Opinión de los médicos sobre la necesidad de cribado de la dislipidemia ante el riesgo cardiovascular. Coincidencias y diferencias entre Atención Primaria y otras especialidades. Estudio DIANA

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A lo largo de las últimas décadas, los avances en la prevención de la enfermedad cardiovascular, junto al rápido y más adecuado abordaje de los episodios cardiovasculares, han conducido a una disminución de la mortalidad cardiovascular en los países europeos desarrollados, incluida España. A pesar de ello, la mortalidad de origen cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en estos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>, alcanzando a 252,1 fallecidos por cada 100.000 habitantes en España durante el año 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">3</a>. Sin embargo, durante el 2012 hemos asistido a un ligero incremento en la mortalidad cardiovascular en España, lo que obliga a seguir incidiendo tanto en la prevención a nivel general, como en la detección precoz de los sujetos en situación de riesgo para poder tomar las medidas más adecuadas. De esta manera, disminuiremos la aparición de nuevos eventos y reduciremos la mortalidad cardiovascular. Todo ello conducirá al logro de las previsiones de futuro sobre el estancamiento de la mortalidad cardiovascular, fundamentalmente por su disminución en los sujetos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">4</a>.Puesto que la enfermedad aterotrombótica está en el origen de la morbimortalidad cardiovascular y que esta tiene un carácter multifactorial, será preciso detectar, controlar y tratar adecuadamente todos aquellos factores de riesgo modificables que estén presentes en el paciente. La hipercolesterolemia ha mostrado su clara relación con la enfermedad aterotrombótica, siendo tanto o más importante el hecho de que su control intensivo se asocia, en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular, con una reducción en la morbimortalidad cardiovascular, especialmente coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">5</a>. En la práctica clínica, asistimos a un importante grado de inercia clínica en el cribado y tratamiento de la hipercolesterolemia en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">6</a>, lo que conduce a un deficiente control lipídico en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">7,8</a>, representada fundamentalmente por los pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo o aquellos diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 y, por consiguiente, logrando un menor beneficio en la reducción del riesgo cardiovascular en estos pacientes.El objetivo del presente trabajo es conocer, a través del método Delphi, la opinión que tienen los médicos, con amplia experiencia en el abordaje de las dislipidemias, sobre el cribado de la dislipidemia en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, y las diferencias que pudieran existir entre la opinión de los médicos de atención primaria (AP) y el resto de médicos de otras especialidades (internistas, endocrinólogos, cardiólogos y nefrólogos).Material y métodosDiseño del estudioSe utilizó el método Delphi modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">9</a> para conseguir el mayor consenso posible de un amplio panel de médicos expertos en el manejo de la dislipidemia y, en particular, en el paciente con alteración del metabolismo de la glucosa, sin olvidar aquellos con cardiopatía isquémica o hipertensión arterial (HTA). Se trata de una técnica estructurada de consenso profesional a distancia, variante del procedimiento original desarrollado por Dalkey et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">10,11</a> que mantiene sus principales ventajas (interacción controlada entre los miembros del panel, oportunidad de reflexionar y de reconsiderar la opinión propia y validación estadística del consenso logrado) frente a otras alternativas técnicas, y resolviendo algunos de sus principales inconvenientes (sesgos de opinión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a>.Su ejecución requirió 2 rondas sucesivas de una encuesta estructurada cumplimentada a través de una plataforma online. Los médicos expertos pudieron contrastar confidencialmente sus opiniones personales con la opinión agregada del panel en el momento de responder a la segunda ronda y reconsiderar, si lo estimaban pertinente, sus criterios iniciales en las cuestiones que no habían sido objeto de consenso.El estudio se efectuó en 4 fases: a) constitución de un comité científico, responsable de la propuesta del panel de expertos y formulación de los ítems de la encuesta; b) constitución de un panel experto de profesionales de 5 especialidades médicas (medicina familiar y comunitaria, cardiología, endocrinología, medicina interna y nefrología), con especial interés y experiencia en el campo de las dislipidemias y de las alteraciones del metabolismo de la glucosa, con la tarea exclusiva de cumplimentar la encuesta; c) encuesta online en 2 rondas, y d) recopilación, análisis de resultados y discusión de las conclusiones en sesión presencial del comité científico.Elaboración de cuestionarioLos autores firmantes del presente estudio constituyeron el comité científico del proyecto por su trayectoria y experiencia profesional en este campo. Junto con la colaboración de un asesor metodológico externo, elaboraron los contenidos del cuestionario Delphi. Para ello se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica priorizando la identificación de revisiones sistemáticas/metaanálisis y otro tipo de síntesis crítica de literatura científica a través de la consulta de bases de datos bibliográficas habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">13</a> (MEDLINE, EMBASE y el Índice Médico Español), así como una revisión manual de las referencias bibliográficas obtenidas para localizar otras que pudieran ser de interés a partir de palabras clave como dislipidemia, diabetogenicidad o alteración del metabolismo de la glucosa.Cada ítem de la encuesta sometido a la valoración del panel se redactó teniendo en cuenta que fuera una aseveración, afirmativa o negativa, a modo de criterio profesional o recomendación clínica, que respondiera a aspectos de interés o controversia en el manejo clínico de los pacientes con dislipidemia y alteración del metabolismo de la glucosa. La versión final del cuestionario incluyó 4 bloques de preguntas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Algoritmo de manejo actual de la dislipidemia y en particular en el paciente con alteración del metabolismo de la glucosa: detección, abordaje terapéutico, control y seguimiento (58 ítems).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Opinión sobre la importancia relativa de los factores que se tienen en cuenta a la hora de prescribir y realizar el seguimiento del tratamiento con estatinas (39 ítems).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Opinión sobre el perfil de las estatinas en el tratamiento de la dislipidemia en el paciente con alteración del metabolismo de la glucosa (16 ítems).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Recomendaciones para la selección del tratamiento de elección del hipolipidemiante en el paciente con alteración del metabolismo de la glucosa (24 ítems).</li></ul>Se propuso un solo tipo de escala valorativa para todas las cuestiones, ordinal de tipo Likert de 9 puntos (1: nada de acuerdo/nunca/nada importante/nada necesario/nada apropiada; 9: totalmente de acuerdo/siempre/muy importante/totalmente necesario/totalmente apropiada), según el formato desarrollado en UCLA-Rand Corporation para el método de evaluación del uso apropiado de tecnología sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">14</a>. Las categorías de respuesta se describieron mediante calificadores lingüísticos en 3 regiones (1-3: en desacuerdo, nunca/casi nunca, sin importancia, sin necesidad, nada/poco apropiada; 4-6: neutro; 7-9: de acuerdo, casi siempre/siempre, con importancia, con necesidad, muy/totalmente apropiada) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Todas las preguntas debieron ser respondidas, obteniendo así la opinión de todos los panelistas participantes en ambas rondas a todas las cuestiones planteadas. No obstante, en la segunda ronda, solo se consultaron aquellos ítems en los que no se obtuvo consenso en la ronda precedente, es decir, aquellas preguntas que no obtuvieron al menos un 80% de respuestas agrupadas en las puntuaciones 1-3 (consenso en el desacuerdo) o en las puntuaciones 7-9 (consenso en el acuerdo).Selección del panel expertoLos expertos del panel fueron propuestos por el comité científico con el criterio de ser representantes de su especialidad médica con toma de decisiones habituales sobre la situación clínica del estudio, reconocimiento profesional por su experiencia y criterio científico (liderazgo en la materia) y especial interés en el ámbito de la dislipidemia. Para su identificación, se empleó una estrategia en «bola de nieve» a partir de los contactos personales de los miembros del comité, que a su vez propusieron nuevos candidatos referentes en su entorno profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">15</a>. Tras este proceso, se invitó a 506 profesionales, de los que aceptaron participar 497 expertos procedentes de todas las comunidades autónomas. El trabajo de campo del estudio se desarrolló entre febrero y junio del 2015, empleando el correo electrónico como vía de distribución.Antes de empezar a contestar el cuestionario, los expertos tuvieron que responder una serie de cuestiones sobre la especialidad médica, los años de ejercicio profesional, el número y las características de los pacientes con dislipidemia atendidos de media cada mes, los factores que afectan a la diabetogenicidad de las estatinas y el porcentaje de pacientes en los que las diferentes estatinas producirían un efecto diabetogénico.Análisis e interpretación de resultadosPara analizar la opinión grupal respecto a cada cuestión planteada y a efectos interpretativos de las preguntas de escala tipo Likert, se sistematizó la presentación de las respuestas agrupando el rango de los valores posibles entre 1 y 9, en 3 niveles, como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">16</a>. Se definió como consenso alcanzado en el desacuerdo o en el acuerdo cuando al menos el 80% de los panelistas había respondido puntuaciones de 1 a 3 (consenso en el desacuerdo) o de 7 a 9 (consenso en el acuerdo), respectivamente.Los datos fueron analizados de manera global y en función de la especialidad de los médicos participantes comparando las respuestas de los médicos de AP con los de atención especializada. El análisis comparativo por especialidad se realizó mediante los test de la chi-cuadrado o Fisher. Para realizar el análisis comparativo entre ambas rondas se utilizó el test de Bowker, adaptación del test de McNemar para comparar variables de más de 2 categorías. En ambos casos el nivel de significación estadística establecido fue del 0,05 bilateral.ResultadosDe los 497 médicos que participaron en el estudio, el 58% eran médicos de AP y el 42% eran médicos de otras especialidades (14% endocrinólogos, 14% internistas, 7% cardiólogos y 7% nefrólogos). El 62% del conjunto de los médicos tenían más de 20 años de experiencia clínica y el 80% atendía en promedio a más de 50 pacientes dislipidémicos cada mes. Asimismo, más del 60% de los participantes referían que más del 50% de los pacientes atendidos en sus consultas eran mayores de 65 años, estaban polimedicados o tenían HTA.Al analizar el grado de acuerdo en realizar el cribado de dislipidemia según las circunstancias de la población, aun existiendo un consenso (más del 80% de los médicos así lo creían), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre médicos de AP y otros especialistas al opinar sobre la necesidad del cribado en pacientes diabéticos (94,1% vs. 99,5%, p=0,0065), en pacientes con cardiopatía isquémica (92,1% vs. 99%, p=0,0021), pacientes con HTA (90,3% vs. 96,1%, p=0,0352), pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz (88,6 vs. 97,6%, p=0,0010) y en pacientes con prediabetes (86,2% vs. 96,1%, p=0,0008), sin que existieran diferencias significativas en el acuerdo sobre el cribado de dislipidemia en los pacientes con obesidad abdominal (93,1% vs. 96,6%, p=0,1736) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En ninguno de los 2 subgrupos, médicos de AP y de otras especialidades, hubo acuerdo en realizar el cribado en varones antes de los 35 años, ni en mujeres antes de los 45 años, ni cada 5 años a partir de los 35 años en varones o de 45 años en mujeres.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No existieron diferencias significativas entre médicos de AP y otros especialistas cuando se interrogaba sobre cuando realizaban el cribado en su práctica clínica habitual ante pacientes con diabetes (91,4% vs. 95,2%, p=0,1861), con cardiopatía isquémica (91,4% vs. 92,3%, p=0,4857), con HTA (86,6% vs. 87%, p=0,9171), con obesidad abdominal (84,5% vs. 86,5%, p=0,8237), con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (83,4% vs. 82,6%, p=0,9651) o en aquellos con enfermedad renal crónica (80% vs. 83,1%, p=0,6557) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Aunque sí hubo acuerdo en que se realizaba el cribado en la práctica clínica habitual, no existieron diferencias significativas en cuanto a la realización de cribado en sujetos con antecedentes familiares de dislipidemia (80,3% vs. 82,6%, p=0,7697) y pacientes con prediabetes (80% vs. 81,6%, p=0,7497). Sin embargo, no se llegó a un acuerdo y tampoco existieron diferencias significativas en la realización del cribado en la práctica clínica ante la presencia de xantomas (75,2% vs. 82,1%, p=0,1594), xantelasmas (75,2% vs. 81,2%, p=0,2709) ni en fumadores (69,3% vs. 74,9%, p=0,3959). Sorprendentemente, y aunque no se alcanzó el consenso (< 80% de los médicos encuestados), hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los médicos de AP y el resto de especialistas en afirmar que realizaban un cribado de dislipidemia ante la presencia de arco corneal en menores de 45 años de edad (69% vs. 79,7%, p=0,0044) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónLas guías clínicas europeas recomiendan que aquellos sujetos de alto o muy alto riesgo cardiovascular se sitúen en objetivos de cLDL inferiores a 100 o 70mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>, respectivamente. Sin embargo, hay datos suficientes que muestran que en la práctica clínica estos objetivos no son alcanzados en la mayoría de los pacientes, a pesar de estar en tratamiento hipolipidemiante. Muchos pueden ser los motivos que nos lleven a este fracaso en la consecución de los objetivos y a pesar de que los médicos lo relacionan en numerosas ocasiones con el incumplimiento terapéutico por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">18</a>, muchas otras las podemos relacionar con el propio médico como son: no identificar correctamente el riesgo del paciente, no elegir el tratamiento suficientemente intenso en el descenso del cLDL o suspender el tratamiento tras alcanzar el objetivo, redundando todo ello en un incremento de nuevos episodios vasculares y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">19</a>.El estudio DIANA intentó profundizar, entre otros aspectos, en la opinión que tenían los médicos, con alta experiencia en el manejo de las dislipidemias, sobre el cribado de la dislipidemia en diferentes escenarios clínicos, permitiendo comparar la opinión de los médicos de AP frente a la de los otros especialistas encuestados (internistas, endocrinólogos, cardiólogos y nefrólogos). De esta manera, los médicos de AP acordaron, en menor medida que los otros especialistas, que hubiera que realizar cribado en pacientes diabéticos (94,1%), en pacientes con cardiopatía isquémica (92,1%), pacientes con HTA (90,3%), pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz (88,6%) o en pacientes con prediabetes (86,2%), siendo las diferencias significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sorprenden estas respuestas, tanto las de los médicos de AP como las del resto de los especialistas, por ser en la mayoría de los casos situaciones que comportan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, que son interpretados en las guías como sujetos en los que habrá que abordar su perfil lipídico para alcanzar objetivos estrictos de cLDL, por lo que la respuesta esperada hubiera tenido que ser del 100%. En cuanto a la situación de prediabetes, además de tener un riesgo cardiovascular elevado, se acompaña de un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus que puede verse acelerada por el empleo de algunas estatinas a altas dosis, por lo que será preciso ajustar el tratamiento en función del perfil lipídico que permita alcanzar el objetivo de cLDL con el menor riesgo de desarrollo de diabetes mellitus.Más llamativo es el hecho de que el nivel de cumplimentación del cribado de dislipidemia en la práctica clínica habitual es inferior al mencionado, por los propios médicos, como el teóricamente indicado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), en una clara manifestación de «inercia clínica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">20</a> en grupos de pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular y que, observándose tanto en médicos de AP como en el resto de especialistas, parece ser más importante en estos últimos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Es reseñable que en otros estudios de opinión sobre el manejo de la dislipidemia en pacientes diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">21</a> o tras un síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">18</a> exista una sobreestimación del grado de control lipídico por parte de los médicos encuestados.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Sorprendentemente, no se alcanzó acuerdo en realizar cribado en sujetos ante la presencia de xantomas, sin que existieran diferencias significativas entre médicos de AP y otros especialistas, pero sí hubo diferencias estadísticamente significativas, aunque no consenso, en realizarlo ante la existencia de arco corneal en menores de 45 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Esto denota un incompleto conocimiento de la hipercolesterolemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">22</a>, enfermedad infradiagnosticada, que incrementa de manera muy importante el riesgo de enfermedad cardiovascular en el sujeto portador, siendo especialmente dramática en las formas homocigotas. En este último caso, la hipercolesterolemia familiar puede conducir a la aparición de episodios cardiovasculares en las primeras décadas de la vida, por lo que requiere de un diagnóstico y tratamiento hipolipidemiante precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>.En resumen, el estudio DIANA pone de manifiesto las diferencias entre los médicos de AP y el resto de los especialistas en cuanto a la percepción de la necesidad de realizar el cribado de dislipidemia en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, no alcanzando en ninguno de los casos lo deseable en cuanto a cribado de dislipidemia en estos pacientes. Así mismo, se aprecia una cierta inercia clínica en la realización del cribado en la práctica clínica habitual. Por otro lado, llama la atención la infravaloración de la hipercolesterolemia familiar y de sus consecuencias a tenor del insuficiente número de médicos, tanto de AP como de otras especialidades, que reconocen la necesidad de hacer cribado lipídico en los pacientes con estigmas cutáneos patognomónicos de la misma. Es necesario seguir implementando medidas conducentes a mejorar la realización de cribado lipídico, en aquellos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, que permita la realización de un correcto abordaje y la consecución de los objetivos marcados por las guías, para así lograr el control de la enfermedad cardiovascular y la reducción de la mortalidad causada por la misma.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEsteve ha dado soporte al comité científico para desarrollar las tareas de campo de la encuesta Delphi de este estudio, sin participar en el diseño, análisis de datos, ni en la redacción del presente artículo.AutoríaAdalberto Serrano y Vicente Pascual (como coordinadores de este artículo) y el resto de autores del manuscrito han participado en la concepción y el diseño, en la recogida, el análisis y la interpretación de los datos, en la redacción y la revisión, y han aprobado el documento final.Conflicto de interesesLos autores declaran que pese al soporte recibido por Esteve (soporte al comité científico para desarrollar las tareas de campo de la encuesta Delphi de este estudio, sin participar en el diseño, análisis de datos, ni en la redacción del presente artículo), no ha habido ningún conflicto de interés que haya podido influir en la toma de datos y en la presentación de los resultados." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres937596" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec911436" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres937595" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec911437" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Elaboración de cuestionario" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Selección del panel experto" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis e interpretación de resultados" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack316720" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-23" "fechaAceptado" => "2016-07-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec911436" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lípidos" 1 => "Cribado" 2 => "Riesgo cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec911437" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lipids" 1 => "Screening" 2 => "Cardiovascular risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa inercia clínica en el cribado y tratamiento de los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular comporta la no consecución de los objetivos en cLDL en esta población. El objetivo del estudio DIANA fue conocer la opinión de los médicos sobre el cribado de dislipidemia, la práctica habitual y las diferencias existentes entre médicos de atención primaria (AP) y otras especialidades. Material y métodosEl cuestionario, mediante el método Delphi modificado, incluyó 4 bloques alrededor del paciente dislipidémico con alteración del metabolismo de la glucosa. ResultadosDe los 497 expertos participantes, el 58% eran médicos de AP. Se consensuó, aunque en menor medida en los médicos de AP, la necesidad de realizar el cribado de dislipidemia en pacientes con diabetes, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial. Mayores diferencias significativas se encontraron en situaciones como la prediabetes o la existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (86,2% y 88,6% en médicos de AP frente 96,1% y 97,6% en otras especialidades, respectivamente). No existió acuerdo en la necesidad de cribado ante la presencia de xantomas, xantelasmas o arco corneal en menores de 45 años, existiendo diferencias estadísticamente significativas en el último de ellos. ConclusionesEl cribado de la dislipidemia se realiza principalmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o algún factor mayor de riesgo cardiovascular, y se infravaloran los estigmas cutáneos de hipercolesterolemia familiar. Es preciso insistir en la necesidad de un cribado y tratamiento correctos de dislipidemia en aquellos sujetos de alto riesgo cardiovascular." 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There was agreement on the need for dyslipidemia screening in patients with diabetes, ischaemic heart disease or hypertension, although to a lesser extent among Primary Care physicians. Greater significant differences were found in situations such as pre-diabetes or family history of premature cardiovascular disease (86.2% and 88.6% in Primary Care physicians versus 96.1% and 97.6% in other specialties, respectively). There was no agreement on the need for screening in the presence of xanthomas, xanthelasmas or corneal arcus in people under the age of 45 years, with statistically significant differences in the latter. ConclusionsDyslipidaemia screening is mainly performed on patients with cardiovascular disease or any major cardiovascular risk factor, and cutaneous lesions of familial hypercholesterolaemia are underestimated. The need for accurate screening and treatment of dyslipidemia in subjects at high cardiovascular risk must be stressed" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los componentes del Grupo DIANA está relacionados en en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">anexo</a>." 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ORIGINAL

Opinión de los médicos sobre la necesidad de cribado de la dislipidemia ante el riesgo cardiovascular. Coincidencias y diferencias entre Atención Primaria y otras especialidades. Estudio DIANA

Opinion from physicians on the need for dyslipidemia screening in cardiovascular risk. Similarities and differences between primary care and other specialties. The DIANA study

Adalberto Serranoa,

Autor para correspondencia

adal1953@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Vicente Pascualb, Grupo DIANA ◊

a Centro de Salud de Repélega, Osakidetza, Portugalete, Bizkaia, España

b Centro de Salud Palleter , Castellón, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cardiovascular es un problema de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses industrializados y una amenaza para aquellos en desarrollo&#44; por lo que es preciso implementar medidas preventivas que minimicen el problema&#44; inici&#225;ndolas precozmente en la infancia y manteni&#233;ndolas durante toda la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; los avances en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#44; junto al r&#225;pido y m&#225;s adecuado abordaje de los episodios cardiovasculares&#44; han conducido a una disminuci&#243;n de la mortalidad cardiovascular en los pa&#237;ses europeos desarrollados&#44; incluida Espa&#241;a&#46; A pesar de ello&#44; la mortalidad de origen cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en estos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; alcanzando a 252&#44;1 fallecidos por cada 100&#46;000 habitantes en Espa&#241;a durante el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; durante el 2012 hemos asistido a un ligero incremento en la mortalidad cardiovascular en Espa&#241;a&#44; lo que obliga a seguir incidiendo tanto en la prevenci&#243;n a nivel general&#44; como en la detecci&#243;n precoz de los sujetos en situaci&#243;n de riesgo para poder tomar las medidas m&#225;s adecuadas&#46; De esta manera&#44; disminuiremos la aparici&#243;n de nuevos eventos y reduciremos la mortalidad cardiovascular&#46; Todo ello conducir&#225; al logro de las previsiones de futuro sobre el estancamiento de la mortalidad cardiovascular&#44; fundamentalmente por su disminuci&#243;n en los sujetos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la enfermedad aterotromb&#243;tica est&#225; en el origen de la morbimortalidad cardiovascular y que esta tiene un car&#225;cter multifactorial&#44; ser&#225; preciso detectar&#44; controlar y tratar adecuadamente todos aquellos factores de riesgo modificables que est&#233;n presentes en el paciente&#46; La hipercolesterolemia ha mostrado su clara relaci&#243;n con la enfermedad aterotromb&#243;tica&#44; siendo tanto o m&#225;s importante el hecho de que su control intensivo se asocia&#44; en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; con una reducci&#243;n en la morbimortalidad cardiovascular&#44; especialmente coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; asistimos a un importante grado de inercia cl&#237;nica en el cribado y tratamiento de la hipercolesterolemia en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; lo que conduce a un deficiente control lip&#237;dico en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; representada fundamentalmente por los pacientes que han presentado un s&#237;ndrome coronario agudo o aquellos diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 y&#44; por consiguiente&#44; logrando un menor beneficio en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular en estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es conocer&#44; a trav&#233;s del m&#233;todo Delphi&#44; la opini&#243;n que tienen los m&#233;dicos&#44; con amplia experiencia en el abordaje de las dislipidemias&#44; sobre el cribado de la dislipidemia en los pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; y las diferencias que pudieran existir entre la opini&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y el resto de m&#233;dicos de otras especialidades &#40;internistas&#44; endocrin&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y nefr&#243;logos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para conseguir el mayor consenso posible de un amplio panel de m&#233;dicos expertos en el manejo de la dislipidemia y&#44; en particular&#44; en el paciente con alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#44; sin olvidar aquellos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Se trata de una t&#233;cnica estructurada de consenso profesional a distancia&#44; variante del procedimiento original desarrollado por Dalkey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> que mantiene sus principales ventajas &#40;interacci&#243;n controlada entre los miembros del panel&#44; oportunidad de reflexionar y de reconsiderar la opini&#243;n propia y validaci&#243;n estad&#237;stica del consenso logrado&#41; frente a otras alternativas t&#233;cnicas&#44; y resolviendo algunos de sus principales inconvenientes &#40;sesgos de opini&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su ejecuci&#243;n requiri&#243; 2 rondas sucesivas de una encuesta estructurada cumplimentada a trav&#233;s de una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46; Los m&#233;dicos expertos pudieron contrastar confidencialmente sus opiniones personales con la opini&#243;n agregada del panel en el momento de responder a la segunda ronda y reconsiderar&#44; si lo estimaban pertinente&#44; sus criterios iniciales en las cuestiones que no hab&#237;an sido objeto de consenso&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se efectu&#243; en 4 fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> constituci&#243;n de un comit&#233; cient&#237;fico&#44; responsable de la propuesta del panel de expertos y formulaci&#243;n de los &#237;tems de la encuesta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> constituci&#243;n de un panel experto de profesionales de 5 especialidades m&#233;dicas &#40;medicina familiar y comunitaria&#44; cardiolog&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a&#44; medicina interna y nefrolog&#237;a&#41;&#44; con especial inter&#233;s y experiencia en el campo de las dislipidemias y de las alteraciones del metabolismo de la glucosa&#44; con la tarea exclusiva de cumplimentar la encuesta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> encuesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> en 2 rondas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> recopilaci&#243;n&#44; an&#225;lisis de resultados y discusi&#243;n de las conclusiones en sesi&#243;n presencial del comit&#233; cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Elaboraci&#243;n de cuestionario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores firmantes del presente estudio constituyeron el comit&#233; cient&#237;fico del proyecto por su trayectoria y experiencia profesional en este campo&#46; Junto con la colaboraci&#243;n de un asesor metodol&#243;gico externo&#44; elaboraron los contenidos del cuestionario Delphi&#46; Para ello se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica priorizando la identificaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas&#47;metaan&#225;lisis y otro tipo de s&#237;ntesis cr&#237;tica de literatura cient&#237;fica a trav&#233;s de la consulta de bases de datos bibliogr&#225;ficas habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;MEDLINE&#44; EMBASE y el &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#41;&#44; as&#237; como una revisi&#243;n manual de las referencias bibliogr&#225;ficas obtenidas para localizar otras que pudieran ser de inter&#233;s a partir de palabras clave como dislipidemia&#44; diabetogenicidad o alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada &#237;tem de la encuesta sometido a la valoraci&#243;n del panel se redact&#243; teniendo en cuenta que fuera una aseveraci&#243;n&#44; afirmativa o negativa&#44; a modo de criterio profesional o recomendaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que respondiera a aspectos de inter&#233;s o controversia en el manejo cl&#237;nico de los pacientes con dislipidemia y alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#46; La versi&#243;n final del cuestionario incluy&#243; 4 bloques de preguntas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo actual de la dislipidemia y en particular en el paciente con alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#58; detecci&#243;n&#44; abordaje terap&#233;utico&#44; control y seguimiento &#40;58 &#237;tems&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opini&#243;n sobre la importancia relativa de los factores que se tienen en cuenta a la hora de prescribir y realizar el seguimiento del tratamiento con estatinas &#40;39 &#237;tems&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opini&#243;n sobre el perfil de las estatinas en el tratamiento de la dislipidemia en el paciente con alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa &#40;16 &#237;tems&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones para la selecci&#243;n del tratamiento de elecci&#243;n del hipolipidemiante en el paciente con alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa &#40;24 &#237;tems&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso un solo tipo de escala valorativa para todas las cuestiones&#44; ordinal de tipo Likert de 9 puntos &#40;1&#58; nada de acuerdo&#47;nunca&#47;nada importante&#47;nada necesario&#47;nada apropiada&#59; 9&#58; totalmente de acuerdo&#47;siempre&#47;muy importante&#47;totalmente necesario&#47;totalmente apropiada&#41;&#44; seg&#250;n el formato desarrollado en UCLA-Rand Corporation para el m&#233;todo de evaluaci&#243;n del uso apropiado de tecnolog&#237;a sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las categor&#237;as de respuesta se describieron mediante calificadores ling&#252;&#237;sticos en 3 regiones &#40;1-3&#58; en desacuerdo&#44; nunca&#47;casi nunca&#44; sin importancia&#44; sin necesidad&#44; nada&#47;poco apropiada&#59; 4-6&#58; neutro&#59; 7-9&#58; de acuerdo&#44; casi siempre&#47;siempre&#44; con importancia&#44; con necesidad&#44; muy&#47;totalmente apropiada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las preguntas debieron ser respondidas&#44; obteniendo as&#237; la opini&#243;n de todos los panelistas participantes en ambas rondas a todas las cuestiones planteadas&#46; No obstante&#44; en la segunda ronda&#44; solo se consultaron aquellos &#237;tems en los que no se obtuvo consenso en la ronda precedente&#44; es decir&#44; aquellas preguntas que no obtuvieron al menos un 80&#37; de respuestas agrupadas en las puntuaciones 1-3 &#40;consenso en el desacuerdo&#41; o en las puntuaciones 7-9 &#40;consenso en el acuerdo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n del panel experto</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos del panel fueron propuestos por el comit&#233; cient&#237;fico con el criterio de ser representantes de su especialidad m&#233;dica con toma de decisiones habituales sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica del estudio&#44; reconocimiento profesional por su experiencia y criterio cient&#237;fico &#40;liderazgo en la materia&#41; y especial inter&#233;s en el &#225;mbito de la dislipidemia&#46; Para su identificaci&#243;n&#44; se emple&#243; una estrategia en &#171;bola de nieve&#187; a partir de los contactos personales de los miembros del comit&#233;&#44; que a su vez propusieron nuevos candidatos referentes en su entorno profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tras este proceso&#44; se invit&#243; a 506 profesionales&#44; de los que aceptaron participar 497 expertos procedentes de todas las comunidades aut&#243;nomas&#46; El trabajo de campo del estudio se desarroll&#243; entre febrero y junio del 2015&#44; empleando el correo electr&#243;nico como v&#237;a de distribuci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de empezar a contestar el cuestionario&#44; los expertos tuvieron que responder una serie de cuestiones sobre la especialidad m&#233;dica&#44; los a&#241;os de ejercicio profesional&#44; el n&#250;mero y las caracter&#237;sticas de los pacientes con dislipidemia atendidos de media cada mes&#44; los factores que afectan a la diabetogenicidad de las estatinas y el porcentaje de pacientes en los que las diferentes estatinas producir&#237;an un efecto diabetog&#233;nico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la opini&#243;n grupal respecto a cada cuesti&#243;n planteada y a efectos interpretativos de las preguntas de escala tipo Likert&#44; se sistematiz&#243; la presentaci&#243;n de las respuestas agrupando el rango de los valores posibles entre 1 y 9&#44; en 3 niveles&#44; como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se defini&#243; como consenso alcanzado en el desacuerdo o en el acuerdo cuando al menos el 80&#37; de los panelistas hab&#237;a respondido puntuaciones de 1 a 3 &#40;consenso en el desacuerdo&#41; o de 7 a 9 &#40;consenso en el acuerdo&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados de manera global y en funci&#243;n de la especialidad de los m&#233;dicos participantes comparando las respuestas de los m&#233;dicos de AP con los de atenci&#243;n especializada&#46; El an&#225;lisis comparativo por especialidad se realiz&#243; mediante los test de la chi-cuadrado o Fisher&#46; Para realizar el an&#225;lisis comparativo entre ambas rondas se utiliz&#243; el test de Bowker&#44; adaptaci&#243;n del test de McNemar para comparar variables de m&#225;s de 2 categor&#237;as&#46; En ambos casos el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica establecido fue del 0&#44;05 bilateral&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 497 m&#233;dicos que participaron en el estudio&#44; el 58&#37; eran m&#233;dicos de AP y el 42&#37; eran m&#233;dicos de otras especialidades &#40;14&#37; endocrin&#243;logos&#44; 14&#37; internistas&#44; 7&#37; cardi&#243;logos y 7&#37; nefr&#243;logos&#41;&#46; El 62&#37; del conjunto de los m&#233;dicos ten&#237;an m&#225;s de 20 a&#241;os de experiencia cl&#237;nica y el 80&#37; atend&#237;a en promedio a m&#225;s de 50 pacientes dislipid&#233;micos cada mes&#46; Asimismo&#44; m&#225;s del 60&#37; de los participantes refer&#237;an que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes atendidos en sus consultas eran mayores de 65 a&#241;os&#44; estaban polimedicados o ten&#237;an HTA&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el grado de acuerdo en realizar el cribado de dislipidemia seg&#250;n las circunstancias de la poblaci&#243;n&#44; aun existiendo un consenso &#40;m&#225;s del 80&#37; de los m&#233;dicos as&#237; lo cre&#237;an&#41;&#44; se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre m&#233;dicos de AP y otros especialistas al opinar sobre la necesidad del cribado en pacientes diab&#233;ticos &#40;94&#44;1&#37; vs&#46; 99&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0065&#41;&#44; en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;92&#44;1&#37; vs&#46; 99&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0021&#41;&#44; pacientes con HTA &#40;90&#44;3&#37; vs&#46; 96&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0352&#41;&#44; pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz &#40;88&#44;6 vs&#46; 97&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0010&#41; y en pacientes con prediabetes &#40;86&#44;2&#37; vs&#46; 96&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0008&#41;&#44; sin que existieran diferencias significativas en el acuerdo sobre el cribado de dislipidemia en los pacientes con obesidad abdominal &#40;93&#44;1&#37; vs&#46; 96&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1736&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En ninguno de los 2 subgrupos&#44; m&#233;dicos de AP y de otras especialidades&#44; hubo acuerdo en realizar el cribado en varones antes de los 35 a&#241;os&#44; ni en mujeres antes de los 45 a&#241;os&#44; ni cada 5 a&#241;os a partir de los 35 a&#241;os en varones o de 45 a&#241;os en mujeres&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existieron diferencias significativas entre m&#233;dicos de AP y otros especialistas cuando se interrogaba sobre cuando realizaban el cribado en su pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual ante pacientes con diabetes &#40;91&#44;4&#37; vs&#46; 95&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1861&#41;&#44; con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;91&#44;4&#37; vs&#46; 92&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4857&#41;&#44; con HTA &#40;86&#44;6&#37; vs&#46; 87&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9171&#41;&#44; con obesidad abdominal &#40;84&#44;5&#37; vs&#46; 86&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8237&#41;&#44; con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz &#40;83&#44;4&#37; vs&#46; 82&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9651&#41; o en aquellos con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;80&#37; vs&#46; 83&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6557&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aunque s&#237; hubo acuerdo en que se realizaba el cribado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; no existieron diferencias significativas en cuanto a la realizaci&#243;n de cribado en sujetos con antecedentes familiares de dislipidemia &#40;80&#44;3&#37; vs&#46; 82&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7697&#41; y pacientes con prediabetes &#40;80&#37; vs&#46; 81&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7497&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se lleg&#243; a un acuerdo y tampoco existieron diferencias significativas en la realizaci&#243;n del cribado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ante la presencia de xantomas &#40;75&#44;2&#37; vs&#46; 82&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1594&#41;&#44; xantelasmas &#40;75&#44;2&#37; vs&#46; 81&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2709&#41; ni en fumadores &#40;69&#44;3&#37; vs&#46; 74&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3959&#41;&#46; Sorprendentemente&#44; y aunque no se alcanz&#243; el consenso &#40;&#60; 80&#37; de los m&#233;dicos encuestados&#41;&#44; hubo una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los m&#233;dicos de AP y el resto de especialistas en afirmar que realizaban un cribado de dislipidemia ante la presencia de arco corneal en menores de 45 a&#241;os de edad &#40;69&#37; vs&#46; 79&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0044&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas europeas recomiendan que aquellos sujetos de alto o muy alto riesgo cardiovascular se sit&#250;en en objetivos de cLDL inferiores a 100 o 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; hay datos suficientes que muestran que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica estos objetivos no son alcanzados en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; a pesar de estar en tratamiento hipolipidemiante&#46; Muchos pueden ser los motivos que nos lleven a este fracaso en la consecuci&#243;n de los objetivos y a pesar de que los m&#233;dicos lo relacionan en numerosas ocasiones con el incumplimiento terap&#233;utico por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; muchas otras las podemos relacionar con el propio m&#233;dico como son&#58; no identificar correctamente el riesgo del paciente&#44; no elegir el tratamiento suficientemente intenso en el descenso del cLDL o suspender el tratamiento tras alcanzar el objetivo&#44; redundando todo ello en un incremento de nuevos episodios vasculares y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio DIANA intent&#243; profundizar&#44; entre otros aspectos&#44; en la opini&#243;n que ten&#237;an los m&#233;dicos&#44; con alta experiencia en el manejo de las dislipidemias&#44; sobre el cribado de la dislipidemia en diferentes escenarios cl&#237;nicos&#44; permitiendo comparar la opini&#243;n de los m&#233;dicos de AP frente a la de los otros especialistas encuestados &#40;internistas&#44; endocrin&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y nefr&#243;logos&#41;&#46; De esta manera&#44; los m&#233;dicos de AP acordaron&#44; en menor medida que los otros especialistas&#44; que hubiera que realizar cribado en pacientes diab&#233;ticos &#40;94&#44;1&#37;&#41;&#44; en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#44; pacientes con HTA &#40;90&#44;3&#37;&#41;&#44; pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz &#40;88&#44;6&#37;&#41; o en pacientes con prediabetes &#40;86&#44;2&#37;&#41;&#44; siendo las diferencias significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sorprenden estas respuestas&#44; tanto las de los m&#233;dicos de AP como las del resto de los especialistas&#44; por ser en la mayor&#237;a de los casos situaciones que comportan un riesgo cardiovascular alto o muy alto&#44; que son interpretados en las gu&#237;as como sujetos en los que habr&#225; que abordar su perfil lip&#237;dico para alcanzar objetivos estrictos de cLDL&#44; por lo que la respuesta esperada hubiera tenido que ser del 100&#37;&#46; En cuanto a la situaci&#243;n de prediabetes&#44; adem&#225;s de tener un riesgo cardiovascular elevado&#44; se acompa&#241;a de un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus que puede verse acelerada por el empleo de algunas estatinas a altas dosis&#44; por lo que ser&#225; preciso ajustar el tratamiento en funci&#243;n del perfil lip&#237;dico que permita alcanzar el objetivo de cLDL con el menor riesgo de desarrollo de diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s llamativo es el hecho de que el nivel de cumplimentaci&#243;n del cribado de dislipidemia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es inferior al mencionado&#44; por los propios m&#233;dicos&#44; como el te&#243;ricamente indicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; en una clara manifestaci&#243;n de &#171;inercia cl&#237;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en grupos de pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular y que&#44; observ&#225;ndose tanto en m&#233;dicos de AP como en el resto de especialistas&#44; parece ser m&#225;s importante en estos &#250;ltimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Es rese&#241;able que en otros estudios de opini&#243;n sobre el manejo de la dislipidemia en pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o tras un s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> exista una sobreestimaci&#243;n del grado de control lip&#237;dico por parte de los m&#233;dicos encuestados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorprendentemente&#44; no se alcanz&#243; acuerdo en realizar cribado en sujetos ante la presencia de xantomas&#44; sin que existieran diferencias significativas entre m&#233;dicos de AP y otros especialistas&#44; pero s&#237; hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; aunque no consenso&#44; en realizarlo ante la existencia de arco corneal en menores de 45 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Esto denota un incompleto conocimiento de la hipercolesterolemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; enfermedad infradiagnosticada&#44; que incrementa de manera muy importante el riesgo de enfermedad cardiovascular en el sujeto portador&#44; siendo especialmente dram&#225;tica en las formas homocigotas&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; la hipercolesterolemia familiar puede conducir a la aparici&#243;n de episodios cardiovasculares en las primeras d&#233;cadas de la vida&#44; por lo que requiere de un diagn&#243;stico y tratamiento hipolipidemiante precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el estudio DIANA pone de manifiesto las diferencias entre los m&#233;dicos de AP y el resto de los especialistas en cuanto a la percepci&#243;n de la necesidad de realizar el cribado de dislipidemia en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular&#44; no alcanzando en ninguno de los casos lo deseable en cuanto a cribado de dislipidemia en estos pacientes&#46; As&#237; mismo&#44; se aprecia una cierta inercia cl&#237;nica en la realizaci&#243;n del cribado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Por otro lado&#44; llama la atenci&#243;n la infravaloraci&#243;n de la hipercolesterolemia familiar y de sus consecuencias a tenor del insuficiente n&#250;mero de m&#233;dicos&#44; tanto de AP como de otras especialidades&#44; que reconocen la necesidad de hacer cribado lip&#237;dico en los pacientes con estigmas cut&#225;neos patognom&#243;nicos de la misma&#46; Es necesario seguir implementando medidas conducentes a mejorar la realizaci&#243;n de cribado lip&#237;dico&#44; en aquellos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular&#44; que permita la realizaci&#243;n de un correcto abordaje y la consecuci&#243;n de los objetivos marcados por las gu&#237;as&#44; para as&#237; lograr el control de la enfermedad cardiovascular y la reducci&#243;n de la mortalidad causada por la misma&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteve ha dado soporte al comit&#233; cient&#237;fico para desarrollar las tareas de campo de la encuesta Delphi de este estudio&#44; sin participar en el dise&#241;o&#44; an&#225;lisis de datos&#44; ni en la redacci&#243;n del presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalberto Serrano y Vicente Pascual &#40;como coordinadores de este art&#237;culo&#41; y el resto de autores del manuscrito han participado en la concepci&#243;n y el dise&#241;o&#44; en la recogida&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#44; en la redacci&#243;n y la revisi&#243;n&#44; y han aprobado el documento final&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que pese al soporte recibido por Esteve &#40;soporte al comit&#233; cient&#237;fico para desarrollar las tareas de campo de la encuesta Delphi de este estudio&#44; sin participar en el dise&#241;o&#44; an&#225;lisis de datos&#44; ni en la redacci&#243;n del presente art&#237;culo&#41;&#44; no ha habido ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que haya podido influir en la toma de datos y en la presentaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras especialidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0065&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prediabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dicos AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras especialidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1861&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;4857&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes enfermedad cardiovascular precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2016.07.007

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2024 Octubre	23	1	24
2024 Septiembre	30	17	47
2024 Agosto	16	12	28
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