Carta clínica
Síndrome constitucional atípico
Atypical constitutional syndrome
P. Vich Pérez
, M. Sainz Maza, M. Puerto Rodriguez, A. Espejo González, L. de Elera Tapia
Autor para correspondencia
Centro de Salud Los Alpes, Madrid, España
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A) Pápulas eritematosas con alguna vesículas localizadas en abdomen. B) Pápulas y placas de aspecto dianiforme con zona central violácea y periferia eritematosa.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Pérez-López, C. Garrido-Colmenero, G. Blasco-Morente, A. Martínez-López, S. Arias-Santiago." "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Pérez-López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Garrido-Colmenero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Blasco-Morente" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Martínez-López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." 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La tríada sintomática de astenia, pérdida de peso y anorexia, suelen alertar al clínico sobre una posible enfermedad grave. El caso que aquí se presenta, mostraba estas características sin otros datos que orientaran inicialmente el diagnóstico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 52 años, sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos, que consultó por malestar general, febrícula, sudoración nocturna, cefalea y otalgia bilateral de más de un mes de evolución. Fue valorado al inicio del cuadro por un especialista en otorrinolaringología, sin que encontrase nada anormal en la exploración ni en una analítica básica realizada, pautándose, no obstante, tratamiento antibiótico con cefuroxima, sin mejoría. En las últimas semanas refería disnea de esfuerzos, astenia y pérdida importante de peso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis por órganos y aparatos no existían otros datos de interés. Los síntomas eran de predominio nocturno, y se aliviaban con paracetamol. El paciente viajaba con frecuencia a Sudamérica por períodos prolongados, principalmente a Chile sin estancias en la selva. No recordaba picaduras ni mordeduras.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, presentaba buen estado general y ausencia de palidez. La tensión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria eran normales. La faringe no mostraba alteraciones ni se palpaban masas o adenopatías. No existían zonas dolorosas en el cuello ni en la cara. La otoscopia fue normal. El tórax, abdomen, extremidades y piel no mostraron hallazgos patológicos. Se objetivó, no obstante una pérdida de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orientó el cuadro clínico como un síndrome constitucional, y se solicitaron pruebas complementarias. El hemograma fue normal, así como la bioquímica, a excepción de un patrón de colestasis disociada de carácter leve (GOT: 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT: 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, fosfatasa alcalina 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT: 249<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, bilirrubina total: 0,62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y una leve alteración de la coagulación (tiempo de protrombina 12,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, actividad de protrombina 74%, INR: 1,16, tiempo de cefalina: 29,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, fibrinógeno: 689<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva estaban elevadas (67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y 25,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, respectivamente). Las serologías de hepatitis B, C, sífilis, VIH, toxoplasma, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> fueron negativas; las de parotiditis, hepatitis A, virus de Epstein-Bar, rubéola y citomegalovirus, fueron compatibles con infección pasada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax era normal, y la ecografía abdominal no mostró hallazgos de interés.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función tiroidea estaba alterada (TSH: 0,003<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml [0,350-4,950], T4 libre, 1,65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl [0,700-1,600] y T3 4,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml [1,71-4,53]), resultados compatibles con hiperfunción tiroidea, por lo que se completó el estudio con anticuerpos anti-tiroideos, que fueron negativos. La ecografía tiroidea mostró una glándula de tamaño normal y densidad heterogénea, con áreas hipoecoicas y un nódulo mixto de predominio quístico de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lóbulo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). No se apreciaban adenopatías significativas y en el Doppler no existía hipervascularización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gammagrafía con Tc-<span class="elsevierStyleSup">99m</span> se objetivó escasa captación e hipofijación en la mitad basal de ambos lóbulos con distribución heterogénea del trazador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue diagnosticado de tiroiditis subaguda en fase hipertiroidea, y ante la ausencia de taquicardia, temblor u otros datos de hiperfunción, fue tratado sintomáticamente con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos para mejorar la febrícula y el malestar general.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho semanas después del inicio de los síntomas, el paciente había ganado 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, desaparecido la febrícula, el malestar y la sudoración nocturna. La analítica mostraba normalización de los reactantes de fase aguda y mejoría del perfil de colestasis. La T4 libre y T3 se habían normalizado persistiendo la TSH suprimida.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos meses después, la analítica se normalizó por completo, y la ecografía tiroidea mostraba únicamente el nódulo de predominio quístico del lóbulo tiroideo derecho (sin cambios respecto al estudio previo), siendo normal la ecogenicidad glandular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroiditis subaguda o tiroiditis de De Quervain, es una afección inflamatoria de la glándula tiroidea poco frecuente, de etiología presumiblemente viral, que cursa con destrucción parcial de la glándula y liberación hormonal al torrente sanguíneo. Esto origina un estado de tirotoxicosis que suele acompañarse de fiebre, malestar y dolor glandular. Típicamente aparece una elevación de marcadores inflamatorios y ausencia o títulos bajos de anticuerpos contra el tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La gammagrafía muestra escasa captación isotópica glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y en la ecografía es frecuente encontrar áreas hipoecoicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El restablecimiento de la función tiroidea suele ocurrir en 4-8 semanas, aunque puede existir una fase hipotiroidea posterior.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad es más frecuente en mujeres, y su diagnóstico no siempre es fácil ya que la sintomatología es variable y a menudo inespecífica. En ocasiones, el paciente puede no presentar los síntomas característicos de esta entidad, como dolor cervical (68-96% de los casos), fiebre (28%) o clínica hipertiroidea (50-62%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. En el diagnóstico diferencial se encuentran principalmente entidades que cursan con hipertiroidismo, aunque no es raro enfocar el cuadro inicialmente como fiebre de origen desconocido o síndrome constitucional.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento depende de la clínica que presente el paciente, siendo necesaria la administración de antiinflamatorios, corticoides y propranolol si este presenta importante dolor, fiebre o síntomas de hipertiroidismo. No están indicados los fármacos antitiroideos en la fase de hipertiroidismo, ya que se trata de un proceso destructivo glandular donde la tirotoxicosis se produce por la liberación al torrente sanguíneo de la hormona tiroidea contenida en la gándula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe monitorizar la función tiroidea cada 2-8 semanas hasta la resolución del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 852 pacientes con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el ratio mujer:varón fue de 7:1, la mediana de edad, 47,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,4 años, con una presentación más frecuente en verano y principios de otoño. El 68,2% de los pacientes tenían dolor en el cuello, el 60% fiebre o febrícula y el 62,1%, síntomas de tirotoxicosis (palpitaciones, sudoración y pérdida de peso). El 23% tenían antecedentes de infección respiratoria el mes previo, y el 1,6% tuvieron recurrencias de la enfermedad. Los valores más bajos de TSH fueron detectados mayoritariamente a las 4 semanas del inicio de la clínica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración de la función hepática no es infrecuente en el hipertiroidismo (45-90% de los casos), aunque suele cursar de forma silente, describiéndose elevaciones de la fosfatasa alcalina (a menudo, su fracción ósea), seguido en frecuencia de incrementos en las aminotransferasas y bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las características peculiares de este caso fueron la ausencia de dolor cervical espontáneo a la palpación glandular (síntoma más frecuente en la tiroiditis subaguda), y de manifestaciones de hipertiroidismo, como temblor o taquicardia. El diagnóstico de tiroiditis se realizó en el contexto de un síndrome constitucional a estudio.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato interesante fue la alteración de la coagulación, que raramente aparece descrita en las series de tiroiditis subaguda, y que se normalizó tras la resolución de la enfermedad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. 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Subacute thyroiditis. UpToDate 2015 [consultado 4 Oct 2015]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.uptodate.com/contents/subacute-thyroiditis">http://www.uptodate.com/contents/subacute-thyroiditis</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Nishihara" 1 => "H. Ohye" 2 => "N. Amino" 3 => "K. Takata" 4 => "T. Arishima" 5 => "T. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 50 | 0 | 50 |
| 2024 Octubre | 456 | 17 | 473 |
| 2024 Septiembre | 794 | 16 | 810 |
| 2024 Agosto | 701 | 10 | 711 |
| 2024 Julio | 751 | 10 | 761 |
| 2024 Junio | 801 | 21 | 822 |
| 2024 Mayo | 753 | 9 | 762 |
| 2024 Abril | 638 | 15 | 653 |
| 2024 Marzo | 696 | 21 | 717 |
| 2024 Febrero | 714 | 18 | 732 |
| 2024 Enero | 748 | 10 | 758 |
| 2023 Diciembre | 517 | 10 | 527 |
| 2023 Noviembre | 610 | 27 | 637 |
| 2023 Octubre | 777 | 14 | 791 |
| 2023 Septiembre | 654 | 19 | 673 |
| 2023 Agosto | 361 | 11 | 372 |
| 2023 Julio | 380 | 7 | 387 |
| 2023 Junio | 477 | 16 | 493 |
| 2023 Mayo | 602 | 12 | 614 |
| 2023 Abril | 347 | 28 | 375 |
| 2023 Marzo | 444 | 40 | 484 |
| 2023 Febrero | 412 | 10 | 422 |
| 2023 Enero | 326 | 6 | 332 |
| 2022 Diciembre | 220 | 25 | 245 |
| 2022 Noviembre | 454 | 28 | 482 |
| 2022 Octubre | 396 | 11 | 407 |
| 2022 Septiembre | 391 | 20 | 411 |
| 2022 Agosto | 433 | 18 | 451 |
| 2022 Julio | 318 | 17 | 335 |
| 2022 Junio | 232 | 19 | 251 |
| 2022 Mayo | 229 | 20 | 249 |
| 2022 Abril | 239 | 28 | 267 |
| 2022 Marzo | 261 | 28 | 289 |
| 2022 Febrero | 214 | 12 | 226 |
| 2022 Enero | 215 | 17 | 232 |
| 2021 Diciembre | 190 | 26 | 216 |
| 2021 Noviembre | 229 | 20 | 249 |
| 2021 Octubre | 307 | 20 | 327 |
| 2021 Septiembre | 273 | 22 | 295 |
| 2021 Agosto | 265 | 18 | 283 |
| 2021 Julio | 268 | 28 | 296 |
| 2021 Junio | 262 | 21 | 283 |
| 2021 Mayo | 244 | 20 | 264 |
| 2021 Abril | 590 | 41 | 631 |
| 2021 Marzo | 326 | 27 | 353 |
| 2021 Febrero | 258 | 14 | 272 |
| 2021 Enero | 191 | 15 | 206 |
| 2020 Diciembre | 232 | 12 | 244 |
| 2020 Noviembre | 226 | 19 | 245 |
| 2020 Octubre | 225 | 25 | 250 |
| 2020 Septiembre | 205 | 10 | 215 |
| 2020 Agosto | 137 | 15 | 152 |
| 2020 Julio | 146 | 13 | 159 |
| 2020 Junio | 135 | 13 | 148 |
| 2020 Mayo | 214 | 24 | 238 |
| 2020 Abril | 163 | 21 | 184 |
| 2020 Marzo | 244 | 33 | 277 |
| 2020 Febrero | 277 | 5 | 282 |
| 2020 Enero | 266 | 21 | 287 |
| 2019 Diciembre | 638 | 14 | 652 |
| 2019 Noviembre | 282 | 22 | 304 |
| 2019 Octubre | 186 | 21 | 207 |
| 2019 Septiembre | 252 | 17 | 269 |
| 2019 Agosto | 216 | 24 | 240 |
| 2019 Julio | 178 | 36 | 214 |
| 2019 Junio | 272 | 43 | 315 |
| 2019 Mayo | 486 | 74 | 560 |
| 2019 Abril | 389 | 63 | 452 |
| 2019 Marzo | 227 | 20 | 247 |
| 2019 Febrero | 214 | 18 | 232 |
| 2019 Enero | 159 | 21 | 180 |
| 2018 Diciembre | 86 | 15 | 101 |
| 2018 Noviembre | 104 | 19 | 123 |
| 2018 Octubre | 128 | 24 | 152 |
| 2018 Septiembre | 47 | 13 | 60 |
| 2018 Agosto | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Julio | 33 | 5 | 38 |
| 2018 Junio | 44 | 2 | 46 |
| 2018 Mayo | 97 | 4 | 101 |
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| 2018 Marzo | 54 | 0 | 54 |
| 2018 Febrero | 41 | 2 | 43 |
| 2018 Enero | 39 | 3 | 42 |
| 2017 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Noviembre | 57 | 1 | 58 |
| 2017 Octubre | 69 | 1 | 70 |
| 2017 Septiembre | 76 | 13 | 89 |
| 2017 Agosto | 86 | 2 | 88 |
| 2017 Julio | 91 | 2 | 93 |
| 2017 Junio | 92 | 5 | 97 |
| 2017 Mayo | 42 | 2 | 44 |
| 2017 Abril | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Marzo | 41 | 8 | 49 |
| 2017 Febrero | 97 | 1 | 98 |
| 2017 Enero | 49 | 3 | 52 |
| 2016 Diciembre | 64 | 9 | 73 |
| 2016 Noviembre | 64 | 12 | 76 |
| 2016 Octubre | 156 | 38 | 194 |
| 2016 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 0 | 2 | 2 |
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