Carta clínica
Erupción exantemática en paciente con mononucleosis infecciosa inducida por aminopenicilina
Aminopenicillin-induced exanthematous eruption in a patient with infectious mononucleosis
S. Santos-Alarcón
, C. Sanchis-Sánchez, F. Benavente-Villegas, M. García-Briz, S. de Asís-Cuestas
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
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No refería relaciones sexuales de riesgo, ni transfusiones previas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó analítica sanguínea en la que destacaba una leucocitosis de 22.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, con linfocitosis del 51,9% y elevación de GOT 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y GPT 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. El test de detección de anticuerpos heterófilos (Monosticon Dri-Dot<span class="elsevierStyleSup">®</span>) realizado fue positivo, y el estudio serológico para lúes, citomegalovirus (CMW), virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y virus hepatotropos fueron negativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció el diagnóstico de erupción exantemática en paciente con mononucleosis infecciosa inducida por aminopenicilina. Se retiró la antibioterapia prescrita, y se pautó analgesia con paracetamol y reposo. En la visita de control a las 3 semanas, tanto la clínica cutánea como la clínica de mononucleosis, se había resuelto.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mononucleosis infecciosa (MI) es el nombre acuñado por Sprunt y Evans en 1920<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, para definir un trastorno infeccioso agudo que englobaba fiebre, linfadenopatías cervicales y faringitis, acompañado de linfocitos grandes atípicos en sangre periférica. La relación del virus de Epstein-Barr (VEB) y la mononucleosis infecciosa, se estableció en el año 1968<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tiene una distribución mundial, sin predominio estacional, y suele afectar más frecuentemente a adolescentes y a adultos jóvenes de países desarrollados. El diagnóstico clínico se basa en la tríada clásica de fiebre elevada, faringitis y linfadenopatías. La presencia de astenia y esplenomegalia, junto con la duración de la clínica durante más de una semana, ayudan a su diagnóstico. Varios test de laboratorio se han utilizado para diagnosticar la infección por VEB, entre ellos existen pruebas para la detección de anticuerpos heterófilos no específicos y anticuerpos específicos anti-VEB, así como métodos de biología molecular para detectar ADN del VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones cutáneas que pueden ocurrir durante la infección por VEB y el desarrollo de MI, cabe destacar 2 entidades fundamentales, entre otras menos frecuentes como la leucoplasia oral vellosa, el síndrome de Gianotti-Crosti, las úlceras de Lipschütz, la púrpura vasculítica, la linfohistiocitosis hemofagocítica o el <span class="elsevierStyleItalic">hydroa-vacciniforme</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La primera entidad a destacar es la existencia de una erupción cutánea espontánea asociada a la propia viriasis por VEB, presente en torno al 3-15% de los pacientes con MI, que se desarrolla entre el primer y el sexto día del inicio de la enfermedad, y que puede ser de tipo macular, petequial, escarlatiniforme, urticarial o de tipo eritema multiforme. Típicamente suele afectar al tronco con respeto de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, encontramos un fenómeno conocido como «ampicillin rash», descrito por primera vez por Patel en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> consiste en una erupción en el contexto de infección por VEB y toma de ampicilina. A nivel cutáneo destaca una afectación más severa y generalizada, con afectación de cara, cuello, tronco y extremidades y, en ocasiones, palmas y plantas, que suele ocurrir en torno al quinto y el octavo día tras la toma de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque existen casos reportados de afectación más precoz. Se ha estimado que en torno al 90% de los pacientes, con infección por VEB y toma de ampicilina, desarrollan este rash<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>; aunque algún estudio reciente atribuye un porcentaje mucho menor, en torno al 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «ampicillin rash», se ha descrito con otros antibióticos diferentes de la ampicilina, a saber, amoxicilina, azitromicina, levofloxacino, cefalexina y piperacilina-tazobactam, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Actualmente, se desconoce el mecanismo subyacente por el cual se produce el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> tras amoxicilina en pacientes con MI. Existen varias hipótesis, considerándola desde una reacción alérgica a fármacos como tal (demostrada por pruebas de laboratorio con positividad para test de transformación linfocítica, anticuerpos IgE específicos para fármacos y <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span>, y test del parche positivos), aunque otros autores lo atribuyen a un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> dependiente del VEB, en el contexto de una inmunoestimulación transitoria por VEB, o una pérdida de tolerancia al fármaco inducida por el propio virus (ya que se ha demostrado que en pacientes donde se reintroduce el fármaco, no vuelven a desarrollar la clínica, sugiriendo un mecanismo tóxico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. Por tanto, no se debe considerar como una alergia a beta-lactámicos como tal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo la necesidad de considerar otras causas potencialmente graves que puedan causar exantema en contexto de viriasis. No existen protocolos diagnósticos específicos sobre qué pruebas solicitar, en nuestro caso se solicitaron serologías para algunas entidades que pueden tener una clínica síndrome mononucleósido-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, tales como infección por virus de la hepatitis, primoinfección VIH (potencialmente más graves) o infección por CMW. La afectación palmo-plantar también sugirió descartar secundarismo luético.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento específico para este <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, que difiera del manejo habitual de la MI, salvo por la discontinuación del antibiótico. Se suelen instaurar medidas generales como el reposo y la hidratación abundante, y de analgesia. No se ha demostrado beneficio del uso de aciclovir y/o corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso de erupción exantemática en paciente con mononucleosis infecciosa inducida por aminopenicilina. Es importante conocer las diferentes manifestaciones cutáneas asociados a infección por VEB, así como su diagnóstico diferencial, con el fin de evitar un error diagnóstico, con una enfermedad potencialmente más grave; así como su tratamiento correcto, y la posibilidad de reintroducir el fármaco implicado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 891 "Ancho" => 1582 "Tamanyo" => 244914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica del exantema maculopapular de coloración eritematosa, a nivel de tórax y abdomen.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 844 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 128288 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Afectación palmar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mononuclear leucocytosis in reaction to acute infections (infectious mononucleosis)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 260 | 3 | 263 |
| 2024 Octubre | 2563 | 109 | 2672 |
| 2024 Septiembre | 2143 | 108 | 2251 |
| 2024 Agosto | 1942 | 119 | 2061 |
| 2024 Julio | 1888 | 84 | 1972 |
| 2024 Junio | 1973 | 61 | 2034 |
| 2024 Mayo | 2092 | 89 | 2181 |
| 2024 Abril | 2056 | 90 | 2146 |
| 2024 Marzo | 1803 | 80 | 1883 |
| 2024 Febrero | 1631 | 92 | 1723 |
| 2024 Enero | 1735 | 64 | 1799 |
| 2023 Diciembre | 1641 | 83 | 1724 |
| 2023 Noviembre | 2117 | 74 | 2191 |
| 2023 Octubre | 2390 | 94 | 2484 |
| 2023 Septiembre | 1868 | 65 | 1933 |
| 2023 Agosto | 1803 | 63 | 1866 |
| 2023 Julio | 2184 | 78 | 2262 |
| 2023 Junio | 2182 | 111 | 2293 |
| 2023 Mayo | 2471 | 117 | 2588 |
| 2023 Abril | 1995 | 100 | 2095 |
| 2023 Marzo | 2114 | 100 | 2214 |
| 2023 Febrero | 1804 | 93 | 1897 |
| 2023 Enero | 1491 | 83 | 1574 |
| 2022 Diciembre | 1810 | 117 | 1927 |
| 2022 Noviembre | 2005 | 84 | 2089 |
| 2022 Octubre | 2026 | 89 | 2115 |
| 2022 Septiembre | 2206 | 139 | 2345 |
| 2022 Agosto | 2454 | 87 | 2541 |
| 2022 Julio | 1600 | 76 | 1676 |
| 2022 Junio | 2065 | 102 | 2167 |
| 2022 Mayo | 1725 | 81 | 1806 |
| 2022 Abril | 1489 | 75 | 1564 |
| 2022 Marzo | 1511 | 101 | 1612 |
| 2022 Febrero | 1210 | 70 | 1280 |
| 2022 Enero | 1292 | 93 | 1385 |
| 2021 Diciembre | 1395 | 102 | 1497 |
| 2021 Noviembre | 1580 | 77 | 1657 |
| 2021 Octubre | 1913 | 114 | 2027 |
| 2021 Septiembre | 1336 | 77 | 1413 |
| 2021 Agosto | 1101 | 45 | 1146 |
| 2021 Julio | 992 | 39 | 1031 |
| 2021 Junio | 989 | 53 | 1042 |
| 2021 Mayo | 1072 | 51 | 1123 |
| 2021 Abril | 2208 | 277 | 2485 |
| 2021 Marzo | 1217 | 104 | 1321 |
| 2021 Febrero | 832 | 81 | 913 |
| 2021 Enero | 906 | 83 | 989 |
| 2020 Diciembre | 853 | 72 | 925 |
| 2020 Noviembre | 1207 | 149 | 1356 |
| 2020 Octubre | 888 | 74 | 962 |
| 2020 Septiembre | 1031 | 97 | 1128 |
| 2020 Agosto | 1059 | 78 | 1137 |
| 2020 Julio | 967 | 78 | 1045 |
| 2020 Junio | 994 | 67 | 1061 |
| 2020 Mayo | 1136 | 99 | 1235 |
| 2020 Abril | 1447 | 102 | 1549 |
| 2020 Marzo | 1573 | 99 | 1672 |
| 2020 Febrero | 1635 | 104 | 1739 |
| 2020 Enero | 1584 | 98 | 1682 |
| 2019 Diciembre | 1728 | 98 | 1826 |
| 2019 Noviembre | 1780 | 87 | 1867 |
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| 2018 Diciembre | 1106 | 16 | 1122 |
| 2018 Noviembre | 1167 | 29 | 1196 |
| 2018 Octubre | 1169 | 22 | 1191 |
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| 2018 Julio | 916 | 2 | 918 |
| 2018 Junio | 1060 | 12 | 1072 |
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| 2018 Febrero | 634 | 3 | 637 |
| 2018 Enero | 561 | 0 | 561 |
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| 2017 Agosto | 245 | 1 | 246 |
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| 2017 Mayo | 93 | 11 | 104 |
| 2017 Abril | 84 | 4 | 88 |
| 2017 Marzo | 68 | 17 | 85 |
| 2017 Febrero | 120 | 2 | 122 |
| 2017 Enero | 32 | 1 | 33 |
| 2016 Diciembre | 62 | 13 | 75 |
| 2016 Noviembre | 99 | 10 | 109 |
| 2016 Octubre | 138 | 25 | 163 |
| 2016 Septiembre | 5 | 8 | 13 |
| 2016 Agosto | 3 | 4 | 7 |
| 2016 Julio | 0 | 4 | 4 |
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