Actualización en medicina de familia: patología periodontal

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Usualmente un cambio destructivo progresivo que lleva a la pérdida de hueso y ligamento periodontal. Una extensión de la inflamación de la encía al hueso y ligamento adyacentes»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Ello es así porque el periodonto (aparato de soporte del diente compuesto por la encía propiamente dicha, el ligamento que une el diente al hueso, el propio hueso alveolar y el cemento radicular) puede verse afectado en distintas formas e intensidades en el marco común de un proceso inflamatorio.La clasificación propuesta por Armitage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, presentada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, resume la complejidad de la EP, haciendo hincapié en los posibles orígenes últimos de cada caso que nos pudiéramos encontrar en la consulta de atención primaria. De esta clasificación se deduce también que la afectación periodontal no siempre constituye un desorden con implicaciones exclusivas en la cavidad oral, sino que en ocasiones está relacionada con un problema sistémico, a cuyo diagnóstico temprano puede contribuir con la ayuda de una adecuada historia clínica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de esta heterogeneidad, el término EP suele restringirse a las enfermedades inflamatorias más comunes causadas por placa bacteriana (un biofilm que incluye microflora patógena y se forma sobre la superficie del diente): la gingivitis y la periodontitis. La gingivitis es la forma más leve de afectación periodontal, y se caracteriza por estar circunscrita al tejido blando que rodea el diente y ser reversible mediante medidas de higiene oral adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Cuando este proceso inflamatorio se extiende más profundamente y ocasiona pérdida de tejido conectivo y hueso alveolar se denomina periodontitis. En contra de lo que pudiera parecer, la gingivitis y la periodontitis no son un continuo, pues no todas las gingivitis evolucionarán a periodontitis ni estamos en condiciones de identificar aquellas que lo harán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, si bien la periodontitis parece estar siempre precedida de gingivitis, pues no hay evidencias en la literatura que indiquen que pueda existir periodontitis sin inflamación gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Importancia de la enfermedad periodontalAunque existen evidencias que hacen sospechar la existencia de una infraestimación en la prevalencia de afección periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, la EP —en alguna de sus formas— afecta en torno al 90% de la población adulta mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, con importantes variaciones geográficas. La prevalencia estimada de periodontitis ronda el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, mientras que la de las presentaciones más severas oscila entre el 6% en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y el 50% en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En España, entre el 85% y el 94% de la población mayor de 35 años presenta algún problema relacionado con las encías, y entre el 15% y 30% sufre periodontitis, llegando a ser severa en el 5-11% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Esto no es un fenómeno particular, sino que concuerda con lo que ocurre en otros países desarrollados, donde las formas más severas de periodontitis no suelen afectar a más del 10% de la población, mostrando patrones de progresión que parecen ser compatibles con la conservación de una dentición funcional durante toda la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Por lo tanto, la pérdida de dientes por afectación periodontal a edades avanzadas no es un fenómeno inevitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. De hecho, existe un consenso en que la periodontitis severa ocurre en unos pocos dientes en una proporción relativamente pequeña de cada cohorte de edad, que aumenta a medida que los sujetos envejecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, mientras que una inflamación gingival moderada es común a muchos adultos. Sin embargo, la literatura atribuye una importancia creciente a la periodontitis como causa de pérdida dentaria en países desarrollados, como consecuencia de la observada disminución de la prevalencia de caries y ligero incremento de la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La periodontitis es una «enfermedad social»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, en tanto que es más prevalente entre los estamentos más desfavorecidos de la escala social, habiéndose demostrado un peso importante del género, estatus socioeconómico y educativo, o estado civil. Es también un problema de salud pública que requiere intervención desde el punto de vista poblacional, en tanto en cuanto cumple los 4 criterios principales establecidos para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>: amplia distribución entre la población (o, en caso contrario, ser grave); consecuencias severas para el individuo o la comunidad, existencia de medios para prevenir, aliviar o curar la enfermedad y costes importantes para el individuo o la comunidad. En general, las intervenciones poblacionales pivotan sobre el control de la placa bacteriana y el fomento de hábitos de vida saludables.EtiologíaHoy en día existe un importante corpus de conocimiento que indica que la causa directa de la gingivitis y la periodontitis es la acumulación de placa bacteriana en la región cervical de los dientes y su extensión apical a lo largo de la superficie radicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Esta conclusión se inicia con los primeros estudios epidemiológicos que corroboraron la impresión clínica de que la presencia de placa bacteriana visible a la inspección se asocia a inflamación gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Sin embargo estos datos —procedentes de estudios transversales— no permitían establecer relaciones causales, por lo que se emprendieron estudios longitudinales para establecer la secuencia temporal causa-efecto. El más relevante de esos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> consistió en pedir a 12 estudiantes de odontología que dejasen de cepillarse los dientes para permitir que la placa se acumulase en los márgenes gingivales: en todos los casos se hizo evidente una gingivitis, que desapareció al retomar la higiene oral rutinaria. Estudios similares encontraron que si después de interrumpir el cepillado se introducía un colutorio antiséptico la gingivitis no se establecía, lo que se interpretó como un origen bacteriano de la enfermedad.Más adelante en el tiempo se analizó la relación topográfica entre placa bacteriana y respuesta inflamatoria desde el punto de vista histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, poniéndose de manifiesto que cuando la placa se restringía a la corona clínica del diente la inflamación afectaba únicamente a los tejidos supragingivales, mientras que si se extendía dentro del surco gingival, la afectación era más extensa.El siguiente paso en el proceso de establecer el origen de la EP implicó el uso de animales criados en un entorno estéril. En estas circunstancias el uso de ligaduras entre los dientes (forma habitual de provocar una gingivitis experimental) no resultaba en la aparición de gingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Además, cuando se aplicó placa dental humana en la encía de perros de experimentación, estos animales desarrollaron inflamación gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, lo que se tomó como evidencia de que la EP está causada por la placa dental.Sin embargo, estas evidencias chocaron con el hecho de que algunos pacientes son capaces de soportar grandes acumulaciones de placa sin sufrir destrucción periodontal, mientras que otros con menores cantidades muestran una importante afectación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, lo que se resolvió aceptando que, si bien la placa es el agente causal fundamental, existen otros factores implicados. La etiología de la EP se planteó como un equilibrio entre la respuesta del hospedador y la virulencia de las bacterias, de modo que cualquier factor que aumente sus efectos o comprometa la respuesta del hospedador influirá y determinará la aparición de la enfermedad.Llegado el momento de aislar un agente causal, el proceso encontró serias dificultades, llegándose a la conclusión de que la EP era ocasionada por la flora oral habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> que en determinadas circunstancias aumentaba su virulencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, con lo que el tratamiento y la prevención debería orientarse hacia mantener una ecología bacteriana favorable a la salud gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.La composición del biofilm que constituye la placa bacteriana es compleja, habiéndose aislado más de 325 especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, y estimándose en más de 400 considerando las formas no cultivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La relación de las principales especies bacterianas, su organización y su papel en el biofilm escapan a los objetivos de esta revisión, pero baste señalar que en periodontitis existe una predominancia de bacterias anaerobias, particularmente bacilos anaerobios gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.La asociación entre cálculo (sarro) y EP ha llevado a la conclusión errónea de que el cálculo es la causa directa de la enfermedad, cuando no es así. El cálculo es inerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y actúa como un factor de retención de placa bacteriana, al igual que restauraciones defectuosas o aparatos de prótesis dental.Signos y síntomasLa gingivitis se caracteriza por un enrojecimiento e hinchazón de las encías, que sangran fácilmente al contacto, como pasa, por ejemplo, al cepillado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Cuando esta inflamación se extiende la encía se separa de los dientes creando unos espacios entre ambos llamados «bolsas». En estas condiciones el epitelio que tapiza la bolsa, frecuentemente ulcerado, es la única barrera entre el biofilm bacteriano y el tejido conectivo, permitiendo el acceso de toxinas bacterianas y otros productos al torrente circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Para tener una idea de la dimensión del problema, baste señalar que, en un paciente con periodontitis moderada, la superficie de la bolsa en contacto directo con la placa bacteriana es de unos 72cm2, aproximadamente el tamaño de la palma de la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La EP rara vez causa incomodidad, limita la vida de relación, compromete la función, o afecta a la calidad de vida de la mayoría de los afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, hasta que la enfermedad avanza llegando a causar recesión gingival, migración patológica de los dientes o movilidad que comprometa la función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.El diagnóstico de la periodontitis se basa en la inspección, en la exploración radiológica de los tejidos periodontales y en la medición de los espacios existentes entre los dientes y la encía. Estas mediciones se hacen en 6 sitios alrededor de cada diente, y en condiciones de salud las dimensiones oscilan entre 1 y 3mm (surco periodontal), aumentando a medida que la enfermedad progresa para formar la llamada «bolsa periodontal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Se registra también la cantidad de placa, sangrado gingival o supuración. Estos datos son necesarios para diagnosticar la enfermedad, establecer un pronóstico y monitorizar la enfermedad, pues su progreso tiende a ser episódico y específico en cada parte de cada diente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Para la exploración radiológica es preferible emplear una serie de radiografías intraorales tomadas empleando un posicionador, pues ofrecen una imagen detallada de las piezas y su aparato de inserción de forma reproducible.PrevenciónCon frecuencia, el sangrado gingival es el único síntoma que percibe el paciente hasta que la movilidad de los dientes causa incomodidad. Este desconocimiento, unido a la creencia de que la pérdida de dientes es inevitable con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, suele hacer que el paciente demande atención en estadios avanzados de la enfermedad requiriendo tratamientos más complejos y con peor pronóstico. De hecho, la falta de información se ha considerado la principal causa de fracaso del tratamiento periodontal a nivel comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, estando el médico de atención primaria en una posición privilegiada para evitarlo.La prevención de la EP pasa por el control de los factores de riesgo, siendo los más relevantes el hábito tabáquico y la placa bacteriana.Se ha demostrado más allá de toda duda que la acumulación de placa ocasiona inflamación gingival, y que la eliminación de esa placa disminuye la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, así que la eliminación diaria de la placa por el propio paciente es fundamental para la prevención y el tratamiento de la enfermedad, y ello se consigue mediante el cepillado, la higiene interdental y el control químico de la placa.En cuanto al cepillado, se ha definido el cepillo de dientes ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> como aquel que cuente con un mango del tamaño apropiado para la edad del usuario y su nivel de destreza, cuya cabeza es adecuada al tamaño de la boca del paciente, cuente con filamentos redondeados de nylon o poliéster de diámetro no superior a 0,23mm, de consistencia suave, y con una disposición que favorezca la eliminación de placa en los espacios interproximales y a lo largo de la línea del margen gingival. Si bien es verdad que la mayoría de los pacientes suele cepillarse los dientes 2 o 3 veces al día, no es menos cierto que los resultados en términos de eliminación de placa suelen ser mejorables. En este sentido, aunque existen técnicas recomendables en casos de afectación periodontal (Bass o Bass modificada) suele ser más efectivo modificar la técnica de cepillado del paciente que enseñarle otra técnica completamente nueva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. En cuanto al tiempo de cepillado se ha demostrado que tiempos superiores a 2min, empleando una técnica correcta, no aportan beneficios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.En la entrevista clínica suele surgir con frecuencia la cuestión del uso de cepillos eléctricos. Aunque existe una gran variedad de modelos en el mercado, los cepillos eléctricos actuales han demostrado eliminar más placa y en menos tiempo que el cepillado manual, específicamente los que cuentan con cabezales redondeados y pequeños que describen movimientos rotatorios y oscilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.En lo que a la higiene interdental se refiere, es necesario tener presente que los cepillos de dientes no limpian interproximalmente, y que la limpieza interdental es pobre en la mayoría de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. El hilo dental, la forma más común de limpieza interdental, es la más indicada cuando la papila gingival ocupa todo el espacio interdental y no existe recesión. En estas condiciones, y usada adecuadamente, la seda dental penetrará hasta 3mm subgingivalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. En situaciones contrarias, los cepillos interdentales han resultado ser superiores al hilo dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Una limpieza interdental adecuada cada 24hha demostrado ser suficiente para mantener la salud gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Lamentablemente, muchos pacientes no consiguen eliminar adecuadamente su placa bacteriana por medios mecánicos, siendo necesario suplementar estas medidas con agentes químicos. La clorhexidina ofrece excelentes resultados en la reducción de los niveles de placa e inflamación, si bien sus conocidos efectos secundarios normalmente limitan su uso durante largos períodos. Los colutorios compuestos por aceites esenciales han probado ser también eficaces sin los efectos secundarios de la clorhexidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. El triclosán, otro conocido antiséptico, ha resultado ser menos eficaz en forma de colutorio que cuando se emplea en dentífrico.Los colutorios antisépticos son también una opción a valorar en pacientes médicamente comprometidos, discapacitados que no pueden mantener una higiene oral adecuada, sujetos con alto riesgo de caries o pacientes portadores de aparatología intraoral fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.TratamientoEl tratamiento habitual de la EP inflamatoria está orientado hacia la eliminación de la placa bacteriana y otros factores, como el cálculo o restauraciones defectuosas, que favorecen su acumulación o dificultan la eliminación. La selección de la técnica a emplear depende en general de la localización de la placa y el cálculo y de lo avanzado de la enfermedad. Las técnicas más comunes son la tartrectomía, consistente en la eliminación de cálculo supragingival acompañada de un pulido de la superficie del diente para eliminar placa bacteriana y tinciones, y el raspado y alisado radicular, que busca eliminar la placa y el cálculo subgingivales, junto con el cemento radicular infiltrado por toxinas bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.El raspado y alisado radicular no tiene únicamente efectos clínicos (disminución del sangrado gingival y de la profundidad de sondaje), sino también microbiológicos, favoreciendo un incremento significativo de bacterias gram positivas. Esta modificación favorable de la flora bacteriana no es permanente, sino que existe una tendencia hacia la recolonización, en presencia de placa supragingival y gingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, por parte de especies patógenas que puede ser controlada o modulada por medidas de autocuidados adecuadas suplementadas con controles periódicos de esta enfermedad crónica.En ocasiones no es posible acceder a toda la superficie radicular desde el interior de la bolsa periodontal, por accidentes morfológicos de los tejidos duros (anatomía radicular, arquitectura del hueso alveolar) o blandos (profundidad y forma de la bolsa), siendo necesario elevar un colgajo para llevar a cabo el tratamiento periodontal.Teniendo presente la etiología bacteriana de la enfermedad, cabe plantearse si el empleo de antibióticos adecuados podría resolver igualmente el problema. El hecho es que la organización de la microbiota en un biofilm, junto con las características de la enfermedad, reducen mucho la utilidad de estos fármacos en el tratamiento periodontal, más allá de procesos agudos y de determinados casos específicos, en los que su uso estaría vinculado al tratamiento mecánico, y nunca de forma rutinaria.Cómo puede influir el médico de atención primaria en la enfermedad periodontalQuizá uno de los signos periodontales más llamativos que se pudieran encontrar en la consulta de medicina de familia sea el agrandamiento gingival. Esta alteración con frecuencia se relaciona con efectos secundarios de fármacos. Se trata de una reacción adversa que no es dosis-dependiente, y no es predecible desde el punto de vista de las propiedades farmacológicas de los fármacos implicados, habiéndose descrito para fenitoína (aproximadamente 50% de los casos), ciclosporina (25-81% según estudios) y bloqueadores de los canales del calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, con prevalencias entre el 5% y el 20% según el fármaco, siendo el verapamilo el menos frecuentemente implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.En general, el agrandamiento suele aparecer entre uno y 3 meses después de instaurado el tratamiento, siendo más frecuente en niños y en pacientes con una higiene oral deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Acostumbra a iniciarse como una hinchazón difusa en la zona interdental que progresa hasta aglutinarse. El aspecto general es nodular, y su tono varía en función del componente inflamatorio que presente. En ocasiones puede llegar a ser tan importante que comprometa la estética o incluso llegue a interferir con la masticación.Aunque los efectos de los fármacos pueden ser reversibles en muchos pacientes una vez se interrumpe el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, y razonablemente controlables mediante una adecuada higiene oral, en muchos casos es preciso eliminar quirúrgicamente el exceso de tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.En el caso de pacientes sometidos a estrés ocupacional, depresión, o que afronten eventos vitales negativos, es más frecuente la aparición de EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>, alcanzando frecuencias hasta 3 veces superiores en el caso de la depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La plausibilidad biológica de esta relación se basa en el efecto del estrés sobre el sistema nervioso central, y la consiguiente liberación de cortisol, que causaría depresión de la respuesta inmune, incluyendo IgA secretora, IgG y función de los neutrófilos, favoreciendo la proliferación bacteriana y aumentado la respuesta inmune. Igualmente se liberaría adrenalina y noradrenalina, que afectarían a prostaglandinas y proteasas, que a su vez aumentarían la destrucción periodontal. Una alternativa a este modelo sugiere que los cambios de comportamiento asociados al estrés aumentarían ciertos factores de riesgo periodontales (mala higiene oral, tabaco, etc.), con un claro efecto en la salud periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Además del papel de la propia enfermedad, los fármacos más frecuentemente empleados en su tratamiento también ejercen efectos negativos sobre la salud periodontal, bien indirectamente en forma de hábitos parafuncionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> o mediante disfunción de las glándulas salivares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Desde la aparición de los anticonceptivos orales se ha venido relacionando su empleo con aumentos en la prevalencia de afectaciones periodontales (gingivitis y posiblemente periodontitis) en diferentes estudios publicados a lo largo del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Sin embargo, esos estudios, muchos con errores metodológicos, hacen referencia a formulaciones que no están en uso hoy en día. En la actualidad se emplean dosis considerablemente más bajas, con lo que la información reunida sobre el tema a lo largo de los años no sería necesariamente de aplicación. La evidencia disponible a partir de estudios recientes (1990 en adelante), contemplada en su conjunto, parece indicar que las modernas presentaciones de estos fármacos no parecen aumentar el riesgo de gingivitis o periodontitis en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>, si bien ello no excluye la necesidad de una adecuada historia clínica para diagnosticar estas enfermedades.Cómo influye la enfermedad periodontal en la práctica médica de atención primariaAl igual que otras áreas de la economía, en el periodonto pueden manifestarse enfermedades sistémicas, como infecciones herpéticas, alteraciones dermatológicas (pénfigo, penfigoide o liquen plano), hematológicas (leucemia, neutropenia, anemias), del sistema retículo-endotelial (histiocitosis X), enfermedades granulomatosas (tuberculosis, granulomatosis de Wegener) y neoplasias primarias o metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, o intoxicaciones industriales. Un ejemplo típico de estas últimas lo constituye el saturnismo (intoxicación por plomo), en la que se presenta una banda negro-azulada de unos pocos milímetros de amplitud que sigue la encía marginal (ribete de Burton)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.En los últimos años se ha ido desarrollando un creciente corpus de conocimiento que avala la asociación entre infección periodontal y ciertas enfermedades sistémicas. Mucho del interés en este tema viene del «regreso» del concepto de infección focal, planteado en 1891<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, y «resucitado» por la contribución de los avances en microbiología, biología molecular, genética, inmunología, estadística y metodología de la investigación ocurridos desde entonces.En general, esta asociación se propone como resultado de concebir la bolsa periodontal y los tejidos inflamados circundantes como un reservorio de productos bacterianos y mediadores de la inflamación que fluirían de forma continuada en la circulación sanguínea. Además, algunas enfermedades sistémicas comparten con la periodontitis factores de riesgo y mecanismos etiológicos que podrían explicar esta relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.El esfuerzo investigador sobre este tema crece exponencialmente, pudiéndose identificar en la literatura 3 áreas especialmente relevantes: enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, diabetes mellitus y gestación.En el caso de las enfermedades cardiovasculares se ha hipotetizado que compartirían un mismo mecanismo causal con la periodontitis por medio de un fenotipo hiperinflamatorio, con liberación aumentada de citoquinas inflamatorias y otros mediadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, del tipo de proteína C reactiva, TNF-alfa, PGE, IL-1beta, e IL-6 que podrían acelerar la progresión de placas ateroescleróticas preexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. La investigación en modelos experimentales y estudios clínicos apunta hacia la presencia de una asociación entre periodontitis y ACV, y también —aunque en menor medida— con la enfermedad arterial periférica, aunque no se puede afirmar una relación causal directa entre ambas. Sin embargo, y dadas las implicaciones de estos eventos vasculares, se recomienda instaurar protocolos preventivos y terapéuticos frente a infecciones periodontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Para el infarto agudo de miocardio se ha sugerido, como mecanismos adicionales, el daño endotelial directo y la activación de la coagulación. La mayor parte de los estudios observacionales describen asociaciones significativas, principalmente en individuos jóvenes y en aquellos con mayor afectación periodontal, sin embargo no hay ensayos clínicos que permitan considerar la periodontitis como un factor de riesgo independiente de enfermedades coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.Para las enfermedades respiratorias la relación estribaría en la aspiración de placa bacteriana colonizada por patógenos respiratorios, que se adheriría al epitelio bronquial o alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. La literatura muestra una asociación moderada de la periodontitis con neumonía, y débil con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>, aunque una higiene oral adecuada reduce la progresión de enfermedades respiratorias en sujetos mayores de alto riesgo.La relación entre la diabetes mellitus (DM) y la periodontitis se considera bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>: la diabetes favorece la infección oral que, una vez instaurada, agrava a su vez la DM. Esta relación se explicaría mediante la perpetuación de un estado de inflamación sistémica crónica evidenciado por el aumento de proteína C reactiva, IL-6, TNF-alfa y fibrinógeno, aumentando la resistencia a la insulina de un modo similar al que lo haría la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Existe una creciente evidencia científica que sugiere que el tratamiento periodontal en diabéticos podría mejorar el control glucémico, además de disminuir la frecuencia de complicaciones derivadas de la DM, resultando ser la periodontitis un predictor de muerte por enfermedad isquémica cardíaca y de nefropatía diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Las complicaciones de la gestación en las que se ha implicado a la periodontitis incluyen el bajo peso al nacer y el parto prematuro. La carga infecciosa materna en el tracto genitourinario y la vaginosis bacteriana se han identificado como factores contribuyentes, siendo la inflamación la vía común que resulta en contracciones uterinas y cambios cervicales, con o sin rotura prematura de las membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, a lo que habría que añadir la contribución de la acción sobre el complejo placentario de productos bacterianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. La plausibilidad biológica de esta relación descansa sobre 3 posibles vías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,72</a>: diseminación hematógena de productos inflamatorios de la infección periodontal, respuesta inmune feto-maternal a los patógenos orales, o directamente de bacteriemia resultante de la infección oral.Algunos estudios de casos y controles muestran que el parto prematuro es 7,5 veces más frecuente en mujeres con periodontitis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. A pesar de estos datos, la relación entre ambos no está clara, hasta el punto de que mientras algunos ensayos clínicos aleatorizados refuerzan la relación, con una OR de 4,7 (IC: 1,29-17,13)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, otros descartan esa asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Estas discrepancias se han atribuido a que los factores de riesgo de ambas condiciones pueden ser diferentes en distintas poblaciones, siendo necesario controlar por factores socioeconómicos, biológicos y ambientales en sucesivos estudios para eliminar factores de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Conclusiones más relevantesDurante las últimas décadas la investigación de la EP ha permitido el entendimiento tanto de los factores etiológicos como de su etiopatogenia, así como el desarrollo de tratamientos eficaces para frenar la progresión de la misma. Sin embargo, la ausencia de una sintomatología evidente (no causa dolor) permite largo tiempo de evolución sin tratamiento.Además, se ha asociado la periodontitis a una serie de enfermedades muy prevalentes en la población, entre ellas la diabetes, la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias, así como con complicaciones en la gestación. Por estos motivos el médico de atención primaria tiene un papel importante que desempeñar en la prevención y control de la EP.FinanciaciónEste proyecto ha sido financiado por la Fundación Ramón Domínguez de I+D+i Biosanitaria «Convocatoria de Axudas á Investigación Biomédica 2014».Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres823591" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec820265" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres823592" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec820266" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Importancia de la enfermedad periodontal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Signos y síntomas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Prevención" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cómo puede influir el médico de atención primaria en la enfermedad periodontal" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cómo influye la enfermedad periodontal en la práctica médica de atención primaria" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones más relevantes" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack276257" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-03" "fechaAceptado" => "2016-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec820265" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad periodontal" 1 => "Revisión" 2 => "Medicina de familia" 3 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec820266" "palabras" => array:4 [ 0 => "Periodontal diseases" 1 => "Review" 2 => "Primary care" 3 => "Family physician" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En España entre el 85-94% de la población mayor de 35 años sufre algún problema de las encías, y entre el 15-30% padece periodontitis, siendo las formas severas un 5-11% de los casos. A diferencia de otras entidades inflamatorias, la enfermedad periodontal rara vez causa molestias, limita la vida o causa alteraciones funcionales hasta que la enfermedad progresa y aparecen signos clínicos (recesión gingival, migración patológica de los dientes, movilidad) en estadios avanzados de la enfermedad. El desconocimiento de la enfermedad, ligado con la falsa creencia de que la pérdida dentaria es una causa inexorable de la edad, repercute en un diagnóstico tardío, requiriendo enfoques del tratamiento más complejos y con un peor pronóstico.En el ámbito de la medicina de atención primaria hay una serie de fármacos asociados con la enfermedad periodontal, con la presencia de agrandamiento gingival (anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de los canales del calcio) como efectos secundarios, con variabilidad en cuanto a su presencia y severidad en función de la cantidad de placa acumulada. El estrés y la depresión son estados que alteran la respuesta del sistema inmune y aumentan la respuesta inflamatoria, incrementando la susceptibilidad de la periodontitis.Asimismo, se han asociado una serie de enfermedades sistémicas a la periodontitis, entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular, las enfermedades respiratorias y las complicaciones de la gestación." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "About 85-94% of the Spanish adults older than 35 experience gum problems, and about 15-30% suffer from periodontitis, being severe in up to 5-11% of them. Unlike other inflammatory conditions, periodontal disease rarely causes discomfort, or limits life or causes functional limitations until its advanced stages, when clinical signs and symptoms arise (gingival recession, pathological teeth migration, or mobility). Lack of knowledge about the disease, together with the idea that tooth loss is linked to ageing, frequently results in a late diagnosis, requiring extensive treatments with a worse prognosis.At Primary Care level, there is series of drugs have been related to periodontal disease (anticonvulsants, immunosuppressive drugs, and calcium channel blockers) as secondary effects, which vary as regards their frequency and severity depending of the amount of accumulated plaque. 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Estadísticas

Trabajando juntos

Actualización en medicina de familia: patología periodontal

Update in family medicine: Periodontal disease

M.C. López Silvaa, P. Diz-Iglesiasb, J.M. Seoane-Romerob, V. Quintasb, F. Méndez-Breac, P. Varela-Centellesa,b,

Autor para correspondencia

pablo.varela.centelles@sergas.es
pabloignacio.varela@usc.es

Autor para correspondencia.

a Atención Primaria, CS Praza do Ferrol, EOXI Lugo, Cervo, e Monforte de Lemos, Servizo Galego de Saúde, Lugo, España

b Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

c Pregrado de Odontología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

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el ligamento que une el diente al hueso&#44; el propio hueso alveolar y el cemento radicular&#41; puede verse afectado en distintas formas e intensidades en el marco com&#250;n de un proceso inflamatorio&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n propuesta por Armitage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; presentada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; resume la complejidad de la EP&#44; haciendo hincapi&#233; en los posibles or&#237;genes &#250;ltimos de cada caso que nos pudi&#233;ramos encontrar en la consulta de atenci&#243;n primaria&#46; De esta clasificaci&#243;n se deduce tambi&#233;n que la afectaci&#243;n periodontal no siempre constituye un desorden con implicaciones exclusivas en la cavidad oral&#44; sino que en ocasiones est&#225; relacionada con un problema sist&#233;mico&#44; a cuyo diagn&#243;stico temprano puede contribuir con la ayuda de una adecuada historia cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta heterogeneidad&#44; el t&#233;rmino EP suele restringirse a las enfermedades inflamatorias m&#225;s comunes causadas por placa bacteriana &#40;un biofilm que incluye microflora pat&#243;gena y se forma sobre la superficie del diente&#41;&#58; la gingivitis y la periodontitis&#46; La gingivitis es la forma m&#225;s leve de afectaci&#243;n periodontal&#44; y se caracteriza por estar circunscrita al tejido blando que rodea el diente y ser reversible mediante medidas de higiene oral adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando este proceso inflamatorio se extiende m&#225;s profundamente y ocasiona p&#233;rdida de tejido conectivo y hueso alveolar se denomina periodontitis&#46; En contra de lo que pudiera parecer&#44; la gingivitis y la periodontitis no son un continuo&#44; pues no todas las gingivitis evolucionar&#225;n a periodontitis ni estamos en condiciones de identificar aquellas que lo har&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si bien la periodontitis parece estar siempre precedida de gingivitis&#44; pues no hay evidencias en la literatura que indiquen que pueda existir periodontitis sin inflamaci&#243;n gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Importancia de la enfermedad periodontal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen evidencias que hacen sospechar la existencia de una infraestimaci&#243;n en la prevalencia de afecci&#243;n periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la EP &#8212;en alguna de sus formas&#8212; afecta en torno al 90&#37; de la poblaci&#243;n adulta mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con importantes variaciones geogr&#225;ficas&#46; La prevalencia estimada de periodontitis ronda el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; mientras que la de las presentaciones m&#225;s severas oscila entre el 6&#37; en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el 50&#37; en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; entre el 85&#37; y el 94&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 35 a&#241;os presenta alg&#250;n problema relacionado con las enc&#237;as&#44; y entre el 15&#37; y 30&#37; sufre periodontitis&#44; llegando a ser severa en el 5-11&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto no es un fen&#243;meno particular&#44; sino que concuerda con lo que ocurre en otros pa&#237;ses desarrollados&#44; donde las formas m&#225;s severas de periodontitis no suelen afectar a m&#225;s del 10&#37; de la poblaci&#243;n&#44; mostrando patrones de progresi&#243;n que parecen ser compatibles con la conservaci&#243;n de una dentici&#243;n funcional durante toda la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la p&#233;rdida de dientes por afectaci&#243;n periodontal a edades avanzadas no es un fen&#243;meno inevitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De hecho&#44; existe un consenso en que la periodontitis severa ocurre en unos pocos dientes en una proporci&#243;n relativamente peque&#241;a de cada cohorte de edad&#44; que aumenta a medida que los sujetos envejecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; mientras que una inflamaci&#243;n gingival moderada es com&#250;n a muchos adultos&#46; Sin embargo&#44; la literatura atribuye una importancia creciente a la periodontitis como causa de p&#233;rdida dentaria en pa&#237;ses desarrollados&#44; como consecuencia de la observada disminuci&#243;n de la prevalencia de caries y ligero incremento de la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La periodontitis es una &#171;enfermedad social&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en tanto que es m&#225;s prevalente entre los estamentos m&#225;s desfavorecidos de la escala social&#44; habi&#233;ndose demostrado un peso importante del g&#233;nero&#44; estatus socioecon&#243;mico y educativo&#44; o estado civil&#46; Es tambi&#233;n un problema de salud p&#250;blica que requiere intervenci&#243;n desde el punto de vista poblacional&#44; en tanto en cuanto cumple los 4 criterios principales establecidos para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; amplia distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n &#40;o&#44; en caso contrario&#44; ser grave&#41;&#59; consecuencias severas para el individuo o la comunidad&#44; existencia de medios para prevenir&#44; aliviar o curar la enfermedad y costes importantes para el individuo o la comunidad&#46; En general&#44; las intervenciones poblacionales pivotan sobre el control de la placa bacteriana y el fomento de h&#225;bitos de vida saludables&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a existe un importante corpus de conocimiento que indica que la causa directa de la gingivitis y la periodontitis es la acumulaci&#243;n de placa bacteriana en la regi&#243;n cervical de los dientes y su extensi&#243;n apical a lo largo de la superficie radicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta conclusi&#243;n se inicia con los primeros estudios epidemiol&#243;gicos que corroboraron la impresi&#243;n cl&#237;nica de que la presencia de placa bacteriana visible a la inspecci&#243;n se asocia a inflamaci&#243;n gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo estos datos &#8212;procedentes de estudios transversales&#8212; no permit&#237;an establecer relaciones causales&#44; por lo que se emprendieron estudios longitudinales para establecer la secuencia temporal causa-efecto&#46; El m&#225;s relevante de esos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> consisti&#243; en pedir a 12 estudiantes de odontolog&#237;a que dejasen de cepillarse los dientes para permitir que la placa se acumulase en los m&#225;rgenes gingivales&#58; en todos los casos se hizo evidente una gingivitis&#44; que desapareci&#243; al retomar la higiene oral rutinaria&#46; Estudios similares encontraron que si despu&#233;s de interrumpir el cepillado se introduc&#237;a un colutorio antis&#233;ptico la gingivitis no se establec&#237;a&#44; lo que se interpret&#243; como un origen bacteriano de la enfermedad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s adelante en el tiempo se analiz&#243; la relaci&#243;n topogr&#225;fica entre placa bacteriana y respuesta inflamatoria desde el punto de vista histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; poni&#233;ndose de manifiesto que cuando la placa se restring&#237;a a la corona cl&#237;nica del diente la inflamaci&#243;n afectaba &#250;nicamente a los tejidos supragingivales&#44; mientras que si se extend&#237;a dentro del surco gingival&#44; la afectaci&#243;n era m&#225;s extensa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso en el proceso de establecer el origen de la EP implic&#243; el uso de animales criados en un entorno est&#233;ril&#46; En estas circunstancias el uso de ligaduras entre los dientes &#40;forma habitual de provocar una gingivitis experimental&#41; no resultaba en la aparici&#243;n de gingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuando se aplic&#243; placa dental humana en la enc&#237;a de perros de experimentaci&#243;n&#44; estos animales desarrollaron inflamaci&#243;n gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo que se tom&#243; como evidencia de que la EP est&#225; causada por la placa dental&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; estas evidencias chocaron con el hecho de que algunos pacientes son capaces de soportar grandes acumulaciones de placa sin sufrir destrucci&#243;n periodontal&#44; mientras que otros con menores cantidades muestran una importante afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; lo que se resolvi&#243; aceptando que&#44; si bien la placa es el agente causal fundamental&#44; existen otros factores implicados&#46; La etiolog&#237;a de la EP se plante&#243; como un equilibrio entre la respuesta del hospedador y la virulencia de las bacterias&#44; de modo que cualquier factor que aumente sus efectos o comprometa la respuesta del hospedador influir&#225; y determinar&#225; la aparici&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegado el momento de aislar un agente causal&#44; el proceso encontr&#243; serias dificultades&#44; lleg&#225;ndose a la conclusi&#243;n de que la EP era ocasionada por la flora oral habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> que en determinadas circunstancias aumentaba su virulencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; con lo que el tratamiento y la prevenci&#243;n deber&#237;a orientarse hacia mantener una ecolog&#237;a bacteriana favorable a la salud gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n del biofilm que constituye la placa bacteriana es compleja&#44; habi&#233;ndose aislado m&#225;s de 325 especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y estim&#225;ndose en m&#225;s de 400 considerando las formas no cultivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La relaci&#243;n de las principales especies bacterianas&#44; su organizaci&#243;n y su papel en el biofilm escapan a los objetivos de esta revisi&#243;n&#44; pero baste se&#241;alar que en periodontitis existe una predominancia de bacterias anaerobias&#44; particularmente bacilos anaerobios gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre c&#225;lculo &#40;sarro&#41; y EP ha llevado a la conclusi&#243;n err&#243;nea de que el c&#225;lculo es la causa directa de la enfermedad&#44; cuando no es as&#237;&#46; El c&#225;lculo es inerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y act&#250;a como un factor de retenci&#243;n de placa bacteriana&#44; al igual que restauraciones defectuosas o aparatos de pr&#243;tesis dental&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Signos y s&#237;ntomas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gingivitis se caracteriza por un enrojecimiento e hinchaz&#243;n de las enc&#237;as&#44; que sangran f&#225;cilmente al contacto&#44; como pasa&#44; por ejemplo&#44; al cepillado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cuando esta inflamaci&#243;n se extiende la enc&#237;a se separa de los dientes creando unos espacios entre ambos llamados &#171;bolsas&#187;&#46; En estas condiciones el epitelio que tapiza la bolsa&#44; frecuentemente ulcerado&#44; es la &#250;nica barrera entre el biofilm bacteriano y el tejido conectivo&#44; permitiendo el acceso de toxinas bacterianas y otros productos al torrente circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Para tener una idea de la dimensi&#243;n del problema&#44; baste se&#241;alar que&#44; en un paciente con periodontitis moderada&#44; la superficie de la bolsa en contacto directo con la placa bacteriana es de unos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aproximadamente el tama&#241;o de la palma de la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP rara vez causa incomodidad&#44; limita la vida de relaci&#243;n&#44; compromete la funci&#243;n&#44; o afecta a la calidad de vida de la mayor&#237;a de los afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; hasta que la enfermedad avanza llegando a causar recesi&#243;n gingival&#44; migraci&#243;n patol&#243;gica de los dientes o movilidad que comprometa la funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la periodontitis se basa en la inspecci&#243;n&#44; en la exploraci&#243;n radiol&#243;gica de los tejidos periodontales y en la medici&#243;n de los espacios existentes entre los dientes y la enc&#237;a&#46; Estas mediciones se hacen en 6 sitios alrededor de cada diente&#44; y en condiciones de salud las dimensiones oscilan entre 1 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;surco periodontal&#41;&#44; aumentando a medida que la enfermedad progresa para formar la llamada &#171;bolsa periodontal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se registra tambi&#233;n la cantidad de placa&#44; sangrado gingival o supuraci&#243;n&#46; Estos datos son necesarios para diagnosticar la enfermedad&#44; establecer un pron&#243;stico y monitorizar la enfermedad&#44; pues su progreso tiende a ser epis&#243;dico y espec&#237;fico en cada parte de cada diente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la exploraci&#243;n radiol&#243;gica es preferible emplear una serie de radiograf&#237;as intraorales tomadas empleando un posicionador&#44; pues ofrecen una imagen detallada de las piezas y su aparato de inserci&#243;n de forma reproducible&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; el sangrado gingival es el &#250;nico s&#237;ntoma que percibe el paciente hasta que la movilidad de los dientes causa incomodidad&#46; Este desconocimiento&#44; unido a la creencia de que la p&#233;rdida de dientes es inevitable con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; suele hacer que el paciente demande atenci&#243;n en estadios avanzados de la enfermedad requiriendo tratamientos m&#225;s complejos y con peor pron&#243;stico&#46; De hecho&#44; la falta de informaci&#243;n se ha considerado la principal causa de fracaso del tratamiento periodontal a nivel comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; estando el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria en una posici&#243;n privilegiada para evitarlo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la EP pasa por el control de los factores de riesgo&#44; siendo los m&#225;s relevantes el h&#225;bito tab&#225;quico y la placa bacteriana&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado m&#225;s all&#225; de toda duda que la acumulaci&#243;n de placa ocasiona inflamaci&#243;n gingival&#44; y que la eliminaci&#243;n de esa placa disminuye la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; que la eliminaci&#243;n diaria de la placa por el propio paciente es fundamental para la prevenci&#243;n y el tratamiento de la enfermedad&#44; y ello se consigue mediante el cepillado&#44; la higiene interdental y el control qu&#237;mico de la placa&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al <span class="elsevierStyleItalic">cepillado</span>&#44; se ha definido el cepillo de dientes ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> como aquel que cuente con un mango del tama&#241;o apropiado para la edad del usuario y su nivel de destreza&#44; cuya cabeza es adecuada al tama&#241;o de la boca del paciente&#44; cuente con filamentos redondeados de nylon o poli&#233;ster de di&#225;metro no superior a 0&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; de consistencia suave&#44; y con una disposici&#243;n que favorezca la eliminaci&#243;n de placa en los espacios interproximales y a lo largo de la l&#237;nea del margen gingival&#46; Si bien es verdad que la mayor&#237;a de los pacientes suele cepillarse los dientes 2 o 3 veces al d&#237;a&#44; no es menos cierto que los resultados en t&#233;rminos de eliminaci&#243;n de placa suelen ser mejorables&#46; En este sentido&#44; aunque existen t&#233;cnicas recomendables en casos de afectaci&#243;n periodontal &#40;Bass o Bass modificada&#41; suele ser m&#225;s efectivo modificar la t&#233;cnica de cepillado del paciente que ense&#241;arle otra t&#233;cnica completamente nueva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En cuanto al tiempo de cepillado se ha demostrado que tiempos superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; empleando una t&#233;cnica correcta&#44; no aportan beneficios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la entrevista cl&#237;nica suele surgir con frecuencia la cuesti&#243;n del uso de cepillos el&#233;ctricos&#46; Aunque existe una gran variedad de modelos en el mercado&#44; los cepillos el&#233;ctricos actuales han demostrado eliminar m&#225;s placa y en menos tiempo que el cepillado manual&#44; espec&#237;ficamente los que cuentan con cabezales redondeados y peque&#241;os que describen movimientos rotatorios y oscilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que a la <span class="elsevierStyleItalic">higiene interdental</span> se refiere&#44; es necesario tener presente que los cepillos de dientes no limpian interproximalmente&#44; y que la limpieza interdental es pobre en la mayor&#237;a de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El hilo dental&#44; la forma m&#225;s com&#250;n de limpieza interdental&#44; es la m&#225;s indicada cuando la papila gingival ocupa todo el espacio interdental y no existe recesi&#243;n&#46; En estas condiciones&#44; y usada adecuadamente&#44; la seda dental penetrar&#225; hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm subgingivalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En situaciones contrarias&#44; los cepillos interdentales han resultado ser superiores al hilo dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Una limpieza interdental adecuada cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado ser suficiente para mantener la salud gingival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; muchos pacientes no consiguen eliminar adecuadamente su placa bacteriana por medios mec&#225;nicos&#44; siendo necesario suplementar estas medidas con <span class="elsevierStyleItalic">agentes qu&#237;micos</span>&#46; La clorhexidina ofrece excelentes resultados en la reducci&#243;n de los niveles de placa e inflamaci&#243;n&#44; si bien sus conocidos efectos secundarios normalmente limitan su uso durante largos per&#237;odos&#46; Los colutorios compuestos por aceites esenciales han probado ser tambi&#233;n eficaces sin los efectos secundarios de la clorhexidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El triclos&#225;n&#44; otro conocido antis&#233;ptico&#44; ha resultado ser menos eficaz en forma de colutorio que cuando se emplea en dent&#237;frico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colutorios antis&#233;pticos son tambi&#233;n una opci&#243;n a valorar en pacientes m&#233;dicamente comprometidos&#44; discapacitados que no pueden mantener una higiene oral adecuada&#44; sujetos con alto riesgo de caries o pacientes portadores de aparatolog&#237;a intraoral fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento habitual de la EP inflamatoria est&#225; orientado hacia la eliminaci&#243;n de la placa bacteriana y otros factores&#44; como el c&#225;lculo o restauraciones defectuosas&#44; que favorecen su acumulaci&#243;n o dificultan la eliminaci&#243;n&#46; La selecci&#243;n de la t&#233;cnica a emplear depende en general de la localizaci&#243;n de la placa y el c&#225;lculo y de lo avanzado de la enfermedad&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s comunes son la <span class="elsevierStyleItalic">tartrectom&#237;a</span>&#44; consistente en la eliminaci&#243;n de c&#225;lculo supragingival acompa&#241;ada de un pulido de la superficie del diente para eliminar placa bacteriana y tinciones&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">raspado y alisado</span> radicular&#44; que busca eliminar la placa y el c&#225;lculo subgingivales&#44; junto con el cemento radicular infiltrado por toxinas bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El raspado y alisado radicular no tiene &#250;nicamente efectos cl&#237;nicos &#40;disminuci&#243;n del sangrado gingival y de la profundidad de sondaje&#41;&#44; sino tambi&#233;n microbiol&#243;gicos&#44; favoreciendo un incremento significativo de bacterias gram positivas&#46; Esta modificaci&#243;n favorable de la flora bacteriana no es permanente&#44; sino que existe una tendencia hacia la recolonizaci&#243;n&#44; en presencia de placa supragingival y gingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; por parte de especies pat&#243;genas que puede ser controlada o modulada por medidas de autocuidados adecuadas suplementadas con controles peri&#243;dicos de esta enfermedad cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones no es posible acceder a toda la superficie radicular desde el interior de la bolsa periodontal&#44; por accidentes morfol&#243;gicos de los tejidos duros &#40;anatom&#237;a radicular&#44; arquitectura del hueso alveolar&#41; o blandos &#40;profundidad y forma de la bolsa&#41;&#44; siendo necesario elevar un colgajo para llevar a cabo el tratamiento periodontal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo presente la etiolog&#237;a bacteriana de la enfermedad&#44; cabe plantearse si el empleo de antibi&#243;ticos adecuados podr&#237;a resolver igualmente el problema&#46; El hecho es que la organizaci&#243;n de la microbiota en un biofilm&#44; junto con las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; reducen mucho la utilidad de estos f&#225;rmacos en el tratamiento periodontal&#44; m&#225;s all&#225; de procesos agudos y de determinados casos espec&#237;ficos&#44; en los que su uso estar&#237;a vinculado al tratamiento mec&#225;nico&#44; y nunca de forma rutinaria&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#243;mo puede influir el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria en la enfermedad periodontal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225; uno de los signos periodontales m&#225;s llamativos que se pudieran encontrar en la consulta de medicina de familia sea el agrandamiento gingival&#46; Esta alteraci&#243;n con frecuencia se relaciona con efectos secundarios de f&#225;rmacos&#46; Se trata de una reacci&#243;n adversa que no es dosis-dependiente&#44; y no es predecible desde el punto de vista de las propiedades farmacol&#243;gicas de los f&#225;rmacos implicados&#44; habi&#233;ndose descrito para fenito&#237;na &#40;aproximadamente 50&#37; de los casos&#41;&#44; ciclosporina &#40;25-81&#37; seg&#250;n estudios&#41; y bloqueadores de los canales del calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; con prevalencias entre el 5&#37; y el 20&#37; seg&#250;n el f&#225;rmaco&#44; siendo el verapamilo el menos frecuentemente implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el agrandamiento suele aparecer entre uno y 3 meses despu&#233;s de instaurado el tratamiento&#44; siendo m&#225;s frecuente en ni&#241;os y en pacientes con una higiene oral deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Acostumbra a iniciarse como una hinchaz&#243;n difusa en la zona interdental que progresa hasta aglutinarse&#46; El aspecto general es nodular&#44; y su tono var&#237;a en funci&#243;n del componente inflamatorio que presente&#46; En ocasiones puede llegar a ser tan importante que comprometa la est&#233;tica o incluso llegue a interferir con la masticaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los efectos de los f&#225;rmacos pueden ser reversibles en muchos pacientes una vez se interrumpe el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y razonablemente controlables mediante una adecuada higiene oral&#44; en muchos casos es preciso eliminar quir&#250;rgicamente el exceso de tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes sometidos a estr&#233;s ocupacional&#44; depresi&#243;n&#44; o que afronten eventos vitales negativos&#44; es m&#225;s frecuente la aparici&#243;n de EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#44; alcanzando frecuencias hasta 3 veces superiores en el caso de la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La plausibilidad biol&#243;gica de esta relaci&#243;n se basa en el efecto del estr&#233;s sobre el sistema nervioso central&#44; y la consiguiente liberaci&#243;n de cortisol&#44; que causar&#237;a depresi&#243;n de la respuesta inmune&#44; incluyendo IgA secretora&#44; IgG y funci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; favoreciendo la proliferaci&#243;n bacteriana y aumentado la respuesta inmune&#46; Igualmente se liberar&#237;a adrenalina y noradrenalina&#44; que afectar&#237;an a prostaglandinas y proteasas&#44; que a su vez aumentar&#237;an la destrucci&#243;n periodontal&#46; Una alternativa a este modelo sugiere que los cambios de comportamiento asociados al estr&#233;s aumentar&#237;an ciertos factores de riesgo periodontales &#40;mala higiene oral&#44; tabaco&#44; etc&#46;&#41;&#44; con un claro efecto en la salud periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Adem&#225;s del papel de la propia enfermedad&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente empleados en su tratamiento tambi&#233;n ejercen efectos negativos sobre la salud periodontal&#44; bien indirectamente en forma de h&#225;bitos parafuncionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> o mediante disfunci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparici&#243;n de los anticonceptivos orales se ha venido relacionando su empleo con aumentos en la prevalencia de afectaciones periodontales &#40;gingivitis y posiblemente periodontitis&#41; en diferentes estudios publicados a lo largo del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esos estudios&#44; muchos con errores metodol&#243;gicos&#44; hacen referencia a formulaciones que no est&#225;n en uso hoy en d&#237;a&#46; En la actualidad se emplean dosis considerablemente m&#225;s bajas&#44; con lo que la informaci&#243;n reunida sobre el tema a lo largo de los a&#241;os no ser&#237;a necesariamente de aplicaci&#243;n&#46; La evidencia disponible a partir de estudios recientes &#40;1990 en adelante&#41;&#44; contemplada en su conjunto&#44; parece indicar que las modernas presentaciones de estos f&#225;rmacos no parecen aumentar el riesgo de gingivitis o periodontitis en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; si bien ello no excluye la necesidad de una adecuada historia cl&#237;nica para diagnosticar estas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">C&#243;mo influye la enfermedad periodontal en la pr&#225;ctica m&#233;dica de atenci&#243;n primaria</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otras &#225;reas de la econom&#237;a&#44; en el periodonto pueden manifestarse enfermedades sist&#233;micas&#44; como infecciones herp&#233;ticas&#44; alteraciones dermatol&#243;gicas &#40;p&#233;nfigo&#44; penfigoide o liquen plano&#41;&#44; hematol&#243;gicas &#40;leucemia&#44; neutropenia&#44; anemias&#41;&#44; del sistema ret&#237;culo-endotelial &#40;histiocitosis X&#41;&#44; enfermedades granulomatosas &#40;tuberculosis&#44; granulomatosis de Wegener&#41; y neoplasias primarias o metast&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; o intoxicaciones industriales&#46; Un ejemplo t&#237;pico de estas &#250;ltimas lo constituye el saturnismo &#40;intoxicaci&#243;n por plomo&#41;&#44; en la que se presenta una banda negro-azulada de unos pocos mil&#237;metros de amplitud que sigue la enc&#237;a marginal &#40;ribete de Burton&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido desarrollando un creciente corpus de conocimiento que avala la asociaci&#243;n entre infecci&#243;n periodontal y ciertas enfermedades sist&#233;micas&#46; Mucho del inter&#233;s en este tema viene del &#171;regreso&#187; del concepto de infecci&#243;n focal&#44; planteado en 1891<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; y &#171;resucitado&#187; por la contribuci&#243;n de los avances en microbiolog&#237;a&#44; biolog&#237;a molecular&#44; gen&#233;tica&#44; inmunolog&#237;a&#44; estad&#237;stica y metodolog&#237;a de la investigaci&#243;n ocurridos desde entonces&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; esta asociaci&#243;n se propone como resultado de concebir la bolsa periodontal y los tejidos inflamados circundantes como un reservorio de productos bacterianos y mediadores de la inflamaci&#243;n que fluir&#237;an de forma continuada en la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; Adem&#225;s&#44; algunas enfermedades sist&#233;micas comparten con la periodontitis factores de riesgo y mecanismos etiol&#243;gicos que podr&#237;an explicar esta relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo investigador sobre este tema crece exponencialmente&#44; pudi&#233;ndose identificar en la literatura 3 &#225;reas especialmente relevantes&#58; enfermedad cardiovascular&#44; enfermedad respiratoria&#44; diabetes mellitus y gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las <span class="elsevierStyleItalic">enfermedades cardiovasculares</span> se ha hipotetizado que compartir&#237;an un mismo mecanismo causal con la periodontitis por medio de un fenotipo hiperinflamatorio&#44; con liberaci&#243;n aumentada de citoquinas inflamatorias y otros mediadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; del tipo de prote&#237;na C reactiva&#44; TNF-alfa&#44; PGE&#44; IL-1beta&#44; e IL-6 que podr&#237;an acelerar la progresi&#243;n de placas ateroescler&#243;ticas preexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La investigaci&#243;n en modelos experimentales y estudios cl&#237;nicos apunta hacia la presencia de una asociaci&#243;n entre periodontitis y ACV&#44; y tambi&#233;n &#8212;aunque en menor medida&#8212; con la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; aunque no se puede afirmar una relaci&#243;n causal directa entre ambas&#46; Sin embargo&#44; y dadas las implicaciones de estos eventos vasculares&#44; se recomienda instaurar protocolos preventivos y terap&#233;uticos frente a infecciones periodontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Para el infarto agudo de miocardio se ha sugerido&#44; como mecanismos adicionales&#44; el da&#241;o endotelial directo y la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46; La mayor parte de los estudios observacionales describen asociaciones significativas&#44; principalmente en individuos j&#243;venes y en aquellos con mayor afectaci&#243;n periodontal&#44; sin embargo no hay ensayos cl&#237;nicos que permitan considerar la periodontitis como un factor de riesgo independiente de enfermedades coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las <span class="elsevierStyleItalic">enfermedades respiratorias</span> la relaci&#243;n estribar&#237;a en la aspiraci&#243;n de placa bacteriana colonizada por pat&#243;genos respiratorios&#44; que se adherir&#237;a al epitelio bronquial o alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La literatura muestra una asociaci&#243;n moderada de la periodontitis con neumon&#237;a&#44; y d&#233;bil con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; aunque una higiene oral adecuada reduce la progresi&#243;n de enfermedades respiratorias en sujetos mayores de alto riesgo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> &#40;DM&#41; y la periodontitis se considera bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#58; la diabetes favorece la infecci&#243;n oral que&#44; una vez instaurada&#44; agrava a su vez la DM&#46; Esta relaci&#243;n se explicar&#237;a mediante la perpetuaci&#243;n de un estado de inflamaci&#243;n sist&#233;mica cr&#243;nica evidenciado por el aumento de prote&#237;na C reactiva&#44; IL-6&#44; TNF-alfa y fibrin&#243;geno&#44; aumentando la resistencia a la insulina de un modo similar al que lo har&#237;a la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Existe una creciente evidencia cient&#237;fica que sugiere que el tratamiento periodontal en diab&#233;ticos podr&#237;a mejorar el control gluc&#233;mico&#44; adem&#225;s de disminuir la frecuencia de complicaciones derivadas de la DM&#44; resultando ser la periodontitis un predictor de muerte por enfermedad isqu&#233;mica card&#237;aca y de nefropat&#237;a diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">gestaci&#243;n</span> en las que se ha implicado a la periodontitis incluyen el bajo peso al nacer y el parto prematuro&#46; La carga infecciosa materna en el tracto genitourinario y la vaginosis bacteriana se han identificado como factores contribuyentes&#44; siendo la inflamaci&#243;n la v&#237;a com&#250;n que resulta en contracciones uterinas y cambios cervicales&#44; con o sin rotura prematura de las membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; a lo que habr&#237;a que a&#241;adir la contribuci&#243;n de la acci&#243;n sobre el complejo placentario de productos bacterianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La plausibilidad biol&#243;gica de esta relaci&#243;n descansa sobre 3 posibles v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#58; diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de productos inflamatorios de la infecci&#243;n periodontal&#44; respuesta inmune feto-maternal a los pat&#243;genos orales&#44; o directamente de bacteriemia resultante de la infecci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios de casos y controles muestran que el parto prematuro es 7&#44;5 veces m&#225;s frecuente en mujeres con periodontitis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A pesar de estos datos&#44; la relaci&#243;n entre ambos no est&#225; clara&#44; hasta el punto de que mientras algunos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados refuerzan la relaci&#243;n&#44; con una OR de 4&#44;7 &#40;IC&#58; 1&#44;29-17&#44;13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; otros descartan esa asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Estas discrepancias se han atribuido a que los factores de riesgo de ambas condiciones pueden ser diferentes en distintas poblaciones&#44; siendo necesario controlar por factores socioecon&#243;micos&#44; biol&#243;gicos y ambientales en sucesivos estudios para eliminar factores de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones m&#225;s relevantes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas la investigaci&#243;n de la EP ha permitido el entendimiento tanto de los factores etiol&#243;gicos como de su etiopatogenia&#44; as&#237; como el desarrollo de tratamientos eficaces para frenar la progresi&#243;n de la misma&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de una sintomatolog&#237;a evidente &#40;no causa dolor&#41; permite largo tiempo de evoluci&#243;n sin tratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha asociado la periodontitis a una serie de enfermedades muy prevalentes en la poblaci&#243;n&#44; entre ellas la diabetes&#44; la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias&#44; as&#237; como con complicaciones en la gestaci&#243;n&#46; Por estos motivos el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria tiene un papel importante que desempe&#241;ar en la prevenci&#243;n y control de la EP&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado por la Fundaci&#243;n Ram&#243;n Dom&#237;nguez de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i Biosanitaria &#171;Convocatoria de Axudas &#225; Investigaci&#243;n Biom&#233;dica 2014&#187;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Causadas por placa bacteriana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones gingivales no causadas por placa bacteriana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades gingivales con un origen bacteriano espec&#237;fico &#40;por ejemplo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; gonorrhea</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades gingivales de origen v&#237;rico &#40;por ejemplo&#58; infecci&#243;n por virus herpes&#58; gingivoestomatitis herp&#233;tica primaria&#44; herpes oral recurrente&#44; infecciones varicela-z&#243;ster&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades gingivales de origen mic&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades gingivales de origen gen&#233;tico &#40;por ejemplo&#58; fibromatosis gingival hereditaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manifestaciones gingivales de enfermedades sist&#233;micas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Des&#243;rdenes mucocut&#225;neos&#58; liquen plano&#44; penfigoide&#44; p&#233;nfigo vulgar&#44; eritema multiforme&#44; lupus eritematoso&#44; des&#243;rdenes inducidos por f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacciones al&#233;rgicas &#40;por ejemplo&#58; a n&#237;quel&#44; dent&#237;fricos&#44; aditivos de chicles o alimentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones traum&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacciones a cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Periodontitis cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Periodontitis agresiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Periodontitis como manifestaci&#243;n de enfermedades sist&#233;micas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Asociada a des&#243;rdenes hematol&#243;gicos&#44; como neutropenia adquirida y leucemias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Asociada a des&#243;rdenes gen&#233;ticos&#44; tales como&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutropenia c&#237;clica y familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Down&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndromes de deficiencia de adhesi&#243;n leucocitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Papillon-Lef&#232;vre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Chediak-Higasihi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndromes histiocitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de almacenamiento del gluc&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agranulocitosis gen&#233;tica infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Cohen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Ehlers-Danlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipofosfatasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades periodontales necrosantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Gingivitis ulcerativa necrosante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Periodontitis ulcerativa necrosante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Abscesos periodontales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Periodontitis asociadas a lesiones endod&#243;nticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Condiciones o deformidades adquiridas o del desarrollo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2016.02.005

Datos actualizados diariamente

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2018 Septiembre	70	11	81
2018 Agosto	36	14	50
2018 Julio	20	10	30
2018 Junio	50	7	57
2018 Mayo	63	15	78
2018 Abril	70	4	74
2018 Marzo	35	3	38
2018 Febrero	19	4	23
2018 Enero	22	1	23
2017 Diciembre	29	3	32
2017 Noviembre	36	3	39
2017 Octubre	30	8	38
2017 Septiembre	42	8	50
2017 Agosto	3	0	3
2017 Julio	3	0	3
2017 Junio	1	1	2
2017 Mayo	37	22	59
2017 Abril	131	38	169
2017 Marzo	5	22	27
2017 Febrero	0	8	8
2017 Enero	1	4	5
2016 Diciembre	0	7	7
2016 Noviembre	0	9	9
2016 Octubre	4	14	18
2016 Septiembre	8	8	16
2016 Agosto	3	7	10
2016 Julio	0	8	8

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