Carta clínica
Tres casos de erupción generalizada vesiculoampollosa: un reto diagnóstico
Three cases of generalized cutaneous blistering: A diagnostic challenge
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Caso 3: En la imagen de la derecha observamos las lesiones típicas de herpes zoster en dermatomo S1 a S3, en forma de vesículas y costras agrupadas sobre base eritematosa, localizadas en glúteo izquierdo. La paciente desarrolló a los 5 días lesiones generalizadas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes zoster (HZ) es uno de los exantemas virales más frecuentes en nuestro medio pero en ocasiones se manifiesta siguiendo patrones clínicos generalizados que pueden suscitar la duda diagnóstica. A continuación se exponen los casos de 3 pacientes con una forma infrecuente de presentación de HZ.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1: Mujer de 68 años de edad con antecedentes personales de artritis reumatoide seropositiva anti-CCP+, síndrome de Sjögren, hipertensión e insuficiencia renal moderada, en tratamiento con rituximab y metotrexate. Acudió al servicio de urgencias por lesiones vesiculoampollosas ligeramente pruriginosas sobre base eritematosa que habían comenzado en miembro inferior izquierdo con generalización posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se acompañaban de malestar general y sensación febril. Con la sospecha de una vasculitis o una toxicodermia ampollosa se realizó biopsia-punch de una de las lesiones y se inició tratamiento empírico con corticoides orales con empeoramiento de las lesiones. Ante la no mejoría de la paciente se realizó una PCR del líquido vesicular para descartar infección herpética, que fue positivo para ADN de virus varicela zoster (VVZ). El estudio de laboratorio incluyó un hemograma, función hepática y renal, PCR y VSG, con discreta leucocitosis y aumento de PCR y VSG. Se realizaron también serologías víricas, con IgG+ e IgM− para VVZ. El estudio histológico fue compatible con HZ. Se descartó afectación visceral. Con el diagnóstico de HZ generalizado se suspendió el tratamiento con corticoides y metotrexate y se inició tratamiento con brivudina 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una semana, con resolución del cuadro a los 15 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2: Mujer de 71 años de edad con antecedentes personales de artritis reumatoide seronegativa, hipertensión arterial, diabetes de tipo 2, cardiopatía isquémica y cuadro eritrodérmico a estudio en consultas de dermatología en tratamiento con prednisona 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y ciclosporina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Acudió a urgencias por lesiones vesiculoampollosas generalizadas y asintomáticas, que comenzaron en miembros inferiores con generalización posterior. Las lesiones fueron evolucionando hacia costras serohemáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La paciente asociaba malestar general. El estudio histológico fue asimismo compatible con infección por VVZ. La PCR del líquido vesicular fue positiva para VVZ. En la analítica general destacaba leve leucocitosis con linfocitosis y serología vírica con IgG+ para VVZ. Se descartó afectación visceral. Ante el diagnóstico de HZ generalizado se suspendió tratamiento inmunosupresor y se inició tratamiento con brivudina 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una semana con mejoría del cuadro cutáneo a los pocos días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3: Mujer de 89 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y fractura de cadera derecha intervenida hace un mes. Acudió a urgencias por erupción dolorosa localizada en glúteo izquierdo formada por lesiones vesiculosas agrupadas sobre base eritematosa de distribución en dermatomo S1 a S3, con aparición a los 5 días de lesiones vesiculosas asintomáticas sobre base eritematosa en abdomen, miembros superiores e inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La analítica general era normal y se descartó afectación visceral. Ante la alta sospecha clínica de HZ localizado con generalización posterior de las lesiones, no se realizaron pruebas diagnósticas confirmatorias llevando a cabo la misma pauta previamente descrita con rápida mejoría de la paciente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HZ se caracteriza por lesiones vesiculoampollosas agrupadas, distribuidas a lo largo de uno o 2 dermatomos ipsilaterales, acompañado de dolor. Se debe a la reactivación del VVZ que queda acantonado en los ganglios sensoriales de los nervios craneales o de la raíz dorsal, tras la primoinfección en forma de varicela. Los factores desencadenantes incluyen los traumatismos, estrés, edad avanzada, cáncer y otros factores inmunosupresores, incluyendo fármacos o diabetes. El diagnóstico de HZ generalizado o diseminado se realiza cuando aparecen 20 vesículas o más en el plazo de una semana desde el inicio de la erupción segmentaria, aunque es posible que no se detecte la erupción segmentaria. Es una forma de presentación más infrecuente (el 2-10% de todos los casos de HZ) y puede acompañarse de afectación visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se debe a la diseminación hemática del virus o una reactivación del mismo en múltiples ganglios sensoriales, por disminución de la respuesta de linfocitos T memoria frente a VVZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los factores de riesgo para que suceda esto son edad avanzada, artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, fármacos inmunosupresores (metrotexate, corticoides…), infección por VIH, cirugía reciente o malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza mediante sospecha clínica, sobre todo ante un paciente con lesiones típicas de distribución metamérica con generalización posterior, siendo más complejo si las lesiones son generalizadas desde el inicio. La biopsia de las lesiones mostrará una vesícula intraepidérmica con células gigantes multinucleadas, degeneración balonizante y acantolisis. El test de Tzanck o el cultivo también pueden ayudar al diagnóstico, así como la serología, que nos permite diferenciarlo de una varicela. La prueba más rápida, sensible y específica es la realización de una PCR del contenido de una de las vesículas, que nos confirmará la presencia de ADN del VVZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se realiza con la varicela, el eritema polimorfo tras HZ localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (suele presentarse a los 10-14 días tras HZ, con biopsia característica y PCR del líquido de las vesículas negativo), vasculitis o toxicodermias ampollosas, entre otras.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en el inicio precoz de terapia antiviral, con aciclovir, valaciclovir, famciclovir, foscarnet o brivudina. Si el paciente tiene afectación importante del estado general, con afectación de mucosas y visceral, es necesario el inicio de tratamiento con aciclovir intravenoso (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante 7 días o sustituir por tratamiento oral cuando el paciente esté mejor. En la actualidad se recomienda la aplicación de la vacuna de virus vivos atenuados frente al VVZ (cepa Oka/Merk), Zostavax<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Esta vacuna aumentaría la inmunidad frente al VVZ para disminuir la incidencia de HZ en un 51,3% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y la incidencia de neuralgia posherpética en un 66,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se recomienda especialmente su uso en personas inmunocompetentes mayores de 60 años o pacientes con enfermedades autoinflamatorias, que reciben dosis bajas de corticoides e inmunosupresores, así como en pacientes con artritis reumatoide que van a iniciar terapia inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento con fármacos inmunosupresores, tuberculosis activa no tratada, embarazadas, HZ activo o neuralgia posherpética (solo aplicable transcurridos 3-5 años).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el HZ diseminado es una forma rara y más grave de presentación. Presentamos 3 casos de HZ generalizado con factores de riesgo para desarrollarlo (artritis reumatoide, fármacos inmunosupresores, edad avanzada). Es importante sospechar el cuadro ante un paciente con lesiones vesiculoampollosas generalizadas ya que el inicio de la terapia antiviral precoz disminuye el riego de afectación visceral y la mortalidad. Ante la duda diagnóstica, la prueba más sensible y específica es la PCR de líquido vesicular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Protección de personas y animales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 956 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 127286 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1: La paciente presentaba lesiones vesiculoampollosas sobre base eritematosa localizadas en piernas, cabeza y cuello, y abdomen, respectivamente. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
| 2024 Octubre | 240 | 11 | 251 |
| 2024 Septiembre | 292 | 8 | 300 |
| 2024 Agosto | 341 | 4 | 345 |
| 2024 Julio | 312 | 10 | 322 |
| 2024 Junio | 252 | 12 | 264 |
| 2024 Mayo | 260 | 7 | 267 |
| 2024 Abril | 174 | 3 | 177 |
| 2024 Marzo | 197 | 8 | 205 |
| 2024 Febrero | 338 | 8 | 346 |
| 2024 Enero | 369 | 3 | 372 |
| 2023 Diciembre | 308 | 9 | 317 |
| 2023 Noviembre | 439 | 18 | 457 |
| 2023 Octubre | 529 | 11 | 540 |
| 2023 Septiembre | 285 | 5 | 290 |
| 2023 Agosto | 295 | 4 | 299 |
| 2023 Julio | 295 | 5 | 300 |
| 2023 Junio | 371 | 3 | 374 |
| 2023 Mayo | 405 | 6 | 411 |
| 2023 Abril | 361 | 8 | 369 |
| 2023 Marzo | 427 | 7 | 434 |
| 2023 Febrero | 343 | 1 | 344 |
| 2023 Enero | 302 | 4 | 306 |
| 2022 Diciembre | 327 | 7 | 334 |
| 2022 Noviembre | 342 | 5 | 347 |
| 2022 Octubre | 320 | 4 | 324 |
| 2022 Septiembre | 363 | 25 | 388 |
| 2022 Agosto | 335 | 11 | 346 |
| 2022 Julio | 259 | 7 | 266 |
| 2022 Junio | 251 | 7 | 258 |
| 2022 Mayo | 261 | 14 | 275 |
| 2022 Abril | 268 | 23 | 291 |
| 2022 Marzo | 261 | 11 | 272 |
| 2022 Febrero | 273 | 6 | 279 |
| 2022 Enero | 383 | 10 | 393 |
| 2021 Diciembre | 295 | 11 | 306 |
| 2021 Noviembre | 262 | 11 | 273 |
| 2021 Octubre | 297 | 10 | 307 |
| 2021 Septiembre | 251 | 19 | 270 |
| 2021 Agosto | 290 | 4 | 294 |
| 2021 Julio | 254 | 16 | 270 |
| 2021 Junio | 221 | 20 | 241 |
| 2021 Mayo | 276 | 10 | 286 |
| 2021 Abril | 581 | 19 | 600 |
| 2021 Marzo | 309 | 19 | 328 |
| 2021 Febrero | 208 | 6 | 214 |
| 2021 Enero | 280 | 11 | 291 |
| 2020 Diciembre | 200 | 7 | 207 |
| 2020 Noviembre | 328 | 6 | 334 |
| 2020 Octubre | 217 | 7 | 224 |
| 2020 Septiembre | 256 | 6 | 262 |
| 2020 Agosto | 300 | 10 | 310 |
| 2020 Julio | 237 | 13 | 250 |
| 2020 Junio | 248 | 11 | 259 |
| 2020 Mayo | 307 | 25 | 332 |
| 2020 Abril | 156 | 10 | 166 |
| 2020 Marzo | 138 | 14 | 152 |
| 2020 Febrero | 126 | 6 | 132 |
| 2020 Enero | 81 | 16 | 97 |
| 2019 Diciembre | 86 | 12 | 98 |
| 2019 Noviembre | 67 | 5 | 72 |
| 2019 Octubre | 68 | 7 | 75 |
| 2019 Septiembre | 88 | 23 | 111 |
| 2019 Agosto | 52 | 6 | 58 |
| 2019 Julio | 71 | 14 | 85 |
| 2019 Junio | 114 | 44 | 158 |
| 2019 Mayo | 308 | 72 | 380 |
| 2019 Abril | 140 | 57 | 197 |
| 2019 Marzo | 51 | 13 | 64 |
| 2019 Febrero | 69 | 25 | 94 |
| 2019 Enero | 51 | 22 | 73 |
| 2018 Diciembre | 35 | 19 | 54 |
| 2018 Noviembre | 58 | 13 | 71 |
| 2018 Octubre | 109 | 13 | 122 |
| 2018 Septiembre | 75 | 19 | 94 |
| 2018 Agosto | 40 | 47 | 87 |
| 2018 Julio | 19 | 21 | 40 |
| 2018 Junio | 25 | 19 | 44 |
| 2018 Mayo | 41 | 17 | 58 |
| 2018 Abril | 42 | 14 | 56 |
| 2018 Marzo | 22 | 11 | 33 |
| 2018 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2018 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Diciembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Noviembre | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Septiembre | 19 | 3 | 22 |
| 2017 Agosto | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Mayo | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2017 Marzo | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Febrero | 44 | 3 | 47 |
| 2017 Enero | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Diciembre | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
| 2016 Octubre | 49 | 9 | 58 |
| 2016 Septiembre | 74 | 6 | 80 |
| 2016 Agosto | 52 | 15 | 67 |
| 2016 Julio | 34 | 14 | 48 |
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