Carta clínica
Síndrome de Kounis, urgencia diagnóstica
Kounis syndrome: A diagnostic urgency
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Se trata de un síndrome coronario agudo (SCA) desencadenado por situaciones clínicas que cursan con la activación del mastocito como en las reacciones alérgicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos publicados en la literatura son sucesos clínicos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, describiendo múltiples causas como fármacos (penicilina y otros antibióticos, dipirona, antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos generales, contrastes radiológicos, corticoides, inhibidores de la bomba de protones, trombolíticos y anticoagulantes, etc.), picaduras de himenópteros, alimentos, mastocitosis, <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intracoronarios fármaco activos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.Describimos un caso de SK debido a una reacción alérgica por amoxicilina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 61 años, que a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tomar 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amoxicilina vo presenta malestar general, prurito orofaríngeo y despeño diarreico seguido de mareo y síncope. Tras recuperar la conciencia, en pocos minutos, tiene 2 vómitos alimenticios. Es tratada por el 112 con corticoides y antihistamínicos <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y trasladada al servicio de urgencias hospitalaria donde llega asintomática, con TA 113/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 95%. La exploración física fue normal. En el servicio de urgencias fue tratada con Urbason<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Polaramine<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las pruebas complementarias realizadas en el servicio de urgencias destacamos ECG: RS a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lmp con T negativa en <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, aVF y V2-V5, normalizado en <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, aVF y V5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enzimas cardíacas: a su llegada a urgencias (CPK 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 0,038<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/Ml); a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (CPK 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 0,245<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml); a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (CPK 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 0,039<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml); a las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (CPK 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 0,030<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la elevación de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> fue evaluada por cardiología siendo diagnosticada de síncope de características neuromediadas: defecatorio. Ligera movilización de enzimas cardíacas secundaria a hipotensión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció asintomática dándosele de alta con el diagnóstico anterior. No se realizó tratamiento del SCA, por la ausencia de dolor torácico y estabilidad hemodinámica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente fue estudiada en cardiología: ecocardiograma normal y ergometría negativa; SPECT sin datos de isquemia, diagnosticándose de síncope neuromediado aislado, sin datos de cardiopatía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue su médico de atención primaria quien relacionó que los síntomas por los que acudió al servicio de urgencias fueron inmediatamente después de la toma de amoxicilina, por lo que decidió derivarla al servicio de alergología para estudio, donde se realizaron determinaciones de triptasa sérica (normal: 7,07), IgE específica (siendo negativa a penicilina G y amoxicilina), y pruebas cutáneas con determinantes mayores y menores de la penicilina: positivo en <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> (14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con seudópodos y malestar general) con Polilisil-pirrolidona (PPL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dada la relación del cuadro de SCA con la toma de amoxicilina, las pruebas cutáneas positivas con el determinante mayor de la penicilina (PPL), la paciente fue diagnosticada de SK por reacción alérgica a penicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque no se realizó arteriografía, dada la normalidad del estudio realizado en cardiología pensamos que se trata de un SK tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK se trata de un SCA desencadenado por reacciones alérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cualquier causa de anafilaxia puede desencadenar un SK. Entre ellas se encuentran las penicilinas que con frecuencia pueden producir reacciones alérgicas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 3 subtipos de SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (sin enfermedad coronaria previa): se debe a un espasmo coronario que produce cambios electrocardiográficos secundarios a isquemia, las enzimas cardíacas pueden ser normales o reflejar la progresión a un infarto agudo de miocardio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (con enfermedad coronaria previa): la liberación aguda de mediadores puede inducir la erosión o rotura de la placa de ateroma, ocasionando un verdadero infarto agudo de miocardio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (pacientes con trombosis de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> fármaco-activos).</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico implicado es la reacción alérgica que produciría degranulación de los mastocitos ocasionando la liberación local, y a la circulación sistémica de múltiples mediadores vasoactivos como la histamina y los leucotrienos, ambos potentes vasoconstrictores coronarios, y de triptasa y quimasa que activan las metaloproteinasas desencadenando la degradación del colágeno e induciendo erosión o rotura de la placa de ateroma, iniciando de esta forma el evento coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es eminentemente clínico y de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La aparición de síntomas y signos sugestivos de una reacción alérgica aguda (prurito, urticaria, angioedema, disnea, estridor, broncoespasmo, dolor abdominal, vómitos, diarrea, hipotensión, etc.) coincidente con un SCA (dolor torácico de características anginosas, cortejo vegetativo) y que van precedidos de un evento capaz de producir una reacción alérgica (toma de fármacos, alimentos, picaduras de himenópteros, etc.) debe hacernos pensar en un SK.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una prueba patognomónica del SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Ante la sospecha del mismo son de utilidad: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Las alteraciones electrocardiográficas, siendo el hallazgo más frecuente el ascenso del segmento ST, aunque puede ser normal o inespecífico; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Elevación de enzimas cardíacas, que también pueden ser normales, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> Elevación de triptasa o histamina plasmáticas. La elevación de triptasa sérica es un marcador de actividad mastocitaria y cuando está elevada apoya el diagnóstico de reacción de hipersensibilidad. Es la prueba de mayor utilidad como apoyo diagnóstico. La histamina solo tiene una vida media de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, con un pico máximo a los 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciada la reacción. La triptasa alcanza su pico máximo a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del inicio de la reacción y permanece elevada en sangre entre 6 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se aconseja hacer 3 determinaciones: tras instaurar el tratamiento farmacológico de forma inmediata a la reacción, a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la resolución del cuadro agudo debe completarse el estudio para valorar la situación cardiológica del paciente: ecocardiograma, arteriografía, etc. Al alta del paciente debe derivarse a alergología para estudio alergológico completo con pruebas cutáneas, IgE específica, etc.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito, la relación entre la toma de amoxicilina y la aparición de cambios en el ECG con movimiento enzimático fue muy importante para sospechar del SK, que se confirmó con el estudio alergológico. Aunque en principio fue tratada como una reacción alérgica, ante la ausencia de dolor torácico no fue tratada ni considerada como un SCA, con lo cual no se planteó la utilización de fármacos cuyo uso en el SK podría ser controvertido, pues ante la sospecha está en discusión o deberían evitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspirina: puede agravar la reacción alérgica al producir aumento de leucotrienos. Su uso no está consensuado en el SK.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nitratos: podrían agravar la hipotensión y la taquicardia. Seguros siempre que el paciente no esté hipotenso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beta-bloqueantes: puede agravar el vasoespasmo y bloquear los efectos beneficiosos de la adrenalina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcio-antagonistas: son los fármacos antiisquémicos de elección en el SK.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mórficos: pueden producir liberación inespecífica de histamina, y agravar la reacción alérgica, por ello es de elección el fentanilo y sus derivados que son menos histaminoliberadores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides: seguro y beneficioso, probados en metaanálisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adrenalina: de elección en casos de anafilaxia. En el SK puede agravar el vasoespasmo coronario, la isquemia y la taquicardia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistamínicos anti-H1: se recomienda su uso.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, ante la sospecha de reacción alérgica seguida del SCA debe sospecharse de un SK, con el fin de evitar el uso de fármacos, siendo importante sospecharlo para realizar un estudio alergológico (determinación de triptasa en la fase aguda de la reacción), que pueda confirmar la reacción alérgica y evitar futuras reacciones.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido apoyo financiero externo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Protección de personas y animales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figuras 1 y 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:2 [ 0 => array:1 [ "imagen" => "gr1.jpeg" ] 1 => array:1 [ "imagen" => "gr2.jpeg" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiograma de la paciente realizado a su llegada al servicio de urgencias y varias horas después.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Coronary hypersensitivity disorder: The Kounis syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N.G. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 44 | 2 | 46 |
| 2024 Octubre | 371 | 8 | 379 |
| 2024 Septiembre | 356 | 10 | 366 |
| 2024 Agosto | 399 | 12 | 411 |
| 2024 Julio | 502 | 22 | 524 |
| 2024 Junio | 613 | 11 | 624 |
| 2024 Mayo | 388 | 16 | 404 |
| 2024 Abril | 297 | 19 | 316 |
| 2024 Marzo | 326 | 15 | 341 |
| 2024 Febrero | 354 | 9 | 363 |
| 2024 Enero | 447 | 19 | 466 |
| 2023 Diciembre | 374 | 12 | 386 |
| 2023 Noviembre | 509 | 22 | 531 |
| 2023 Octubre | 540 | 29 | 569 |
| 2023 Septiembre | 427 | 18 | 445 |
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| 2023 Junio | 433 | 18 | 451 |
| 2023 Mayo | 524 | 27 | 551 |
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| 2023 Marzo | 399 | 34 | 433 |
| 2023 Febrero | 271 | 12 | 283 |
| 2023 Enero | 220 | 17 | 237 |
| 2022 Diciembre | 201 | 17 | 218 |
| 2022 Noviembre | 270 | 20 | 290 |
| 2022 Octubre | 256 | 32 | 288 |
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| 2022 Julio | 170 | 19 | 189 |
| 2022 Junio | 177 | 15 | 192 |
| 2022 Mayo | 161 | 20 | 181 |
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| 2022 Marzo | 197 | 20 | 217 |
| 2022 Febrero | 168 | 16 | 184 |
| 2022 Enero | 149 | 30 | 179 |
| 2021 Diciembre | 114 | 23 | 137 |
| 2021 Noviembre | 98 | 26 | 124 |
| 2021 Octubre | 88 | 26 | 114 |
| 2021 Septiembre | 54 | 23 | 77 |
| 2021 Agosto | 53 | 19 | 72 |
| 2021 Julio | 72 | 20 | 92 |
| 2021 Junio | 42 | 14 | 56 |
| 2021 Mayo | 46 | 18 | 64 |
| 2021 Abril | 76 | 54 | 130 |
| 2021 Marzo | 88 | 22 | 110 |
| 2021 Febrero | 57 | 16 | 73 |
| 2021 Enero | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Diciembre | 59 | 11 | 70 |
| 2020 Noviembre | 61 | 14 | 75 |
| 2020 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Septiembre | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Agosto | 34 | 21 | 55 |
| 2020 Julio | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Junio | 28 | 18 | 46 |
| 2020 Mayo | 31 | 19 | 50 |
| 2020 Abril | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Marzo | 30 | 14 | 44 |
| 2020 Febrero | 74 | 7 | 81 |
| 2020 Enero | 35 | 9 | 44 |
| 2019 Diciembre | 53 | 15 | 68 |
| 2019 Noviembre | 30 | 3 | 33 |
| 2019 Octubre | 38 | 8 | 46 |
| 2019 Septiembre | 39 | 7 | 46 |
| 2019 Agosto | 40 | 2 | 42 |
| 2019 Julio | 73 | 23 | 96 |
| 2019 Junio | 117 | 29 | 146 |
| 2019 Mayo | 243 | 59 | 302 |
| 2019 Abril | 140 | 37 | 177 |
| 2019 Marzo | 24 | 13 | 37 |
| 2019 Febrero | 40 | 14 | 54 |
| 2019 Enero | 31 | 14 | 45 |
| 2018 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2018 Noviembre | 43 | 25 | 68 |
| 2018 Octubre | 83 | 6 | 89 |
| 2018 Septiembre | 65 | 9 | 74 |
| 2018 Agosto | 17 | 20 | 37 |
| 2018 Julio | 26 | 10 | 36 |
| 2018 Junio | 21 | 7 | 28 |
| 2018 Mayo | 32 | 15 | 47 |
| 2018 Abril | 40 | 5 | 45 |
| 2018 Marzo | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Enero | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Octubre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Septiembre | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Agosto | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Julio | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Junio | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Mayo | 37 | 19 | 56 |
| 2017 Abril | 53 | 21 | 74 |
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| 2017 Febrero | 89 | 10 | 99 |
| 2017 Enero | 30 | 7 | 37 |
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| 2016 Noviembre | 63 | 11 | 74 |
| 2016 Octubre | 222 | 39 | 261 |
| 2016 Septiembre | 7 | 5 | 12 |
| 2016 Agosto | 2 | 5 | 7 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
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