosticoecografico.com

Autor para correspondencia.

, A. Rodríguez-Lorenzod,e,f, J.M. Segura-Cabralb,c

a Servicio de Atención Rural, Mejorada del Campo, Madrid, España

b Unidad de Ecografía, Hospital San Francisco de Asís, Madrid, España

c Centro de Diagnóstico Ecográfico, Madrid, España

d Grupo de Trabajo de Ecografía SEMERGEN, España

e Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Vigo, Pontevedra, España

f AR Ecografía, Vigo, Pontevedra, España

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a la altura de la primera y la segunda v&#233;rtebras lumbares&#46; Tiene forma de coma&#44; con un di&#225;metro longitudinal que oscila entre 12&#44;5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y se divide en cabeza&#44; proceso uncinado&#44; cuello o istmo&#44; cuerpo y cola&#46; Los di&#225;metros anteroposteriores presentan gran disparidad entre los distintos valores publicados&#44; variando entre 2&#44;5 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; por lo que su medici&#243;n es de escasa utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El proceso uncinado es una extensi&#243;n medial de la cabeza&#44; localizada posterior a los vasos mesent&#233;ricos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasos mesent&#233;ricos superiores discurren por detr&#225;s del cuello pancre&#225;tico&#44; separando la cabeza del cuerpo&#46; No hay un l&#237;mite anat&#243;mico entre el cuerpo y la cola&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaciones&#58; en su cara anterior&#44; con la cavidad posterior de los epiplones&#44; la cara posterior del est&#243;mago&#44; la cara inferior del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo y el colon transverso&#46; Por su cara superior discurren las arterias hep&#225;tica y espl&#233;nica&#46; Sus relaciones posteriores son con la vena espl&#233;nica en sentido transversal&#44; y con la cava&#44; aorta&#44; y vena y arteria mesent&#233;ricas en sentido longitudinal&#46; Lateralmente la cabeza se encuentra en relaci&#243;n con el duodeno&#44; el col&#233;doco&#44; la ves&#237;cula&#44; el l&#243;bulo caudado y el hilio hep&#225;tico&#46; La cola se relaciona con el ri&#241;&#243;n izquierdo&#44; el bazo y el colon descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecoestructura es homog&#233;nea o discretamente heterog&#233;nea&#46; La ecogenicidad es igual o ligeramente mayor que la hep&#225;tica&#44; siendo frecuente encontrar p&#225;ncreas hiperecog&#233;nicos en pacientes obesos&#44; diab&#233;ticos y en ancianos&#44; en relaci&#243;n con infiltraci&#243;n grasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos t&#233;cnicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 2 factores fundamentales que impiden una buena visualizaci&#243;n del p&#225;ncreas&#58; la grasa y la interposici&#243;n de gas gastrointestinal&#46; La visualizaci&#243;n completa del p&#225;ncreas se consigue aproximadamente en un 75&#37; de las ecograf&#237;as&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conducto pancre&#225;tico principal se visualiza aproximadamente en la mitad de los casos como una delgada l&#237;nea sonolucente&#44; de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; paralela al eje mayor de la gl&#225;ndula&#44; limitada por 2 l&#237;neas hiperecog&#233;nicas que corresponden a sus paredes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es estrictamente necesario el ayuno para la correcta visualizaci&#243;n del p&#225;ncreas&#44; si bien este puede ayudar a disminuir la distensi&#243;n a&#233;rea del tracto gastrointestinal&#44; y se recomienda&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor informaci&#243;n de la v&#237;scera se obtiene mediante cortes ecogr&#225;ficos transversales a nivel subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Procesos inflamatorios</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pancreatitis aguda</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad frecuente con etiolog&#237;a m&#250;ltiple&#44; si bien en el 60-85&#37; de los casos se debe a litiasis biliar o a alcoholismo cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal constituye la primera t&#233;cnica de imagen en la evaluaci&#243;n inicial de una pancreatitis aguda&#44; debiendo realizarse en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tiene importancia en el diagn&#243;stico de la pancreatitis aguda&#44; pero sobre todo adquiere relevancia en el establecimiento de su etiolog&#237;a&#44; siendo m&#225;s sensible que la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica en el diagn&#243;stico de litiasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede detectar signos que evidencien la etiolog&#237;a alcoh&#243;lica&#44; como son la infiltraci&#243;n grasa hep&#225;tica o las calcificaciones pancre&#225;ticas&#44; muy indicativas de pancreatitis cr&#243;nica alcoh&#243;lica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda se presenta&#44; la mayor&#237;a de las veces&#44; como un aumento difuso y generalizado del tama&#241;o del p&#225;ncreas&#44; junto con l&#237;mites y contornos m&#225;s imprecisos y disminuci&#243;n de la ecogenicidad del &#243;rgano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la forma edematosa el par&#233;nquima es uniforme y homog&#233;neo&#44; aunque hipoecog&#233;nico con respecto al par&#233;nquima normal&#46; En las formas m&#225;s graves se pueden observar &#225;reas intraparenquimatosas de car&#225;cter qu&#237;stico&#44; indicativas de la existencia de necrosis o hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados t&#233;cnicos de la exploraci&#243;n mejoran 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del episodio agudo&#44; al resolverse el &#237;leo paral&#237;tico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica seriada desempe&#241;a un papel importante para monitorizar la evoluci&#243;n&#58; resoluci&#243;n&#44; formaci&#243;n de seudoquistes o pancreatitis cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecogr&#225;ficos en la pancreatitis aguda pueden clasificarse por su distribuci&#243;n &#40;focal o difusa&#41; y por la severidad &#40;leve&#44; moderada y grave&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis focal&#44; que consiste en un aumento de tama&#241;o focal del p&#225;ncreas&#44; constituye un problema para el ecografista&#46; Se localiza generalmente en la cabeza&#44; y es m&#225;s frecuente en pacientes alcoh&#243;licos y con historia previa de pancreatitis o dolor&#44; lo que demuestra que las pancreatitis focales tienden a ocurrir en el contexto de una pancreatitis cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una pancreatitis difusa el p&#225;ncreas es hipoecog&#233;nico respecto al h&#237;gado normal y est&#225; aumentado de tama&#241;o&#46; A medida que la inflamaci&#243;n es m&#225;s severa son m&#225;s evidentes la disminuci&#243;n de la ecogenicidad y el aumento de tama&#241;o debidos al mayor contenido l&#237;quido en el intersticio&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a no permite distinguir&#44; como lo hace la tomograf&#237;a axial computarizada&#44; entre pancreatitis necr&#243;ticas y no necr&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extrapancre&#225;ticas en los pacientes con pancreatitis aguda son importantes y hay que buscarlas&#44; dado que las alteraciones intrapancre&#225;ticas tienden a ser subjetivas&#46; Consisten en colecciones l&#237;quidas y edema a lo largo de los diferentes planos de partes blandas&#44; y&#44; en general&#44; se ven en los casos severos&#46; Los cambios en las partes blandas peripancre&#225;ticas se ven como bandas hipoecog&#233;nicas adyacentes al p&#225;ncreas o rodeando el sistema venoso portal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las colecciones l&#237;quidas extrapancre&#225;ticas ocurren dentro de las 4 semanas desde el inicio de la inflamaci&#243;n aguda&#46; Se emplea el t&#233;rmino &#171;seudoquiste&#187; cuando se desarrolla una colecci&#243;n l&#237;quida con la pared bien definida&#44; que permanece en exploraciones seriadas durante un intervalo de al menos 4 semanas desde el inicio de la infamaci&#243;n aguda&#46; Se necesitan aproximadamente de 4 a 6 semanas para que una colecci&#243;n l&#237;quida se circunscriba con una pared de col&#225;geno y tejido de granulaci&#243;n vascular&#46; Los seudoquistes ocurren en un 10-20&#37; de los pacientes con pancreatitis aguda y en un 25-40&#37; de los pacientes con pancreatitis cr&#243;nica&#44; y es la lesi&#243;n qu&#237;stica m&#225;s frecuente del p&#225;ncreas&#46; En la fase inicial pueden existir ecos internos y contornos peor definidos&#44; al no estar a&#250;n organizado el quiste&#46; Posteriormente la forma es m&#225;s o menos ovoidea&#44; con contenido anecog&#233;nico y con una pared mejor definida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudoquistes que se forman durante una pancreatitis necrosante aguda tienen una alta tendencia a la resoluci&#243;n espont&#225;nea&#44; mientras que los resultantes de una pancreatitis cr&#243;nica no suelen resolverse por s&#237; mismos&#44; sobre todo cuando hay calcificaciones en su pared&#46; En general&#44; los seudoquistes que persisten m&#225;s de 6 semanas requieren descompresi&#243;n&#44; y el riesgo de complicaciones aumenta significativamente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos pancre&#225;ticos se desarrollan por licuefacci&#243;n y sobreinfecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; o bien como consecuencia de la infecci&#243;n de un seudoquiste&#46; Son dif&#237;ciles de diferenciar de un seudoquiste&#44; siendo necesaria la punci&#243;n para el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos extrapancre&#225;ticos incluyen&#58; ascitis&#44; engrosamiento del tracto gastrointestinal adyacente &#40;est&#243;mago&#44; duodeno y colon&#41; y engrosamiento de la pared de la ves&#237;cula&#44; con o sin l&#237;quido perivesicular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones vasculares&#44; la m&#225;s frecuente es la trombosis de las venas peripancre&#225;ticas como resultado de la compresi&#243;n y el estasis sangu&#237;neo&#46; La vena espl&#233;nica se afecta con mayor frecuencia&#44; pero tambi&#233;n pueden afectarse las venas mesent&#233;rica superior y porta&#46; Tambi&#233;n pueden formarse seudoaneurismas como resultado de la erosi&#243;n de arterias adyacentes por las enzimas pancre&#225;ticas proteol&#237;ticas&#46; La arteria espl&#233;nica se afecta con mayor frecuencia&#44; pero cualquier rama del tronco celiaco puede ser afectada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pancreatitis cr&#243;nica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis cr&#243;nica es una destrucci&#243;n progresiva e irreversible del p&#225;ncreas por episodios repetidos de pancreatitis leve o subcl&#237;nica&#46; La causa principal es el alcoholismo cr&#243;nico&#44; que constituye un 70-90&#37; de todas las pancreatitis cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal tiene un papel relevante en el diagn&#243;stico&#44; siendo su sensibilidad de entre el 60 y el 70&#37;&#44; y su especificidad&#44; de un 80-90&#37;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contornos del p&#225;ncreas suelen ser irregulares&#44; la ecogenicidad suele estar aumentada&#44; y la ecoestructura es heterog&#233;nea&#46; Los hallazgos m&#225;s espec&#237;ficos y de elevado valor diagn&#243;stico son las calcificaciones intrapancre&#225;ticas y la dilataci&#243;n del conducto de Wirsung&#44; con un di&#225;metro mayor de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una morfolog&#237;a frecuentemente tortuosa&#46; La presencia de calcificaciones es patognom&#243;nica de pancreatitis cr&#243;nica y pueden ser parenquimatosas o localizarse dentro del conducto de Wirsung &#40;intraductales&#41;&#44; siendo estas &#250;ltimas las m&#225;s frecuentes&#46; Se detectan en el 57&#37; de las pancreatitis cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una masa o aumento de tama&#241;o focal se encuentra en aproximadamente un 40&#37; de los pacientes&#46; La presencia de calcificaciones ayuda a distinguir estos aumentos de tama&#241;o focales de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Neoplasias</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Carcinoma pancre&#225;tico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma pancre&#225;tico es un adenocarcinoma originado en el epitelio ductal&#44; y constituye m&#225;s del 90&#37; de todos los tumores pancre&#225;ticos&#46; Mucho m&#225;s infrecuentes son los carcinomas acinares&#44; los tumores neuroendocrinos y los cistoadenocarcinomas&#44; que constituyen entre el 2 y el 5&#37;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente del adenocarcinoma es la cabeza&#44; donde asientan aproximadamente un 70&#37;&#59; el 15-20&#37; lo hacen en el cuerpo&#44; y un 5-10&#37; en la cola&#46; En un 20&#37; el tumor est&#225; distribuido de forma difusa por la gl&#225;ndula&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s probable que los adenocarcinomas del cuerpo y de la cola se presenten con met&#225;stasis&#44; posiblemente como resultado de su diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o&#46; Son caracter&#237;sticas las grandes met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; Las met&#225;stasis ocurren con m&#225;s frecuencia en los ganglios regionales&#44; el h&#237;gado&#44; los pulmones&#44; el peritoneo y las suprarrenales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo ecogr&#225;fico m&#225;s frecuente es una masa hipoecog&#233;nica&#44; homog&#233;nea o heterog&#233;nea&#44; mal definida&#46; En el momento del diagn&#243;stico ecogr&#225;fico los carcinomas pancre&#225;ticos suelen medir m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son signos indirectos la dilataci&#243;n del conducto pancre&#225;tico proximal a la masa y la dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; si bien esta &#250;ltima es frecuente solo en los tumores de la cabeza pancre&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal diagn&#243;stico diferencial del carcinoma pancre&#225;tico es con la pancreatitis focal o con una masa focal asociada a la pancreatitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenocarcinomas ampulares deben diferenciarse de los adenocarcinomas pancre&#225;ticos porque los primeros tienen un mejor pron&#243;stico&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se presentan con dilataci&#243;n tanto del col&#233;doco como del conducto pancre&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Neoplasias qu&#237;sticas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representan el 10-15&#37; de todos los quistes pancre&#225;ticos y un 1&#37; de los carcinomas de p&#225;ncreas&#46; Hay 2 categor&#237;as principales de neoplasias qu&#237;sticas&#58; el tipo microqu&#237;stico o seroso y el macroqu&#237;stico o mucinoso&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">cistoadenoma microqu&#237;stico o seroso</span> es una neoplasia siempre benigna y no requiere cirug&#237;a&#46; Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada&#46; Ecogr&#225;ficamente son tumores relativamente bien definidos&#44; con lobulaciones externas&#46; Dependiendo del tama&#241;o de los quistes individuales&#44; el aspecto ecogr&#225;fico var&#237;a desde una masa s&#243;lida bien definida y ligeramente ecog&#233;nica&#44; pasando por una masa de aspecto parcialmente s&#243;lido con &#225;reas qu&#237;sticas&#44; m&#225;s frecuente perif&#233;ricamente&#44; hasta una masa multiqu&#237;stica&#46; Los quistes individuales tienen un tama&#241;o que var&#237;a de 1 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En un 20&#37; de los casos hay una cicatriz definida con la ecograf&#237;a como una zona central estrellada ecog&#233;nica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">cistoadenoma y cistoadenocarcinoma macroqu&#237;stico</span> son masas qu&#237;sticas malignas o potencialmente malignas&#44; si bien tienen un pron&#243;stico mejor que los adenocarcinomas&#46; Suelen manifestarse ecogr&#225;ficamente como lesiones qu&#237;sticas uniloculares o multiloculares bien circunscritas&#44; de superficie lisa y tama&#241;o variable&#44; normalmente mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e inferiores a 6 en n&#250;mero&#46; La presencia de un componente s&#243;lido en una masa predominantemente qu&#237;stica es diagn&#243;stica de esta entidad&#46; Los quistes con m&#250;ltiples tabiques gruesos&#44; as&#237; como las masas multiqu&#237;sticas con quistes dominantes mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tambi&#233;n son muy indicativos de tumor macroqu&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tumores de c&#233;lulas de los islotes</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de c&#233;lulas B &#40;insulinomas&#41; son los tumores de c&#233;lulas de los islotes m&#225;s frecuentes&#46; Se localizan con m&#225;s asiduidad en el cuerpo y la cola del p&#225;ncreas&#46; Suelen estar bien encapsulados&#46; El 90&#37; son menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de c&#233;lulas G &#40;gastrinomas&#41; son los segundos tumores de c&#233;lulas de los islotes m&#225;s frecuentes&#44; tras el insulinoma&#46; La mayor&#237;a se localizan en el p&#225;ncreas&#44; y un 10-15&#37; en el duodeno&#46; De los que se localizan en el p&#225;ncreas&#44; solo un 25&#37; son &#250;nicos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica para detectar tumores de los islotes suele ser dif&#237;cil y su identificaci&#243;n var&#237;a de un 25 a un 60&#37;&#46; Los tumores peque&#241;os suelen ser hipoecog&#233;nicos y bien definidos&#44; sin calcificaciones ni necrosis&#46; Los tumores m&#225;s grandes pueden ser ecog&#233;nicos e irregulares&#44; y pueden tener calcificaciones o zonas de necrosis&#46; Su diferenciaci&#243;n del adenocarcinoma con ecograf&#237;a convencional es pr&#225;cticamente imposible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el Grupo de Trabajo de Ecograf&#237;a de SEMERGEN continuamos impulsando la introducci&#243;n de la ecograf&#237;a en Atenci&#243;n Primaria dada la inocuidad&#44; accesibilidad y bajo coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y creemos que la utilizaci&#243;n de la misma permitir&#225;&#44; desde la propia consulta de Atenci&#243;n Primaria&#44; el diagn&#243;stico y el seguimiento de la enfermedad pancre&#225;tica&#44; as&#237; como su derivaci&#243;n orientada si fuera preciso&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2014.04.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	810	74	884
2024 Octubre	6937	569	7506
2024 Septiembre	6224	501	6725
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2024 Junio	4715	490	5205
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2024 Abril	5154	666	5820
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2024 Enero	4833	381	5214
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2023 Noviembre	4922	537	5459
2023 Octubre	4892	617	5509
2023 Septiembre	4384	488	4872
2023 Agosto	4010	363	4373
2023 Julio	4188	407	4595
2023 Junio	4644	553	5197
2023 Mayo	5045	509	5554
2023 Abril	3274	443	3717
2023 Marzo	3897	400	4297
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2022 Febrero	1859	404	2263
2022 Enero	1699	408	2107
2021 Diciembre	1806	408	2214
2021 Noviembre	2267	537	2804
2021 Octubre	2551	631	3182
2021 Septiembre	2135	429	2564
2021 Agosto	2258	448	2706
2021 Julio	2193	398	2591
2021 Junio	2194	488	2682
2021 Mayo	2350	447	2797
2021 Abril	4628	784	5412
2021 Marzo	2645	502	3147
2021 Febrero	1998	444	2442
2021 Enero	1817	338	2155
2020 Diciembre	1626	410	2036
2020 Noviembre	1986	446	2432
2020 Octubre	1664	323	1987
2020 Septiembre	1726	366	2092
2020 Agosto	1643	371	2014
2020 Julio	1706	359	2065
2020 Junio	1634	297	1931
2020 Mayo	1683	390	2073
2020 Abril	1306	279	1585
2020 Marzo	1574	354	1928
2020 Febrero	1626	292	1918
2020 Enero	1587	257	1844
2019 Diciembre	1581	243	1824
2019 Noviembre	1859	289	2148
2019 Octubre	2160	353	2513
2019 Septiembre	2069	291	2360
2019 Agosto	1450	259	1709
2019 Julio	1560	277	1837
2019 Junio	1519	273	1792
2019 Mayo	1908	494	2402
2019 Abril	1246	353	1599
2019 Marzo	889	175	1064
2019 Febrero	733	202	935
2019 Enero	746	220	966
2018 Diciembre	619	207	826
2018 Noviembre	807	293	1100
2018 Octubre	716	105	821
2018 Septiembre	378	316	694
2018 Agosto	236	746	982
2018 Julio	233	617	850
2018 Junio	216	634	850
2018 Mayo	257	665	922
2018 Abril	253	538	791
2018 Marzo	225	477	702
2018 Febrero	236	420	656
2018 Enero	222	439	661
2017 Diciembre	212	356	568
2017 Noviembre	251	504	755
2017 Octubre	263	466	729
2017 Septiembre	204	402	606
2017 Agosto	248	442	690
2017 Julio	328	486	814
2017 Junio	420	550	970
2017 Mayo	287	527	814
2017 Abril	227	475	702
2017 Marzo	531	614	1145
2017 Febrero	665	489	1154
2017 Enero	370	341	711
2016 Diciembre	236	340	576
2016 Noviembre	307	498	805
2016 Octubre	337	534	871
2016 Septiembre	201	665	866
2016 Agosto	229	559	788
2016 Julio	305	58	363
2016 Junio	320	467	787
2016 Mayo	354	489	843
2016 Abril	328	425	753
2016 Marzo	268	311	579
2016 Febrero	280	295	575
2016 Enero	246	232	478
2015 Diciembre	226	252	478
2015 Noviembre	295	273	568
2015 Octubre	308	333	641
2015 Septiembre	234	209	443
2015 Agosto	219	160	379
2015 Julio	214	148	362
2015 Junio	119	77	196
2015 Mayo	99	59	158
2015 Abril	279	125	404
2015 Marzo	52	16	68

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