CARTA CLÍNICA
Sarcoidosis hepática aislada, una forma de presentación inusual de una enfermedad sistémica
Isolated hepatic sarcoidosis, an unusual form of presentation of a systemic disease
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Pápulas y vesículas eritematosas agrupadas en la hemicara izquierda y el brazo ipsilateral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.E. Gómez Sánchez, L.J. Pérez García, M.T. López Villaescusa, F. de Manueles Marcos, M.L. Martínez Martínez" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.E." "apellidos" => "Gómez Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L.J." "apellidos" => "Pérez García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.T." "apellidos" => "López Villaescusa" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "de Manueles Marcos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M.L." 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Cilindro hepático con granuloma no caseificante bien delimitado (flechas). B. Granuloma no caseificante de tipo sarcoideo aumentado de tamaño. C. Histiocitos epiteloides de tipo «cuerpo extraño» con citoplasma espumoso y núcleos periféricos (asteriscos). D. Infiltrado inflamatorio de naturaleza linfocitaria.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica de etiología desconocida, caracterizada por el acúmulo de células inflamatorias con formación de granulomas epiteloides no caseificantes debido a una respuesta inflamatoria celular excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El pulmón y los ganglios linfáticos de los hilios pulmonares son los órganos más frecuentemente afectados (90% de casos), aunque puede verse involucrado cualquier órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es más frecuente en mujeres jóvenes de raza negra y tiene una prevalencia de 10-40 casos por 100.000 personas. La afectación hepática aislada es rara, y la forma de presentación clínica, variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Para el diagnóstico de certeza es necesario, junto con los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos compatibles, una biopsia hepática que muestre granulomas no caseificantes típicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Presentamos un caso de colestasis intrahepática recurrente secundaria a sarcoidosis hepática (SH) aislada confirmada histológicamente mediante biopsia, con buena respuesta al tratamiento esteroideo. Se realiza, además, una revisión de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la SH.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 72 años, fumadora de 30 paquetes/año y EPOC con obstrucción severa al flujo aéreo en tratamiento con broncodilatadores inhalados. Acude a la consulta de atención primaria por síndrome constitucional de 2 meses de evolución, junto con fiebre y molestias abdominales inespecíficas. Un año antes ingresó en el hospital por un episodio de similares características, autolimitado, sin diagnóstico tras estudio amplio. En la exploración física se encontraba febril (38,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), con taquipnea superficial, discreta palidez cutánea, sin adenopatías, y a la palpación abdominal presentaba hepatomegalia dolorosa de 2 traveses de dedo. Se solicitó analítica inicial, que mostraba discreta anemia (Hb 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), linfopenia (980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), hipercalcemia leve (10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), aumento de reactantes de fase aguda (VSG 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, PCR 216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ferritina 1.216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/l), enzima convertidora de angiotensina elevada (99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/l) y patrón de colestasis (FA 246<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT 547<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/I, con AST y ALT normales). Los marcadores tumorales, el estudio de autoinmunidad (ANA, ENA, AMA, AML, anti-LKM, anti-LC-1, SLA/LP), la serología (incluidos virus hepatotropos) y el Mantoux fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal. Una semana después acude de nuevo por síndrome general marcado y persistencia de la fiebre, siendo finalmente derivada al hospital para proseguir con el estudio. Fueron extraídos hemocultivos y urocultivo, con resultado negativo. Se realizó ecografía abdominal, que mostraba hepatomegalia de ecogenicidad aumentada, homogénea, sin lesiones focales, con alteración de la ecotextura hepática indicativa de afectación difusa y adenopatías a nivel epigástrico, sin dilatación de la vía biliar. La tomografía computarizada de abdomen mostró adenopatías en el tronco celíaco y la región periportal. La tomografía computarizada de tórax y colangio-RMN fueron normales. Finalmente, se realizó una biopsia hepática, en la que se puso de manifiesto una esteatohepatitis moderada con focos de necrosis hepatocelular y numerosos granulomas no caseificantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A y B), compuestos por histiocitos epiteloides de tipo cuerpo extraño con citoplasma espumoso y núcleos periféricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C) e infiltrado inflamatorio de naturaleza linfocitaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D) con ausencia de necrosis central. La tinción para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativa. Los hallazgos histológicos, junto con los datos clínicos, de laboratorio y de imagen, fueron compatibles con el diagnóstico de SH aislada. Se inició tratamiento con corticoides a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), y a la semana quedó apirética, con mejoría progresiva del estado general y ganancia ponderal. Al mes presentó disminución de los reactantes de fase aguda y la enzima convertidora de angiotensina, y a los 2 meses se normalizó la bioquímica hepática y se procedió a disminuir gradualmente los esteroides orales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95% de los pacientes con sarcoidosis sistémica tienen alguna forma de afectación hepática asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La SH aislada es extremadamente rara, más frecuente en varones, con un espectro de enfermedad amplio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En la mayoría de los casos (2-60%) es asintomática y se limita a alteraciones de la bioquímica hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6</span></a>. Solo el 5-30% desarrolla signos y síntomas: ictericia (rara), náuseas, vómitos, dolor abdominal (15%), hepatoesplenomegalia (2-21%), fiebre y pérdida de peso (5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>. Menos del 1% evoluciona a cirrosis, que condiciona mal pronóstico, más si se acompaña de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El primer caso de SH con cirrosis e hipertensión portal fue reportado en 1947; desde entonces, el número de casos descritos ha ido en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La SH también puede manifestarse como colestasis crónica, intra o extrahepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. La primera se debe a obstrucción de los conductos biliares por granulomas portales y periportales, y la segunda ocurre por alteración del flujo sanguíneo por compresión de los espacios porta por granulomas. En ambos casos se puede desarrollar hipertensión portal con varices esofágicas (en la colestasis intrahepática por evolución a cirrosis y en la extrahepática por aumento de la presión presinusoidal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la SH es complejo, teniendo en cuenta las diferentes formas de presentación. Hallazgos de laboratorio inespecíficos, como anemia, linfopenia periférica por acumulación de linfocitos en órganos afectados, elevación de la enzima convertidora de angiotensina (alto índice de falsos positivos), hipercalcemia (por la producción de 1,25-hidroxicolecalciferol por macrófagos activados) e hipercalciuria pueden ayudar al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La bioquímica hepática es anormal en el 20-50% de los casos, siendo el patrón de colestasis la alteración más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Respecto a la evaluación radiológica de la SH, a diferencia de la sarcoidosis torácica que habitualmente muestra hallazgos característicos, ninguna prueba es útil para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. No obstante, mediante ecografía se aprecia hepatomegalia en el 30-50% de los casos, con un aumento inespecífico de la ecogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La tomografía computarizada revela hepatomegalia difusa en el 30% de los casos y solo en el 5% se aprecian lesiones nodulares múltiples, de 1-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, de baja atenuación y sin realce periférico tras la administración de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. La SH nodular se asocia habitualmente a nódulos esplénicos y ganglios abdominales. Mediante RMN estos nódulos aparecen como lesiones hipointensas respecto al parénquima sano, sin realce tras la administración de gadolinio. El diagnóstico se confirma, apoyado por datos clínicos, de laboratorio y radiológicos, por los hallazgos histológicos de granulomas epiteloides no caseificantes junto con infiltrados de células mononucleares, lesión de hepatocitos y focos de fibrosis o cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6,8</span></a>. Debido al gran número y a la distribución uniforme de los granulomas, la probabilidad de falsos negativos es rara.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la SH es controvertido al no haberse desarrollado grandes ensayos controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. Los datos son escasos y las recomendaciones actuales están basadas en casos aislados o en series de casos, sin poder extraer conclusiones definitivas debido al pequeño tamaño muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento dada la rareza de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Tras una revisión de la literatura, la mayoría de los autores recomiendan el uso de corticoides en pacientes con SH sintomática y evidencia de colestasis o elevación de transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. Los corticoides han demostrado mejoría de los síntomas y de la bioquímica hepática sin alterar el curso de la enfermedad ni prevenir el desarrollo de hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Los fármacos ahorradores de esteroides (metotrexato, azatioprina, hidroxicloroquina) serían una alternativa, pero tienen que ser evaluados con estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En caso de cirrosis hepática con hipertensión portal grave, el trasplante hepático es una solución curativa, aunque se han descrito casos de recurrencia postransplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6,9</span></a>. En nuestro caso, tras el inicio de esteroides a dosis bajas se produjo una mejoría clínica y la normalización de la bioquímica hepática con desaparición de la colestasis.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no recibió ninguna beca o soporte financiero.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores firmantes declaran que no existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 409337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Cilindro hepático con granuloma no caseificante bien delimitado (flechas). B. Granuloma no caseificante de tipo sarcoideo aumentado de tamaño. C. Histiocitos epiteloides de tipo «cuerpo extraño» con citoplasma espumoso y núcleos periféricos (asteriscos). D. Infiltrado inflamatorio de naturaleza linfocitaria.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatic sarcoidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Karagiannidis" 1 => "M. Karavalaki" 2 => "A. Koulaouzidis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Hepatol." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2024 Octubre | 195 | 9 | 204 |
| 2024 Septiembre | 161 | 13 | 174 |
| 2024 Agosto | 120 | 16 | 136 |
| 2024 Julio | 157 | 15 | 172 |
| 2024 Junio | 147 | 14 | 161 |
| 2024 Mayo | 116 | 16 | 132 |
| 2024 Abril | 143 | 17 | 160 |
| 2024 Marzo | 152 | 17 | 169 |
| 2024 Febrero | 143 | 9 | 152 |
| 2024 Enero | 140 | 5 | 145 |
| 2023 Diciembre | 160 | 9 | 169 |
| 2023 Noviembre | 193 | 26 | 219 |
| 2023 Octubre | 160 | 4 | 164 |
| 2023 Septiembre | 158 | 2 | 160 |
| 2023 Agosto | 135 | 6 | 141 |
| 2023 Julio | 139 | 10 | 149 |
| 2023 Junio | 197 | 4 | 201 |
| 2023 Mayo | 270 | 9 | 279 |
| 2023 Abril | 142 | 6 | 148 |
| 2023 Marzo | 149 | 8 | 157 |
| 2023 Febrero | 114 | 11 | 125 |
| 2023 Enero | 111 | 13 | 124 |
| 2022 Diciembre | 127 | 10 | 137 |
| 2022 Noviembre | 163 | 19 | 182 |
| 2022 Octubre | 148 | 15 | 163 |
| 2022 Septiembre | 141 | 31 | 172 |
| 2022 Agosto | 99 | 30 | 129 |
| 2022 Julio | 88 | 14 | 102 |
| 2022 Junio | 119 | 10 | 129 |
| 2022 Mayo | 145 | 17 | 162 |
| 2022 Abril | 112 | 11 | 123 |
| 2022 Marzo | 198 | 16 | 214 |
| 2022 Febrero | 166 | 8 | 174 |
| 2022 Enero | 168 | 12 | 180 |
| 2021 Diciembre | 125 | 19 | 144 |
| 2021 Noviembre | 151 | 17 | 168 |
| 2021 Octubre | 135 | 27 | 162 |
| 2021 Septiembre | 137 | 22 | 159 |
| 2021 Agosto | 131 | 7 | 138 |
| 2021 Julio | 95 | 22 | 117 |
| 2021 Junio | 103 | 18 | 121 |
| 2021 Mayo | 122 | 12 | 134 |
| 2021 Abril | 247 | 26 | 273 |
| 2021 Marzo | 188 | 34 | 222 |
| 2021 Febrero | 125 | 20 | 145 |
| 2021 Enero | 133 | 39 | 172 |
| 2020 Diciembre | 113 | 22 | 135 |
| 2020 Noviembre | 175 | 37 | 212 |
| 2020 Octubre | 124 | 23 | 147 |
| 2020 Septiembre | 137 | 18 | 155 |
| 2020 Agosto | 123 | 24 | 147 |
| 2020 Julio | 103 | 14 | 117 |
| 2020 Junio | 129 | 17 | 146 |
| 2020 Mayo | 146 | 41 | 187 |
| 2020 Abril | 107 | 24 | 131 |
| 2020 Marzo | 130 | 25 | 155 |
| 2020 Febrero | 134 | 25 | 159 |
| 2020 Enero | 136 | 27 | 163 |
| 2019 Diciembre | 170 | 44 | 214 |
| 2019 Noviembre | 156 | 25 | 181 |
| 2019 Octubre | 204 | 18 | 222 |
| 2019 Septiembre | 280 | 26 | 306 |
| 2019 Agosto | 211 | 16 | 227 |
| 2019 Julio | 184 | 29 | 213 |
| 2019 Junio | 255 | 59 | 314 |
| 2019 Mayo | 381 | 135 | 516 |
| 2019 Abril | 314 | 82 | 396 |
| 2019 Marzo | 128 | 38 | 166 |
| 2019 Febrero | 147 | 45 | 192 |
| 2019 Enero | 110 | 33 | 143 |
| 2018 Diciembre | 95 | 43 | 138 |
| 2018 Noviembre | 144 | 17 | 161 |
| 2018 Octubre | 220 | 21 | 241 |
| 2018 Septiembre | 181 | 16 | 197 |
| 2018 Agosto | 138 | 31 | 169 |
| 2018 Julio | 90 | 39 | 129 |
| 2018 Junio | 82 | 23 | 105 |
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| 2018 Marzo | 118 | 20 | 138 |
| 2018 Febrero | 80 | 29 | 109 |
| 2018 Enero | 94 | 12 | 106 |
| 2017 Diciembre | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Noviembre | 87 | 14 | 101 |
| 2017 Octubre | 104 | 18 | 122 |
| 2017 Septiembre | 70 | 17 | 87 |
| 2017 Agosto | 88 | 23 | 111 |
| 2017 Julio | 87 | 21 | 108 |
| 2017 Junio | 102 | 26 | 128 |
| 2017 Mayo | 92 | 11 | 103 |
| 2017 Abril | 74 | 8 | 82 |
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| 2016 Octubre | 107 | 12 | 119 |
| 2016 Septiembre | 125 | 21 | 146 |
| 2016 Agosto | 51 | 32 | 83 |
| 2016 Julio | 25 | 4 | 29 |
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