Carta clínica
Onicomicosis subungueal proximal en paciente tratado con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
Proximal subungual onychomycosis in a patient treated with tumor necrosis factor alpha blockers
L. González-Lópeza, B. Monteagudo-Sánchezb,
, A. Mosquera-Fernándeza, D. González-Vilasb, P. Ordóñezc
Autor para correspondencia
a Departamento de Ciencias de la Salud, Facultad de Enfermería y Podología, Universidade da Coruña, Campus de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
b Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, Área Sanitaria de Ferrol, SERGAS, Ferrol, A Coruña, España
c Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, Área Sanitaria de Ferrol, SERGAS, Ferrol, A Coruña, España
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La OM producida por levaduras predomina en las uñas de las manos y no es raro encontrar infecciones mixtas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> siendo esta última el agente causal más corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la clínica, la OM la podemos clasificar en OM subungueal distal y lateral, OM superficial, OM <span class="elsevierStyleItalic">endonyx</span>, OM subungueal proximal, OM de patrón mixto, OM distrófica total y OM secundaria. El diagnóstico de presunción es clínico, y debe confirmarse mediante análisis micológico de la muestra (examen directo y cultivo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo comentamos el caso de un paciente con espondilitis anquilosante que estando en tratamiento con terapia biológica presentó una OM subungueal proximal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 64 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, herniorrafia inguinal derecha y espondilitis anquilosante en tratamiento con adalimumab, remitido para valoración de unas alteraciones ungueales en varias uñas de los dedos de los pies.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración dermatológica observamos hiperqueratosis subungueal en todas las uñas de los pies. Destacó la coloración blanquecina de la uña del tercer dedo en el pie derecho y la afectación proximal de la uña del primer dedo de ese mismo pie, compatible con una OM blanca superficial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y una OM subungueal proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagnóstico se remitió una muestra de dichas uñas para estudio micológico hallándose <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> en los respectivos cultivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Posteriormente se pautó tratamiento con terbinafina oral 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día durante 4 meses, con lo que se logró la resolución del proceso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OM subungueal proximal es una forma clínica poco frecuente, que clásicamente se ha relacionado, aunque no de forma exclusiva, con estados de inmunosupresión. Suele estar causada por <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span>. La uña presenta una coloración blanquecina en su tercio proximal, con afectación de la matriz y, en ocasiones, hiperqueratosis subungueal u onicolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la terapia biológica como los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) ha cambiado el enfoque terapéutico y el pronóstico de enfermedades inflamatorias como la psoriasis, la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. A pesar de su contrastada efectividad mejorando la sintomatología del paciente y retrasando la progresión de la enfermedad, su uso se ha relacionado, en un 10-60%, de los casos con la aparición de afecciones cutáneas como infecciones, psoriasis, alopecia areata o cuadros liquenoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la relación entre el uso de la terapia biológica para el tratamiento de enfermedades autoinmunes y la aparición secundaria de OM. Se cree que esta mayor incidencia de infecciones oportunistas se debe a la supresión de la actividad del TNF-α, una importante citocina proinflamatoria en la respuesta inmunológica frente a las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y, por tanto, su inhibición favorecería el desarrollo de estas complicaciones. En este sentido son varios los artículos que describen casos de <span class="elsevierStyleItalic">tinea corporis</span> y pitiriasis versicolor en pacientes tratados con inhibidores del TNF-α, así como una prevalencia de infecciones fúngicas superficiales del 6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. En otros estudios se ha observado una relación estadísticamente significativa entre la administración de fármacos inhibidores del TNF-α, y la aparición de afecciones cutáneas y fúngicas en pacientes que presentan enfermedades artríticas inflamatorias crónicas como la espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad del caso expuesto reside en que el tipo de OM observado (subungueal proximal) se ha relacionado con distintos estados de inmunosupresión como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), condición que no presentaba el paciente. Sin duda los buenos resultados obtenidos con los fármacos inhibidores del TNF-α en el tratamiento de enfermedades inflamatorias autoinmunes han llevado a que esta terapia esté cada vez más extendida, motivo por el que ante un paciente que presente afectación ungueal y reciba esta modalidad de tratamiento se deberá descartar la infección fúngica ungueal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 1399 "Tamanyo" => 104593 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) OM blanca superficial en tercer dedo del pie derecho. 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B) Reverso de la placa de Petri.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proximal subungueal onychomycosis in a patient with classic Kaposi sarcoma caused by <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.J. Lee" 1 => "Y.B. Lee" 2 => "J.Y. Lee" 3 => "B.K. Cho" 4 => "J.S. Choi" 5 => "H.J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 74 | 0 | 74 |
| 2024 Octubre | 646 | 6 | 652 |
| 2024 Septiembre | 765 | 5 | 770 |
| 2024 Agosto | 684 | 8 | 692 |
| 2024 Julio | 598 | 5 | 603 |
| 2024 Junio | 496 | 2 | 498 |
| 2024 Mayo | 472 | 6 | 478 |
| 2024 Abril | 439 | 6 | 445 |
| 2024 Marzo | 554 | 8 | 562 |
| 2024 Febrero | 503 | 7 | 510 |
| 2024 Enero | 624 | 8 | 632 |
| 2023 Diciembre | 378 | 21 | 399 |
| 2023 Noviembre | 462 | 19 | 481 |
| 2023 Octubre | 573 | 29 | 602 |
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| 2023 Agosto | 464 | 19 | 483 |
| 2023 Julio | 569 | 4 | 573 |
| 2023 Junio | 672 | 11 | 683 |
| 2023 Mayo | 766 | 15 | 781 |
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| 2023 Marzo | 657 | 7 | 664 |
| 2023 Febrero | 604 | 12 | 616 |
| 2023 Enero | 397 | 18 | 415 |
| 2022 Diciembre | 283 | 19 | 302 |
| 2022 Noviembre | 506 | 19 | 525 |
| 2022 Octubre | 457 | 11 | 468 |
| 2022 Septiembre | 586 | 19 | 605 |
| 2022 Agosto | 409 | 10 | 419 |
| 2022 Julio | 242 | 8 | 250 |
| 2022 Junio | 213 | 17 | 230 |
| 2022 Mayo | 243 | 16 | 259 |
| 2022 Abril | 240 | 10 | 250 |
| 2022 Marzo | 261 | 15 | 276 |
| 2022 Febrero | 217 | 10 | 227 |
| 2022 Enero | 339 | 11 | 350 |
| 2021 Diciembre | 201 | 16 | 217 |
| 2021 Noviembre | 232 | 11 | 243 |
| 2021 Octubre | 208 | 28 | 236 |
| 2021 Septiembre | 180 | 19 | 199 |
| 2021 Agosto | 250 | 9 | 259 |
| 2021 Julio | 211 | 11 | 222 |
| 2021 Junio | 214 | 19 | 233 |
| 2021 Mayo | 201 | 19 | 220 |
| 2021 Abril | 529 | 38 | 567 |
| 2021 Marzo | 355 | 8 | 363 |
| 2021 Febrero | 263 | 16 | 279 |
| 2021 Enero | 253 | 19 | 272 |
| 2020 Diciembre | 285 | 9 | 294 |
| 2020 Noviembre | 301 | 9 | 310 |
| 2020 Octubre | 210 | 10 | 220 |
| 2020 Septiembre | 280 | 16 | 296 |
| 2020 Agosto | 358 | 21 | 379 |
| 2020 Julio | 324 | 21 | 345 |
| 2020 Junio | 304 | 17 | 321 |
| 2020 Mayo | 367 | 19 | 386 |
| 2020 Abril | 393 | 13 | 406 |
| 2020 Marzo | 322 | 10 | 332 |
| 2020 Febrero | 351 | 14 | 365 |
| 2020 Enero | 326 | 14 | 340 |
| 2019 Diciembre | 303 | 7 | 310 |
| 2019 Noviembre | 337 | 17 | 354 |
| 2019 Octubre | 457 | 17 | 474 |
| 2019 Septiembre | 497 | 16 | 513 |
| 2019 Agosto | 310 | 6 | 316 |
| 2019 Julio | 526 | 12 | 538 |
| 2019 Junio | 474 | 11 | 485 |
| 2019 Mayo | 594 | 22 | 616 |
| 2019 Abril | 482 | 31 | 513 |
| 2019 Marzo | 247 | 9 | 256 |
| 2019 Febrero | 293 | 9 | 302 |
| 2019 Enero | 235 | 12 | 247 |
| 2018 Diciembre | 183 | 11 | 194 |
| 2018 Noviembre | 284 | 3 | 287 |
| 2018 Octubre | 172 | 8 | 180 |
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| 2018 Agosto | 151 | 29 | 180 |
| 2018 Julio | 105 | 21 | 126 |
| 2018 Junio | 102 | 21 | 123 |
| 2018 Mayo | 154 | 1 | 155 |
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| 2018 Marzo | 84 | 4 | 88 |
| 2018 Febrero | 42 | 2 | 44 |
| 2018 Enero | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Diciembre | 46 | 1 | 47 |
| 2017 Noviembre | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Octubre | 62 | 4 | 66 |
| 2017 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Mayo | 154 | 17 | 171 |
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| 2017 Marzo | 6 | 17 | 23 |
| 2017 Febrero | 0 | 6 | 6 |
| 2017 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Diciembre | 1 | 7 | 8 |
| 2016 Noviembre | 1 | 7 | 8 |
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| 2016 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Julio | 0 | 2 | 2 |
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