Vacunación frente a la neumonía adquirida en la comunidad del adulto. Posicionamiento del Grupo de Neumoexpertos en Prevención

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En España, la tasa de incidencia anual de NAC varía entre los 3 casos por 1.000 habitantes en sujetos de 18 años o mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y los 14 casos por 1.000 habitantes en poblaciónⰥ65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Datos analizados en el entorno de atención primaria muestran en adultos una tasa anual a nivel nacional de 4,63 casos por 1.000 habitantes, siendo ligeramente superior en hombres que en mujeres. Esta incidencia aumenta progresivamente con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Desde un punto de vista etiológico, existen limitaciones en relación con la determinación del agente causal de la NAC, pero parece claro que el microorganismo más frecuentemente identificado tanto a nivel hospitalario como ambulatorio es Streptococcus pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,8⬜10</a>. Las neumonías virales suponen el 10-20% del total, y el virus influenza explica el 8% de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Con frecuencia coexisten virus y bacterias como responsables de la infección respiratoria del adulto. La neumonía combinada viral-bacteriana, cuya frecuencia es 3 veces superior a la de la viral, resulta clínicamente indistinguible pero asocia unas tasas de mortalidad de en torno al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La identificación de una considerable carga de la enfermedad neumocócica, incluyendo la neumonía neumocócica, en el contexto de gripe estacional ha sido evidenciada por diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12⬜14</a>. Existe una amplia evidencia que apoya la predisposición a la adhesión, la invasión y la inducción de la enfermedad por neumococo en el caso de coexistencia de infección por influenza. Teniendo en cuenta que la tasa de ataque anual a nivel mundial de la gripe es del 5 al 10% en adultos, unido a que las epidemias anuales de gripe causan en todo el mundo unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250.000 a 500.000 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, la combinación neumococo-gripe-neumonía se convierte en un trío mortal.El impacto de la infección respiratoria no es solo agudo, sino que además puede tener consecuencias a medio y largo plazo, y de hecho se ha observado una disminución en la supervivencia en los pacientes hospitalizados con NAC, y este incremento en el riesgo de muerte se mantiene hasta 10 años después de una neumonía neumocócica, aumentando además en función de las características del episodio inicial, como la presencia de bacteriemia y la gravedad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.Necesidad de una guía práctica de vacunación de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)Las guías clínicas del manejo de la infección respiratoria y la NAC hacen referencia mayoritariamente al abordaje terapéutico, centrado en el tratamiento antibiótico empírico, condicionado por la limitación en la disponibilidad de medios diagnósticos rápidos y sensibles, y pautado en función de los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de sensibilidad antibiótica de dichos microorganismos. Desde el punto de vista preventivo, estas guías suelen incluir las recomendaciones genéricas de vacunación frente a neumococo y gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, no existe en nuestro país un calendario oficial global para el adulto, con la excepción reciente de algunas comunidades autónomas, que se actualice de forma regular, y menos aún un calendario vacunal orientado específicamente a la prevención de la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>.A diferencia de lo observado en la vacunación sistemática infantil, en general las tasas de vacunación en adultos no alcanzan los niveles deseados, como ocurre, por ejemplo, en la vacunación antigripal o antineumocócica, a pesar incluso de la existencia de recomendaciones oficiales y financiadas en grupos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20⬜22</a>. En España, la cobertura vacunal antigripal en mayores de 65 años durante la temporada 2015-2016 fue del 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Un elemento común en diferentes estudios es la asociación entre la recomendación clínica y un aumento de la tasa de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Es importante que el profesional sanitario tenga presente cuáles son los perfiles de pacientes en riesgo de enfermedad. En el caso de la vacunación antineumocócica, la principal razón por la que no se realiza una recomendación es la percepción de que la vacuna es solo para un determinado subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La colaboración entre niveles asistenciales es esencial para alcanzar el adecuado control de las enfermedades transmisibles prevenibles por vacunación. La vacunación sistemática de niños, adultos y grupos de riesgo es una parte fundamental del trabajo de los médicos de familia, los pediatras y enfermería de atención primaria. La gran accesibilidad de estos profesionales a las poblaciones diana permite alcanzar coberturas superiores a las de los centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.La importancia de la NAC en el contexto de la salud global y la práctica clínica diaria, las posibilidades de prevención mediante vacunación de una fracción importante de esta enfermedad, y la ausencia de calendarios o recomendaciones específicas nacionales han motivado el presente trabajo, que tiene por objetivo establecer una guía de referencia práctica sustentada en las evidencias científicas existentes y que permita guiar la prevención de la NAC en atención primaria. Para ello, el grupo de Neumoexpertos en Prevención (NEP) ha aplicado una metodología basada en la revisión bibliográfica extensa en Medline, PubMed y Cochrane sobre recomendaciones preventivas de vacunación en la NAC en el adulto. Durante el proceso se realizaron 2 reuniones de trabajo presenciales y 2 teleconferencias durante el primer semestre de 2016. Después de la revisión, se discutieron y consensuaron las recomendaciones de vacunación frente a la NAC en el adulto con base en la mejor evidencia disponible y en la opinión de expertos según los criterios de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Herramientas disponibles para la prevención de la NAC en el adultoSe describen a continuación las vacunas disponibles en nuestro país para su utilización en el paciente adulto y en las que en sus indicaciones se incluye la prevención de la infección respiratoria por microorganismos que producen NAC.Vacunas antineumocócicasEn la actualidad se dispone de 2 tipos de vacunas frente al neumococo: la vacuna conjugada y la vacuna polisacárida, que presentan importantes diferencias en sus características (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">⬢La vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13) para uso en adultos actualmente tiene indicación para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva y la neumonía causada por serotipos vacunales en adultosⰥ18 años y personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Ha demostrado seguridad e inmunogenicidad en adultos mayores de 18 años y puede administrarse junto con la vacuna antigripal, aunque no es una vacuna de campaña estacional y puede administrarse en cualquier momento del año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29⬜31</a>. El estudio CAPITA, ensayo clínico (fase IIIB) realizado en más de 84.000 sujetos desde los 65 años, ha demostrado su eficacia clínica para la prevención de la neumonía neumocócica invasiva y no invasiva, así como de la enfermedad neumocócica invasiva causada por serotipos vacunales en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En adultos, la pauta de vacunación con VNC13 es de una única dosis. 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Actualmente se recomienda en España la administración de una dosis en personasⰥ60 años (oⰥ65 años según la comunidad autónoma), y en grupos de riesgo, recomendando una única revacunación solamente en personas vacunadas hace más de 5 años en determinadas circunstancias (personas mayores de 65 años, que recibieron por alguna indicación especial la primera dosis antes de los 65 años y en personas con alto riesgo de infección neumocócica grave [inmunosupresión])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Vacunas de la gripeExisten distintos tipos de vacunas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la rotura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además, llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de los productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas) donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. Están disponibles en España para adultos y niños.</li></ul>Las vacunas disponibles en el adulto se administran en general por vía intramuscular. Existen vacunas antigripales de administración intradérmica. Cada año, la OMS publica la composición de la vacuna a administrar en la campaña antigripal, de acuerdo con la información registrada sobre los virus gripales circulantes por la red de vigilancia epidemiológica desplegada en más de 80 países, incluida España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La composición puede ser trivalente, compuesta por 2 virus de la gripe A y uno de la gripe B, o tetravalentes, en las que se incluyen 2 virus de la gripe B.La vacunación se recomienda fundamentalmente para las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones de la gripe y para las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo. Los grupos de población en los que se recomienda la vacunación antigripal, según recomendaciones aprobadas por la Comisión Nacional de Salud Pública, se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La evidencia disponible demuestra que la inmunización frente a la gripe puede disminuir la incidencia de hospitalización por neumonía, con valores estimados de efectividad del 57%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. La efectividad de la vacuna puede variar cada año según las cepas circulantes, la proximidad del pico epidémico, la edad y el estado de salud del sujeto vacunado. Para que la vacunación sea eficaz es preciso utilizar siempre la vacuna correspondiente a la temporada en curso, y repetir la vacunación anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Identificación de los diferentes grupos de riesgo susceptibles de beneficiarse de la vacunación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)En función de las fichas técnicas de las vacunas disponibles frente a infección respiratoria y/o neumonía en nuestro país, cualquier adulto puede vacunarse tanto con la vacuna antineumocócica como con las vacunas antigripales, al margen de la edad y/o de la existencia o no de factores de riesgo o comorbilidades. Esta decisión debe ser individualizada y tomando en consideración la recomendación del profesional sanitario y las exigencias específicas del paciente. No obstante, el máximo beneficio de la vacunación frente a la neumonía se obtiene en aquellos sujetos en los que la incidencia de la neumonía es particularmente alta o su evolución grave, debido a la edad del sujeto, la existencia de uno o varios factores de riesgo, la presencia de comorbilidades, o una combinación variable de todos estos elementos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Para facilitar la clasificación de los pacientes que acuden a nuestra consulta, establecemos 2 categorías, en función de la edad, la presencia de uno o varios factores de riesgo y la existencia de comorbilidades.Vacunación prioritariaSe incluyen aquí pacientes con riesgo de padecer neumonía o de tener una evolución complicada, y cuya indicación es considerada de máxima prioridad. NEP considera que en función de las evidencias disponibles, la vacunación de estos pacientes es prioritaria por el beneficio individual del sujeto, pero puede suponer además un beneficio de salud pública por la alta incidencia de enfermedad en estos grupos. Sería prioritaria:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">a.Vacunación antineumocócica conjugada (VNC13) y vacunación antigripal en cualquier adulto con edadⰥ60 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">b.Vacunación antineumocócica secuencial (VNC13 y VNP23) y vacunación antigripal, al margen de la edad, en cualquier adulto con condiciones de inmunosupresión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">i.Insuficiencia renal crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">ii.Inmunosupresión originada por la infección de VIH, por fármacos o en los receptores de trasplantes u otras causas de inmunodeficiencia o inmunosupresión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">iii.Cáncer de órgano sólido o hematológico.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">c.Vacunación antineumocócica conjugada (VCN13) y vacunación antigripal, al margen de la edad, en cualquier adulto con uno de los siguientes factores de riesgo o comorbilidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">⬢Enfermedad respiratoria crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">⬢Enfermedad hepática crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">⬢Diabetes mellitus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">⬢Enfermedad cardiaca crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">⬢Asplenia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">⬢Síndrome de Down.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">⬢Hemoglobinopatías y anemias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">⬢Implantes cocleares.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">d.Vacunación antineumocócica conjugada (VCN13) en adultos con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">⬢Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">⬢Fístulas de líquido cefalorraquídeo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">⬢Tabaquismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">⬢Abuso del alcohol.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">e.Vacunación antigripal en adultos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">i.Profesionales de riesgo (ver los apartados 3 y 4 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">ii.Embarazadas (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</li></ul></li></ul>Vacunación recomendableNEP considera «recomendable» la vacunación en sujetos en los que pueda existir un beneficio teórico de la vacunación, si bien las evidencias disponibles (epidemiológicas, vacunológicas, etc.) no son tan concluyentes como en los casos anteriores, y la indicación de vacunación debería ser individualizada.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">a.Vacunación antineumocócica conjugada (VCN13) y vacunación antigripal en cualquier adulto de 18 a 60 años de edad, sano o sin factores de riesgo identificables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">b.Vacunación antineumocócica conjugada (VCN13) en profesionales de riesgo que están en contacto con pacientes en riesgo de infección respiratoria o NAC (servicios de pediatría, otorrinolaringología, urgencias, oncología, cuidados intensivos, geriatría, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">c.Vacunación antineumocócica conjugada (VCN13) en adultos con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">i.Antecedente de neumonía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">ii.Enfermedades neuromusculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">iii.Enfermedades de base autoinmune reumatológicas o digestivas que no reciben tratamiento inmunosupresor (artritis reumatoide, lupus, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">iv.Demencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">v.Mala higiene dental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">vi.Indigentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">vii.Desnutrición.</li></ul></li></ul>Justificación de las recomendacionesAquellas indicaciones ya recogidas por el Sistema Nacional de Salud y que forman parte de las recomendaciones del Consejo Interterritorial no se detallan y pueden consultarse en las referencias señaladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,39</a>. Se argumentan a continuación las recomendaciones incluidas en la guía de vacunación frente a neumonía, que son más novedosas o controvertidas.Edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,39</a>Las tasas de incidencia de NAC según los diferentes rangos de edad muestran claramente cómo esta es un factor de riesgo independiente para la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. En la neumonía, como en cualquier proceso infeccioso, la inmunidad local del huésped es esencial para controlar los patógenos colonizadores, evitando el crecimiento, la dispersión y la invasión. Sin embargo, los déficits inmunitarios asociados a la edad en personas de edad avanzada (inmunosenescencia) podrían contribuir a un aumento en la carga de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. La NAC en población de edad avanzada es una importante causa de hospitalización, y adicionalmente puede asociarse a un mayor riesgo de mortalidad, incluso en sujetos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,43,44</a>. Datos recientemente publicados por Gil-Prieto et al. muestran tasas de incidencia de hospitalización por neumonía neumocócica en poblaciónⰥ65 años sin factores de riesgo adicionales de 39,9 casos/100.000 habitantes, muy superior al valor observado para adultos entre 18-64 años (5,8 casos/100.000), lo que de nuevo pone de manifiesto la importancia de la edad como factor de riesgo para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Clásicamente, se ha establecido el límite de 65 años como la edad a partir de la cual la vacunación frente a gripe y neumococo están financiadas; sin embargo, este no deja de ser un límite arbitrario. Recientemente, la Comunidad de Madrid ha introducido la vacunación antineumocócica para una cohorte de edad de 60 años con objeto de maximizar el beneficio poblacional de la vacunación con la vacuna conjugada, a través de un impacto directo en los 2 extremos de la vida donde se produce la mayor incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Hay varios argumentos a favor de este posicionamiento: por un lado, el mencionado estudio de Gil-Prieto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, que muestra una tasa de incidencia de hospitalización por neumonía neumocócica mucho mayor por encima de los 65 años, por lo que tendría sentido plantear un abordaje preventivo a los 60 años, antes de alcanzar el rango de edad de máxima incidencia y de que el porcentaje de pacientes con más factores de riesgo de cronicidad aumente. Por otra parte, es conocido que las mayores coberturas vacunales se obtienen cuando se indican estrategias en función de la edad, y son menores cuando la vacunación está enfocada exclusivamente a grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20⬜22</a>. En estos casos, en general no se muestra impacto en la salud pública, por lo que la estrategia de aproximación por edad sería una posible vía para abordar específicamente la carga de enfermedad neumocócica en adultos. Y finalmente, otro argumento importante a favor es facilitar la implementación práctica de la vacunación en los centros de salud, haciendo coincidir las recomendaciones de inicio de la vacunación por criterio edad, para los 2 gérmenes más frecuentemente implicados en los procesos neumónicos: gripe y neumococo.Factores de riesgo y comorbilidadesLas cifras de incidencia de neumonía se multiplican de forma significativa al considerar específicamente población con determinadas enfermedades subyacentes y/o factores de riesgo para la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Las enfermedades o condiciones que generan inmunosupresión incrementan el riesgo de infección respiratoria y constituyen una indicación bien establecida de vacunación. Otros factores, como el sexo, la enfermedad respiratoria crónica, la diabetes, el consumo excesivo de alcohol y de tabaco, la enfermedad cardiovascular y renal, y la desnutrición se asocian con una mayor incidencia de NAC.Generalmente, la prevalencia de condiciones de riesgo se incrementa con la edad. Es frecuente, además, que los sujetos con alguna enfermedad crónica presenten asociada alguna otra comorbilidad. Este hecho se observa a nivel de atención primaria, en el trabajo de García-Olmos et al., donde en un estudio transversal de comorbilidades en pacientes con EPOC (edad>40 años) realizado en atención primaria, observaron cómo el 90% de los sujetos tenían al menos una comorbilidad asociada y hasta el 73% de ellos presentaba al menos 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Estudios realizados en EE. UU. mostraron cómo en los sujetos estudiados la presencia de 2 o más comorbilidades puede aumentar de forma determinante la incidencia de neumonía en estos pacientes, igualando o superando incluso la tasa de incidencia observada en sujetos inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Datos similares analizados en España muestran una prevalencia promedio de comorbilidades del 84%, que aumenta con la edad, llegando a duplicarse en hombres mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Considerando la inversión de la pirámide demográfica poblacional en España, estos hallazgos tienen una gran importancia, ya que los grupos de mayor edad reunirán previsiblemente otros factores de riesgo por comorbilidades y requerirán nuevas estrategias efectivas para la prevención de la enfermedad neumocócica.En el caso de la neumonía neumocócica, los datos analizados a partir del CMBD en nuestro país muestran cómo la incidencia de hospitalización en sujetosⰥ18 años se multiplica hasta 73 veces cuando se asocian comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Recientemente, nuestro grupo ha analizado una base de datos de atención primaria española, y según estos datos, los principales factores de riesgo de NAC fueron: tabaquismo (56,1%), alteraciones del metabolismo lipídico (32,8%) y mala higiene bucal (22,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Entre las personas con condiciones de alto riesgo, la tasa de neumonía aumenta sustancialmente con la acumulación de factores de riesgo: entre las personas>60 años se encontró una OR de 1,32 (IC 95%,1,28-1,37) en aquellos con un factor de riesgo, de 1,89 (IC 95%,1,81-1,97) en aquellos con 2, y de 2,94 (IC 95%,2,67-3,24) en aquellos con más de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.La enfermedad respiratoria crónica es una de las afecciones crónicas más frecuentemente asociadas a NAC. En un estudio multicéntrico retrospectivo hecho en mayores de 18 años con NAC en Barcelona (2008-2009), la EPOC y el asma aparecían como la primera y tercera comorbilidades más frecuentemente asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Torres et al. encuentran un mayor riesgo de neumonía neumocócica con respecto a pacientes sin estas enfermedades, con un incremento de la OR de 1,3 a 13,56<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Además, la edad, la gravedad de la afección respiratoria padecida y la utilización de corticoides inhalados se mostraron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de neumonía neumocócica en este grupo.En nuestro país, diversos estudios sitúan la enfermedad cardiovascular crónica entre las principales morbilidades asociadas a neumonía neumocócica. Burgos et al. la sitúan en primer lugar como causa de neumonía neumocócica en el 39% de los pacientes (considerando ICC y ACV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Según Menéndez et al. y el estudio español CAPA, la enfermedad cardiovascular crónica se encuentra entre las más frecuentes en enfermos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía neumocócica, después de otras como la EPOC y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Además, el neumococo causa cardiotoxicidad directa, produciendo microlesiones cardiacas y cicatrización que son las responsables del aumento de eventos cardiacos adversos que se producen durante el primer año después de una neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.La diabetes es otra enfermedad crónica frecuentemente asociada a neumonía neumocócica. Sicras-Mainar et al. encuentran que la diabetes es la segunda morbilidad más frecuentemente asociada a enfermos con NAC en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Una revisión de Torres et al. señala a los pacientes con diabetes con un riesgo de NAC de hasta 1,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Kornum et al. encuentran que la diabetes es factor de riesgo para hospitalización por NAC, con una RR de 4,43 para la diabetes tipo 1 y una RR 1,23 para el tipo 2. Además, el riesgo de bacteriemia neumocócica es más pronunciado en diabéticos menores de 40 años, con una RR 4,2 (1,1-16,7). Un mal control glucémico y una diabetes de más de 10 años de evolución se relacionaron con un mayor riesgo de hospitalización por neumonía neumocócica. El impacto de la diabetes fue mayor entre los adultos jóvenes y sin comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.En el estudio de cohortes americano de Shea et al., la enfermedad hepática crónica fue la quinta morbilidad más frecuentemente asociadas a neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Shea et al. señalan al tabaquismo como la séptima condición más frecuentemente asociada a neumonía neumocócica en EE. UU. y encuentran una OR de 3,6 en los fumadores de 18-49 años y de 4,3 en los de 50-64 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La relación de tabaquismo como factor de riesgo independiente de neumonía neumocócica en mayores de 65 años ha sido señalada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56,57</a>. Además, los fumadores tienen más probabilidades (de 2,11 a 3,7) de desarrollar neumonía bacteriémica que los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Los antecedentes de neumonía previa son también señalados como factores de riesgo de NAC, disminuyendo el riesgo con el tiempo transcurrido desde el último episodio, y persistiendo elevado durante al menos 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Vila-Corcoles et al., en un estudio hecho en Cataluña sobre más de 27.000 mayores de 60 años, encuentran el antecedente de NAC como el principal factor de riesgo para padecer neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. La neumonía neumocócica supone, además, un empeoramiento de la enfermedad de base, ya sea respiratoria, cardiaca o diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Las enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas y dermatológicas se pueden incluir dentro del grupo de pacientes con alteración del sistema inmune, bien sea por la propia enfermedad, bien por los tratamientos utilizados en sus distintas fases evolutivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>. Si bien esta última opción está incluida en algunas de las recomendaciones oficiales, entendemos que al margen del tratamiento que reciben, estos pacientes pueden beneficiarse de la vacunación porque tienen un riesgo incrementado de neumonía neumocócica.Existen otras condiciones, como la institucionalización o la enfermedad neurológica crónica, que a pesar de ser señaladas por estudios recientes como factores de alto riesgo de enfermedad neumocócica, no están incluidas actualmente en la mayoría de las recomendaciones de vacunación antineumocócica de referencia, como, por ejemplo, el ACIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Profesionales sanitariosEl personal sanitario se encuentra incluido cada an¿o entre los grupos de riesgo con indicación para vacunarse frente a la gripe. El documento de consenso sobre la vacunación antigripal del personal sanitario se sustenta en 3 pilares básicos. En primer lugar, en un argumento de necesidad para lograr la autoprotección, y los beneficios que de ella se derivan, en un colectivo muy expuesto a la transmisión del virus. En segundo lugar, existe un argumento ético al actuar el personal sanitario como potencial fuente transmisora de la gripe para pacientes en los que la enfermedad puede expresarse con mayor gravedad. En tercer lugar, existe un argumento de ejemplaridad, pues el convencimiento científico de la utilidad y la seguridad de la vacuna de la gripe por el sanitario, y su propia vacunación, aportan confianza ⬜tanto en el sanitario como en la vacuna⬜ entre la población general y los grupos de riesgo, lo que redunda en mejores coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.En el caso del neumococo, a pesar de que el principal reservorio y fuente de transmisión es el niño, no existen recomendaciones de vacunación profesional en contextos de alto riesgo de exposición como podrían ser la pediatría o la otorrinolaringología, entre otros. Existen, sin embargo, evidencias recientes que muestran un mayor riesgo de colonización orofaríngea por microorganismos capsulados como S. pneumoniae o Haemophilus spp. en profesionales sanitarios frente a no sanitarios (OR 3,9), lo que puede evidenciar una posibilidad de riesgo ocupacional, así como de transmisión horizontal de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Por ello creemos que aunque son necesarios más estudios específicos, considerando la efectividad demostrada de la vacuna conjugada en el control de la transmisión de la enfermedad y el bajo riesgo vinculado a la administración de la vacuna, la vacunación conjugada frente al neumococo debería formar parte de las recomendaciones de vacunación en ciertos grupos de profesionales sanitarios, de forma similar a lo que ocurre con la gripe. Dado que las evidencias objetivas que soportan esta indicación son limitadas, entendemos esta pauta en el momento actual como recomendable, pero no prioritaria.Consideraciones prácticasVacunación antineumocócicaLa enfermedad neumocócica no tiene un carácter estacional y, por tanto, su vacuna está indicada y puede administrarse en cualquier momento del año. La vacuna antineumocócica polisacárida (VNP23) no ha demostrado de forma concluyente protección clínica específica frente a la neumonía, por lo que NEP considera que cuando la indicación de vacunación antineumocócica es la protección frente a NAC, solo la vacuna antineumocócica conjugada (VCN13) está indicada. Por ello, en sujetos inmunocompetentes con enfermedad crónica y/o menores de 60 años aconsejamos únicamente la administración de una sola dosis de la vacuna antineumocócica conjugada (VNC13). Para pacientes con 60 o más años de edad, la estrategia vacunal recomendada por NEP está en consonancia con las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,65,66</a>. Aunque la VNP23 no proporciona protección demostrada frente a la NAC, puede haber casos en los que se indique igualmente una pauta secuencial, buscando una protección global frente a cualquier forma de enfermedad neumocócica y no solo frente a la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En estos casos en los que se aplique la pauta secuencial, se aconseja que se administre en primer lugar la VNC13 seguida de la VNP23 con un intervalo mínimo de 8 semanas ⬜recomendable 12 meses⬜<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>. En el caso de que el paciente hubiese recibido previamente una dosis de VNP23 deberá transcurrir un año al menos hasta recibir la dosis de VNC13. Finalmente, si el paciente hubiese recibido la primera dosis de VNP23 antes de los 60 años, y hubiesen transcurrido más de 5 años desde la vacunación con VNC13, podríamos administrar una segunda y última dosis de VNP23 trascurridos 12 meses desde la administración de la VNC13.Son puntos importantes a tener en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">⬢En población sin vacunar previamente, administrar siempre en primer lugar la VNC13.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">⬢Respetar los intervalos mínimos entre vacunas en la pauta secuencial: que serán de al menos 8 semanas entre la VNC13 y la VNP23, y de 12 meses entre la VNP23 y la VNC13.</li></ul>Vacunación antigripalLa vacuna de la gripe debe administrarse en el momento en que se inicia la campaña estacional de vacunación antigripal, siguiendo las recomendaciones oficiales. Hay estudios de administración concomitante de vacuna antigripal y VNC13 o VNP23 que han mostrado que la coadministración presenta una inmunogenicidad y seguridad aceptables comparando con la administración de cada una de ellas por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>.Si bien en la mayoría de los casos la vacuna antigripal suministrada gratuitamente es trivalente y de administración intramuscular, existen en el mercado vacunas antigripales de 4 cepas, vacunas adyuvadas y vacunas de administración intradérmica que, a título individual, pueden proporcionar beneficios adicionales.Discusión y perspectivas futurasNuestra propuesta de calendario presenta limitaciones importantes. Nuestra gradación de recomendación ⬜prioritaria vs. recomendable⬜ es arbitraria, y en ciertas indicaciones la evidencia disponible es muy limitada. Metodológicamente está basada en la revisión bibliográfica y el consenso de expertos, con las limitaciones implícitas que conlleva. En aras de la practicidad nos hemos centrado en aquellos patógenos que explican una fracción importante de la carga de enfermedad de NAC en el adulto y para los que existe vacuna. Podríamos haber incluido otras vacunas que, estando indicadas en el adulto, podrían prevenir ciertas formas de NAC, como, por ejemplo, la tos ferina. Esta enfermedad es prevenible mediante vacunación, y en el momento actual, es el adulto joven el principal reservorio de transmisión infantil. Sin embargo, no hay un consenso claro de cuál es la estrategia ideal de control de la enfermedad y la pauta ideal de vacunación en el adulto.Nuestras recomendaciones no están necesariamente financiadas por el Sistema Nacional de Salud, ni pretenden interferir con las recomendaciones oficiales vigentes en cada comunidad o ciudad autónoma de nuestro país. Sin embargo, intentamos abarcar no solo el ámbito de la salud pública ⬜eje central de las recomendaciones oficiales⬜, sino también la esfera de la salud individual, de modo que se pueda proporcionar una información y educación individualizada que permitan al potencial candidato vacunal la decisión que más le convenga en función de la indicación y las circunstancias particulares del individuo.Existen áreas de la prevención de NAC en el adulto en las que la evidencia que existe es limitada o insuficiente. La vacunación antineumocócica en el profesional sanitario es una asignatura pendiente que debería ser explorada en profundidad. La reciente equiparación del riesgo epidemiológico de enfermedad neumocócica en sujetos con 2 o más factores de riesgo a las condiciones clásicas de alto riesgo debería obligar a un replanteamiento de las indicaciones vigentes de vacunación secuencial antineumocócica.Las formas mucosales de enfermedad neumocócica constituyen la forma más prevalente de manifestación en el adulto, y la vacuna polisacárida no ha demostrado de forma concluyente ni eficacia ni efectividad. Por el contario, la vacuna conjugada, además de haber demostrado su impacto directo e indirecto frente a las diferentes formas de neumonía neumocócica, ha demostrado específicamente su capacidad de prevenir la neumonía neumocócica en el adulto. En este periodo de transición, y a la falta de más datos de efectividad, entendemos como prudente mantener la pauta secuencial de vacunación antineumocócica. Por ello, NEP considera que el futuro de la protección frente al neumococo podría caminar hacia un uso más generalizado de la vacuna conjugada y una utilización más selectiva de la vacuna polisacárida. En este sentido, la vacuna polisacárida podría mantener su utilidad en pacientes inmunodeprimidos o con asociación de más de 2 comorbilidades.En todo caso, el objetivo de este documento de posicionamiento sobre la vacunación frente a la NAC del adulto por parte del grupo de NEP es facilitar al profesional sanitario una guía práctica que le permita tener un impacto clínico significativo a través de la vacunas, sobre patógenos de alta prevalencia en la NAC del adulto. Se trata de recomendaciones actualizadas de prevención de la NAC, adaptadas a las herramientas y evidencias disponibles, que deberían facilitar la detección, información, educación y actuación preventiva individualizada según los casos.Conflicto de interesesNEP ha recibido fondos de Pfizer a través del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago para cobertura logística de reuniones de sus miembros.FMT ha recibido becas de investigación y/u honorarios como consultor/asesor y/o ponente, así como por el desarrollo de ensayos clínicos en vacunas de GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck, Sanofi Pasteur, Pfizer, Novartis y MedImmune Inc.ER ha colaborado como consultora/asesora y/o ponente, y ha sido becada para asistir a conferencias o cursos por GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck, Sanofi Pasteur, Pfizer y Novartis.JM ha colaborado como ponente y/o asesor y/o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, GSK, MSD, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Rovi, Sandoz, Takeda y TEVA.DAV ha colaborado como ponente y/o asesor y/o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, GSK, MSD, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Rovi, Sandoz, Takeda y TEVA.IR ha colaborado como ponente y/o asesora y/o ha sido becada para asistir a congresos o cursos y/o ha participado en el desarrollo de ensayos clínicos en vacunas de GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck, Sanofi Pasteur, Pfizer, Novartis y MedImmune Inc.JLDM ha colaborado como ponente y/o asesor para asistir a congresos o cursos de Pfizer y AstraZeneca.EM ha colaborado como ponente y/o asesor y/o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, GSK, MSD, Menarini, Mundipharma, Novartis, Orion, Pfizer, Roche, Rovi, Takeda y TEVA.DO ha colaborado como ponente y/o asesor y/o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por Lilly, Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer, Takeda, Esteve, Almirall, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Chiesi, Mundipharma, TEVA, Solvay Pharma, Rovi, Gebro Pharma, Janssen, MSD, Novo Nordisk y Menarini.El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres738822" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec742855" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres738823" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec742856" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Importancia de la neumonía adquirida en la comunidad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Necesidad de una guía práctica de vacunación de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Herramientas disponibles para la prevención de la NAC en el adulto" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vacunas antineumocócicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vacunas de la gripe" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Identificación de los diferentes grupos de riesgo susceptibles de beneficiarse de la vacunación (tabla 3)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Vacunación prioritaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Vacunación recomendable" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Justificación de las recomendaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Edad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Factores de riesgo y comorbilidades" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Profesionales sanitarios" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consideraciones prácticas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Vacunación antineumocócica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Vacunación antigripal" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Discusión y perspectivas futuras" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec742855" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumonía adquirida en la comunidad" 1 => "Vacunación antigripal" 2 => "Vacuna antineumocócica conjugada" 3 => "Vacuna antineumocócica polisacárida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec742856" "palabras" => array:2 [ 0 => "Community-acquired pneumonia" 1 => "Flu vaccination, Pneumococcal conjugate vaccine, Pneumococcal Polysaccharide Vaccine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbimortalidad en adultos. La incidencia anual de NAC en adultos en España varía entre 3 y 14 casos por 1.000 habitantes. Las guías clínicas actuales se centran básicamente en el abordaje terapéutico de la NAC más que en su prevención. El objetivo de este estudio es desarrollar y proponer una guía práctica de prevención de la NAC mediante vacunación en España en función de las vacunas y las evidencias disponibles. MétodosRevisión bibliográfica y opinión de expertos. ResultadosLas vacunas contra el neumococo y la gripe son las principales herramientas preventivas disponibles frente a la NAC. La edad, las enfermedades crónicas y la inmunosupresión son factores de riesgo para la neumonía, por lo que estas poblaciones deben ser objetivo prioritario de vacunación. Además, se considera recomendable la vacunación antigripal y antineumocócica tanto en el adulto sano de menos de 60 años como en cualquier persona de cualquier edad con condición de riesgo para NAC. La vacuna de la gripe se administrará estacionalmente, mientras que la vacunación antineumocócica podrá administrarse en cualquier momento del año. ConclusionesLa vacunación frente a neumococo y gripe en el adulto puede contribuir a disminuir la carga de enfermedad por NAC y sus complicaciones asociadas. La evidencia disponible avala las indicaciones prioritarias establecidas en esta guía, y sería recomendable tratar de lograr una difusión e implementación amplia en la práctica de estas recomendaciones." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCommunity-acquired pneumonia (CAP) is a major cause of morbidity and mortality in adults. The annual incidence of CAP in adults in Spain ranges from 3 to 14 cases per 1,000 inhabitants. Current clinical guidelines primarily focus on the therapeutic approach to CAP rather than its prevention. The aim of this study is to develop and propose a practical guide for CAP prevention through vaccination in Spain according to available vaccines and evidence. MethodsA literature review and expert opinion. ResultsPneumococcal and influenza vaccines are the main preventive tools available against CAP. Age, chronic diseases, and immunosuppression are risk factors for pneumonia, so these populations should be a priority for vaccination. In addition, influenza and pneumococcal vaccination is considered advisable in healthy adults under 60 years of age, and anyone with risk condition for CAP, irrespective of age. The influenza vaccine will be administered seasonally, while pneumococcal vaccination can be administered at any time of the year. ConclusionsVaccination against pneumococcus and influenza in adults can help to reduce the burden of CAP and its associated complications. The available evidence supports the priority indications set out in this guide, and it would be advisable to try to achieve a wide circulation and practical implementation of these recommendations." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "┠" "nota" => "Grupo nacional de trabajo en la prevención de la neumonía auspiciado por el Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.neumoexpertos.org/">www.neumoexpertos.org</a>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Redondo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>." 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Personas menores de 65 años que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adultos con comorbilidades, con especial énfasis en aquellas personas que precisen seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año precedente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo hipertensión arterial aislada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad mórbida (índice de masa corporalⰥ40 en adultos,Ⱕ35 en adolescentes oⰥ3 DE en la infancia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobinopatías y anemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asplenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad hepática crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades neuromusculares graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Implante coclear o en espera del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos crónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabajadores de los centros sanitarios, tanto de atención primaria como especializada y hospitalaria; pública y privada. Se hará especial énfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que por su ocupación trabajan en instituciones geriátricas o en centros de atención a enfermos crónicos, especialmente los que tengan contacto continuo con personas vulnerables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que conviven en el hogar, incluidos niños/as, con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su condición clínica especial (citados en el punto 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que trabajan en servicios públicos esenciales, con especial énfasis en los siguientes subgrupos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonómica o local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bomberos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Servicios de protección civil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que trabajan en los servicios de urgencias sanitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolución judicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas que, por su ocupación, pueden estar en contacto con aves con sospecha o confirmación de infección por virus de gripe aviar altamente patogénico, especialmente: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las personas que están directamente involucradas en las tareas de control y erradicación de los brotes (destrucción de los animales muertos, limpieza y desinfección de las áreas infectadas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las personas que viven y/o trabajan en granjas de aves donde se han notificado brotes, o se sospecha su existencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esta recomendación deberá actualizarse en función de las evidencias epidemiológicas sobre el patrón de presentación y difusión de la infección por virus de gripe aviar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1220620.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de vacunación antigripal en el adulto, de acuerdo con la Comisión Nacional de Salud Pública" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ENI: enfermedad neumocócica invasiva; VNC13: vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; VNP23: vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.Se establecen indicaciones prioritarias (sombreadas en verde) y recomendables (sombreadas en naranja). Ver texto para más especificaciones.a Aunque la VNP23 no proporciona protección demostrada frente a la neumonía adquirida en la comunidad, en aquellos casos en que se considere igualmente su administración como parte de una pauta secuencial, buscando una protección global frente a cualquier forma de enfermedad neumocócica y no solo frente a la neumonía, VNC13 se administrará en primer lugar. VNP23 se podrá administrar al menos 8 semanas después. Para pacientes previamente vacunados con VNP23, esperar un año para administrar VNC13.b La vacuna de la gripe debe administrarse únicamente durante la estación de gripe y repetirse cada año. Por el contrario, la vacuna antineumocócica puede administrarse en cualquier momento del año.c Incluida la originada por la infección de VIH, por fármacos, en los receptores de trasplantes, u otras causas de inmunosupresión o inmunodeficiencia." 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DOCUMENTO DE CONSENSO

Vacunación frente a la neumonía adquirida en la comunidad del adulto. Posicionamiento del Grupo de Neumoexpertos en Prevención

Vaccination against community acquired pneumonia in adult patients. A position paper by Neumoexpertos en Prevención

E. Redondoa,⽽

Autor para correspondencia

redondome@madrid.es

Autor para correspondencia.

, I. Riverob,c, D.A. Vargasd, E. Mascaróse, J.L. Díaz-Marotof, M. Linaresg, J. Valdepérezh, A. Gili, J. Molinaj, I. Jimenok, D. Ocañal, F. Martinón-Torresb,c, en nombre de NEUMOEXPERTOS EN PREVENCIÜN ┠

a Médico de Familia, Coordinadora del Grupo de Actividades Preventivas y Salud Pública SEMERGEN, Centro de Salud Internacional Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid, Madrid, España

b Pediatra, Departamento de Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

c Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP), Instituto de Investigación de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España

d Médico de Familia, Unidad de Hospitalización Versátil, Hospital de Alta Resolución El Toyo, Agencia Pública Sanitaria, Hospital de Poniente, Almería, España

e Médico de Familia, Departamento de Salud Dr. Peset, Centro de Atención Primaria Fuente de San Luís, Valencia, España

f Médico de Familia, Centro de Atención Primaria de Guadalajara, Guadalajara, España

g Médico de Familia y microbiólogo clínico, Miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN, Fundación io, Madrid, España

h Médico de Familia, Centro de Salud Actur Sur, Zaragoza, España

i Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España

j Médico de Familia, Centro de Atención Primaria Francia, Fuenlabrada, Madrid, España

k Médico de Familia, Responsable Grupo de Trabajo Vacunas SEMG, Centro de Salud Isla de Oza, Madrid, España

l Médico de Familia, Miembro del Grupo de Respiratorio SEMG, Centro de Salud Algeciras Norte, Algeciras, Cádiz, España

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de los cuales cerca del 80&#37; se maneja en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la tasa de incidencia anual de NAC var&#237;a entre los 3 casos por 1&#46;000 habitantes en sujetos de 18 a&#241;os o mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y los 14 casos por 1&#46;000 habitantes en poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Datos analizados en el entorno de atenci&#243;n primaria muestran en adultos una tasa anual a nivel nacional de 4&#44;63 casos por 1&#46;000 habitantes&#44; siendo ligeramente superior en hombres que en mujeres&#46; Esta incidencia aumenta progresivamente con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El 40&#37; de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10&#37; necesitan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista etiol&#243;gico&#44; existen limitaciones en relaci&#243;n con la determinaci&#243;n del agente causal de la NAC&#44; pero parece claro que el microorganismo m&#225;s frecuentemente identificado tanto a nivel hospitalario como ambulatorio es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#11036;10</span></a>&#46; Las neumon&#237;as virales suponen el 10-20&#37; del total&#44; y el virus influenza explica el 8&#37; de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con frecuencia coexisten virus y bacterias como responsables de la infecci&#243;n respiratoria del adulto&#46; La neumon&#237;a combinada viral-bacteriana&#44; cuya frecuencia es 3 veces superior a la de la viral&#44; resulta cl&#237;nicamente indistinguible pero asocia unas tasas de mortalidad de en torno al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de una considerable carga de la enfermedad neumoc&#243;cica&#44; incluyendo la neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; en el contexto de gripe estacional ha sido evidenciada por diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#11036;14</span></a>&#46; Existe una amplia evidencia que apoya la predisposici&#243;n a la adhesi&#243;n&#44; la invasi&#243;n y la inducci&#243;n de la enfermedad por neumococo en el caso de coexistencia de infecci&#243;n por influenza&#46; Teniendo en cuenta que la tasa de ataque anual a nivel mundial de la gripe es del 5 al 10&#37; en adultos&#44; unido a que las epidemias anuales de gripe causan en todo el mundo unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250&#46;000 a 500&#46;000 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la combinaci&#243;n neumococo-gripe-neumon&#237;a se convierte en un tr&#237;o mortal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la infecci&#243;n respiratoria no es solo agudo&#44; sino que adem&#225;s puede tener consecuencias a medio y largo plazo&#44; y de hecho se ha observado una disminuci&#243;n en la supervivencia en los pacientes hospitalizados con NAC&#44; y este incremento en el riesgo de muerte se mantiene hasta 10 a&#241;os despu&#233;s de una neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; aumentando adem&#225;s en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del episodio inicial&#44; como la presencia de bacteriemia y la gravedad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Necesidad de una gu&#237;a pr&#225;ctica de vacunaci&#243;n de la Neumon&#237;a Adquirida en la Comunidad &#40;NAC&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas del manejo de la infecci&#243;n respiratoria y la NAC hacen referencia mayoritariamente al abordaje terap&#233;utico&#44; centrado en el tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#44; condicionado por la limitaci&#243;n en la disponibilidad de medios diagn&#243;sticos r&#225;pidos y sensibles&#44; y pautado en funci&#243;n de los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de sensibilidad antibi&#243;tica de dichos microorganismos&#46; Desde el punto de vista preventivo&#44; estas gu&#237;as suelen incluir las recomendaciones gen&#233;ricas de vacunaci&#243;n frente a neumococo y gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe en nuestro pa&#237;s un calendario oficial global para el adulto&#44; con la excepci&#243;n reciente de algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; que se actualice de forma regular&#44; y menos a&#250;n un calendario vacunal orientado espec&#237;ficamente a la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo observado en la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica infantil&#44; en general las tasas de vacunaci&#243;n en adultos no alcanzan los niveles deseados&#44; como ocurre&#44; por ejemplo&#44; en la vacunaci&#243;n antigripal o antineumoc&#243;cica&#44; a pesar incluso de la existencia de recomendaciones oficiales y financiadas en grupos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#11036;22</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la cobertura vacunal antigripal en mayores de 65 a&#241;os durante la temporada 2015-2016 fue del 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento com&#250;n en diferentes estudios es la asociaci&#243;n entre la recomendaci&#243;n cl&#237;nica y un aumento de la tasa de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es importante que el profesional sanitario tenga presente cu&#225;les son los perfiles de pacientes en riesgo de enfermedad&#46; En el caso de la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; la principal raz&#243;n por la que no se realiza una recomendaci&#243;n es la percepci&#243;n de que la vacuna es solo para un determinado subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La colaboraci&#243;n entre niveles asistenciales es esencial para alcanzar el adecuado control de las enfermedades transmisibles prevenibles por vacunaci&#243;n&#46; La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de ni&#241;os&#44; adultos y grupos de riesgo es una parte fundamental del trabajo de los m&#233;dicos de familia&#44; los pediatras y enfermer&#237;a de atenci&#243;n primaria&#46; La gran accesibilidad de estos profesionales a las poblaciones diana permite alcanzar coberturas superiores a las de los centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la NAC en el contexto de la salud global y la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; las posibilidades de prevenci&#243;n mediante vacunaci&#243;n de una fracci&#243;n importante de esta enfermedad&#44; y la ausencia de calendarios o recomendaciones espec&#237;ficas nacionales han motivado el presente trabajo&#44; que tiene por objetivo establecer una gu&#237;a de referencia pr&#225;ctica sustentada en las evidencias cient&#237;ficas existentes y que permita guiar la prevenci&#243;n de la NAC en atenci&#243;n primaria&#46; Para ello&#44; el grupo de Neumoexpertos en Prevenci&#243;n &#40;NEP&#41; ha aplicado una metodolog&#237;a basada en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica extensa en Medline&#44; PubMed y Cochrane sobre recomendaciones preventivas de vacunaci&#243;n en la NAC en el adulto&#46; Durante el proceso se realizaron 2 reuniones de trabajo presenciales y 2 teleconferencias durante el primer semestre de 2016&#46; Despu&#233;s de la revisi&#243;n&#44; se discutieron y consensuaron las recomendaciones de vacunaci&#243;n frente a la NAC en el adulto con base en la mejor evidencia disponible y en la opini&#243;n de expertos seg&#250;n los criterios de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Herramientas disponibles para la prevenci&#243;n de la NAC en el adulto</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen a continuaci&#243;n las vacunas disponibles en nuestro pa&#237;s para su utilizaci&#243;n en el paciente adulto y en las que en sus indicaciones se incluye la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n respiratoria por microorganismos que producen NAC&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vacunas antineumoc&#243;cicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se dispone de 2 tipos de vacunas frente al neumococo&#58; la vacuna conjugada y la vacuna polisac&#225;rida&#44; que presentan importantes diferencias en sus caracter&#237;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente &#40;VNC13&#41; para uso en adultos actualmente tiene indicaci&#243;n para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva y la neumon&#237;a causada por serotipos vacunales en adultos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os y personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ha demostrado seguridad e inmunogenicidad en adultos mayores de 18 a&#241;os y puede administrarse junto con la vacuna antigripal&#44; aunque no es una vacuna de campa&#241;a estacional y puede administrarse en cualquier momento del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#11036;31</span></a>&#46; El estudio CAPITA&#44; ensayo cl&#237;nico &#40;fase IIIB&#41; realizado en m&#225;s de 84&#46;000 sujetos desde los 65 a&#241;os&#44; ha demostrado su eficacia cl&#237;nica para la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica invasiva y no invasiva&#44; as&#237; como de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva causada por serotipos vacunales en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En adultos&#44; la pauta de vacunaci&#243;n con VNC13 es de una &#250;nica dosis&#46; No se ha establecido la necesidad de revacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente &#40;VNP23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tiene una moderada eficacia en la prevenci&#243;n de enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#44; no habi&#233;ndose demostrado de forma concluyente la eficacia en la prevenci&#243;n de neumon&#237;a neumoc&#243;cica no bacteri&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Actualmente se recomienda en Espa&#241;a la administraci&#243;n de una dosis en personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os &#40;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os seg&#250;n la comunidad aut&#243;noma&#41;&#44; y en grupos de riesgo&#44; recomendando una &#250;nica revacunaci&#243;n solamente en personas vacunadas hace m&#225;s de 5 a&#241;os en determinadas circunstancias &#40;personas mayores de 65 a&#241;os&#44; que recibieron por alguna indicaci&#243;n especial la primera dosis antes de los 65 a&#241;os y en personas con alto riesgo de infecci&#243;n neumoc&#243;cica grave &#91;inmunosupresi&#243;n&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vacunas de la gripe</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintos tipos de vacunas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunas de virus fraccionados</span>&#46; Se obtienen mediante la rotura de la membrana lip&#237;dica del virus con disolventes o detergentes&#44; fraccion&#225;ndola y purificando los componentes antig&#233;nicos protectores &#40;HA y NA&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; llevan otros componentes virales como prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos y ARN&#46; Son ampliamente utilizadas en nuestro medio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunas de subunidades</span>&#46; Est&#225;n constituidas por los ant&#237;genos inmunizantes de superficie purificados&#44; HA y NA exclusivamente&#44; elimin&#225;ndose en su composici&#243;n el resto de los productos virales que conten&#237;an las anteriores vacunas&#44; por lo que su reactogenicidad es muy escasa&#46; Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunas de subunidades adyuvadas</span>&#46; Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adici&#243;n de un adyuvante &#40;MF59&#41;&#46; Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores&#46; Est&#225;n disponibles solamente para adultos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunas de subunidades viros&#243;micas</span>&#46; Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan part&#237;culas similares a la c&#225;psula viral &#40;virosomas&#41; donde se integran los ant&#237;genos protectores &#40;HA y NA&#41;&#44; imitando de esta forma el mecanismo de presentaci&#243;n que ejerce el virus salvaje&#46; Est&#225;n disponibles en Espa&#241;a para adultos y ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas disponibles en el adulto se administran en general por v&#237;a intramuscular&#46; Existen vacunas antigripales de administraci&#243;n intrad&#233;rmica&#46; Cada a&#241;o&#44; la OMS publica la composici&#243;n de la vacuna a administrar en la campa&#241;a antigripal&#44; de acuerdo con la informaci&#243;n registrada sobre los virus gripales circulantes por la red de vigilancia epidemiol&#243;gica desplegada en m&#225;s de 80 pa&#237;ses&#44; incluida Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La composici&#243;n puede ser trivalente&#44; compuesta por 2 virus de la gripe A y uno de la gripe B&#44; o tetravalentes&#44; en las que se incluyen 2 virus de la gripe B&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n se recomienda fundamentalmente para las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones de la gripe y para las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo&#46; Los grupos de poblaci&#243;n en los que se recomienda la vacunaci&#243;n antigripal&#44; seg&#250;n recomendaciones aprobadas por la Comisi&#243;n Nacional de Salud P&#250;blica&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible demuestra que la inmunizaci&#243;n frente a la gripe puede disminuir la incidencia de hospitalizaci&#243;n por neumon&#237;a&#44; con valores estimados de efectividad del 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La efectividad de la vacuna puede variar cada a&#241;o seg&#250;n las cepas circulantes&#44; la proximidad del pico epid&#233;mico&#44; la edad y el estado de salud del sujeto vacunado&#46; Para que la vacunaci&#243;n sea eficaz es preciso utilizar siempre la vacuna correspondiente a la temporada en curso&#44; y repetir la vacunaci&#243;n anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Identificaci&#243;n de los diferentes grupos de riesgo susceptibles de beneficiarse de la vacunaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de las fichas t&#233;cnicas de las vacunas disponibles frente a infecci&#243;n respiratoria y&#47;o neumon&#237;a en nuestro pa&#237;s&#44; cualquier adulto puede vacunarse tanto con la vacuna antineumoc&#243;cica como con las vacunas antigripales&#44; al margen de la edad y&#47;o de la existencia o no de factores de riesgo o comorbilidades&#46; Esta decisi&#243;n debe ser individualizada y tomando en consideraci&#243;n la recomendaci&#243;n del profesional sanitario y las exigencias espec&#237;ficas del paciente&#46; No obstante&#44; el m&#225;ximo beneficio de la vacunaci&#243;n frente a la neumon&#237;a se obtiene en aquellos sujetos en los que la incidencia de la neumon&#237;a es particularmente alta o su evoluci&#243;n grave&#44; debido a la edad del sujeto&#44; la existencia de uno o varios factores de riesgo&#44; la presencia de comorbilidades&#44; o una combinaci&#243;n variable de todos estos elementos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la clasificaci&#243;n de los pacientes que acuden a nuestra consulta&#44; establecemos 2 categor&#237;as&#44; en funci&#243;n de la edad&#44; la presencia de uno o varios factores de riesgo y la existencia de comorbilidades&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vacunaci&#243;n prioritaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen aqu&#237; pacientes con riesgo de padecer neumon&#237;a o de tener una evoluci&#243;n complicada&#44; y cuya indicaci&#243;n es considerada de m&#225;xima prioridad&#46; NEP considera que en funci&#243;n de las evidencias disponibles&#44; la vacunaci&#243;n de estos pacientes es prioritaria por el beneficio individual del sujeto&#44; pero puede suponer adem&#225;s un beneficio de salud p&#250;blica por la alta incidencia de enfermedad en estos grupos&#46; Ser&#237;a prioritaria&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VNC13&#41; y vacunaci&#243;n antigripal en cualquier adulto con edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica secuencial &#40;VNC13 y VNP23&#41; y vacunaci&#243;n antigripal&#44; al margen de la edad&#44; en cualquier adulto con condiciones de inmunosupresi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunosupresi&#243;n originada por la infecci&#243;n de VIH&#44; por f&#225;rmacos o en los receptores de trasplantes u otras causas de inmunodeficiencia o inmunosupresi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer de &#243;rgano s&#243;lido o hematol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; y vacunaci&#243;n antigripal&#44; al margen de la edad&#44; en cualquier adulto con uno de los siguientes factores de riesgo o comorbilidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiaca cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobinopat&#237;as y anemias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantes cocleares&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; en adultos con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abuso del alcohol&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antigripal en adultos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales de riesgo &#40;ver los apartados 3 y 4 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazadas &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vacunaci&#243;n recomendable</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NEP considera &#171;recomendable&#187; la vacunaci&#243;n en sujetos en los que pueda existir un beneficio te&#243;rico de la vacunaci&#243;n&#44; si bien las evidencias disponibles &#40;epidemiol&#243;gicas&#44; vacunol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41; no son tan concluyentes como en los casos anteriores&#44; y la indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n deber&#237;a ser individualizada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; y vacunaci&#243;n antigripal en cualquier adulto de 18 a 60 a&#241;os de edad&#44; sano o sin factores de riesgo identificables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; en profesionales de riesgo que est&#225;n en contacto con pacientes en riesgo de infecci&#243;n respiratoria o NAC &#40;servicios de pediatr&#237;a&#44; otorrinolaringolog&#237;a&#44; urgencias&#44; oncolog&#237;a&#44; cuidados intensivos&#44; geriatr&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; en adultos con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de neumon&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades neuromusculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de base autoinmune reumatol&#243;gicas o digestivas que no reciben tratamiento inmunosupresor &#40;artritis reumatoide&#44; lupus&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">iv&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">v&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala higiene dental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">vi&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indigentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">vii&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desnutrici&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Justificaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas indicaciones ya recogidas por el Sistema Nacional de Salud y que forman parte de las recomendaciones del Consejo Interterritorial no se detallan y pueden consultarse en las referencias se&#241;aladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39</span></a>&#46; Se argumentan a continuaci&#243;n las recomendaciones incluidas en la gu&#237;a de vacunaci&#243;n frente a neumon&#237;a&#44; que son m&#225;s novedosas o controvertidas&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;39</span></a></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de incidencia de NAC seg&#250;n los diferentes rangos de edad muestran claramente c&#243;mo esta es un factor de riesgo independiente para la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En la neumon&#237;a&#44; como en cualquier proceso infeccioso&#44; la inmunidad local del hu&#233;sped es esencial para controlar los pat&#243;genos colonizadores&#44; evitando el crecimiento&#44; la dispersi&#243;n y la invasi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los d&#233;ficits inmunitarios asociados a la edad en personas de edad avanzada &#40;inmunosenescencia&#41; podr&#237;an contribuir a un aumento en la carga de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La NAC en poblaci&#243;n de edad avanzada es una importante causa de hospitalizaci&#243;n&#44; y adicionalmente puede asociarse a un mayor riesgo de mortalidad&#44; incluso en sujetos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;43&#44;44</span></a>&#46; Datos recientemente publicados por Gil-Prieto et al&#46; muestran tasas de incidencia de hospitalizaci&#243;n por neumon&#237;a neumoc&#243;cica en poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os sin factores de riesgo adicionales de 39&#44;9 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#44; muy superior al valor observado para adultos entre 18-64 a&#241;os &#40;5&#44;8 casos&#47;100&#46;000&#41;&#44; lo que de nuevo pone de manifiesto la importancia de la edad como factor de riesgo para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se ha establecido el l&#237;mite de 65 a&#241;os como la edad a partir de la cual la vacunaci&#243;n frente a gripe y neumococo est&#225;n financiadas&#59; sin embargo&#44; este no deja de ser un l&#237;mite arbitrario&#46; Recientemente&#44; la Comunidad de Madrid ha introducido la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica para una cohorte de edad de 60 a&#241;os con objeto de maximizar el beneficio poblacional de la vacunaci&#243;n con la vacuna conjugada&#44; a trav&#233;s de un impacto directo en los 2 extremos de la vida donde se produce la mayor incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hay varios argumentos a favor de este posicionamiento&#58; por un lado&#44; el mencionado estudio de Gil-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que muestra una tasa de incidencia de hospitalizaci&#243;n por neumon&#237;a neumoc&#243;cica mucho mayor por encima de los 65 a&#241;os&#44; por lo que tendr&#237;a sentido plantear un abordaje preventivo a los 60 a&#241;os&#44; antes de alcanzar el rango de edad de m&#225;xima incidencia y de que el porcentaje de pacientes con m&#225;s factores de riesgo de cronicidad aumente&#46; Por otra parte&#44; es conocido que las mayores coberturas vacunales se obtienen cuando se indican estrategias en funci&#243;n de la edad&#44; y son menores cuando la vacunaci&#243;n est&#225; enfocada exclusivamente a grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#11036;22</span></a>&#46; En estos casos&#44; en general no se muestra impacto en la salud p&#250;blica&#44; por lo que la estrategia de aproximaci&#243;n por edad ser&#237;a una posible v&#237;a para abordar espec&#237;ficamente la carga de enfermedad neumoc&#243;cica en adultos&#46; Y finalmente&#44; otro argumento importante a favor es facilitar la implementaci&#243;n pr&#225;ctica de la vacunaci&#243;n en los centros de salud&#44; haciendo coincidir las recomendaciones de inicio de la vacunaci&#243;n por criterio edad&#44; para los 2 g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente implicados en los procesos neum&#243;nicos&#58; gripe y neumococo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Factores de riesgo y comorbilidades</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de incidencia de neumon&#237;a se multiplican de forma significativa al considerar espec&#237;ficamente poblaci&#243;n con determinadas enfermedades subyacentes y&#47;o factores de riesgo para la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las enfermedades o condiciones que generan inmunosupresi&#243;n incrementan el riesgo de infecci&#243;n respiratoria y constituyen una indicaci&#243;n bien establecida de vacunaci&#243;n&#46; Otros factores&#44; como el sexo&#44; la enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#44; la diabetes&#44; el consumo excesivo de alcohol y de tabaco&#44; la enfermedad cardiovascular y renal&#44; y la desnutrici&#243;n se asocian con una mayor incidencia de NAC&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la prevalencia de condiciones de riesgo se incrementa con la edad&#46; Es frecuente&#44; adem&#225;s&#44; que los sujetos con alguna enfermedad cr&#243;nica presenten asociada alguna otra comorbilidad&#46; Este hecho se observa a nivel de atenci&#243;n primaria&#44; en el trabajo de Garc&#237;a-Olmos et al&#46;&#44; donde en un estudio transversal de comorbilidades en pacientes con EPOC &#40;edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#41; realizado en atenci&#243;n primaria&#44; observaron c&#243;mo el 90&#37; de los sujetos ten&#237;an al menos una comorbilidad asociada y hasta el 73&#37; de ellos presentaba al menos 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estudios realizados en EE&#46; UU&#46; mostraron c&#243;mo en los sujetos estudiados la presencia de 2 o m&#225;s comorbilidades puede aumentar de forma determinante la incidencia de neumon&#237;a en estos pacientes&#44; igualando o superando incluso la tasa de incidencia observada en sujetos inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Datos similares analizados en Espa&#241;a muestran una prevalencia promedio de comorbilidades del 84&#37;&#44; que aumenta con la edad&#44; llegando a duplicarse en hombres mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Considerando la inversi&#243;n de la pir&#225;mide demogr&#225;fica poblacional en Espa&#241;a&#44; estos hallazgos tienen una gran importancia&#44; ya que los grupos de mayor edad reunir&#225;n previsiblemente otros factores de riesgo por comorbilidades y requerir&#225;n nuevas estrategias efectivas para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; los datos analizados a partir del CMBD en nuestro pa&#237;s muestran c&#243;mo la incidencia de hospitalizaci&#243;n en sujetos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os se multiplica hasta 73 veces cuando se asocian comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Recientemente&#44; nuestro grupo ha analizado una base de datos de atenci&#243;n primaria espa&#241;ola&#44; y seg&#250;n estos datos&#44; los principales factores de riesgo de NAC fueron&#58; tabaquismo &#40;56&#44;1&#37;&#41;&#44; alteraciones del metabolismo lip&#237;dico &#40;32&#44;8&#37;&#41; y mala higiene bucal &#40;22&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Entre las personas con condiciones de alto riesgo&#44; la tasa de neumon&#237;a aumenta sustancialmente con la acumulaci&#243;n de factores de riesgo&#58; entre las personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os se encontr&#243; una OR de 1&#44;32 &#40;IC 95&#37;&#44;1&#44;28-1&#44;37&#41; en aquellos con un factor de riesgo&#44; de 1&#44;89 &#40;IC 95&#37;&#44;1&#44;81-1&#44;97&#41; en aquellos con 2&#44; y de 2&#44;94 &#40;IC 95&#37;&#44;2&#44;67-3&#44;24&#41; en aquellos con m&#225;s de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad respiratoria cr&#243;nica</span> es una de las afecciones cr&#243;nicas m&#225;s frecuentemente asociadas a NAC&#46; En un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo hecho en mayores de 18 a&#241;os con NAC en Barcelona &#40;2008-2009&#41;&#44; la EPOC y el asma aparec&#237;an como la primera y tercera comorbilidades m&#225;s frecuentemente asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Torres et al&#46; encuentran un mayor riesgo de neumon&#237;a neumoc&#243;cica con respecto a pacientes sin estas enfermedades&#44; con un incremento de la OR de 1&#44;3 a 13&#44;56<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la edad&#44; la gravedad de la afecci&#243;n respiratoria padecida y la utilizaci&#243;n de corticoides inhalados se mostraron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de neumon&#237;a neumoc&#243;cica en este grupo&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; diversos estudios sit&#250;an la <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad cardiovascular cr&#243;nica</span> entre las principales morbilidades asociadas a neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Burgos et al&#46; la sit&#250;an en primer lugar como causa de neumon&#237;a neumoc&#243;cica en el 39&#37; de los pacientes &#40;considerando ICC y ACV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Seg&#250;n Men&#233;ndez et al&#46; y el estudio espa&#241;ol CAPA&#44; la enfermedad cardiovascular cr&#243;nica se encuentra entre las m&#225;s frecuentes en enfermos inmunocompetentes hospitalizados por neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; despu&#233;s de otras como la EPOC y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el neumococo causa cardiotoxicidad directa&#44; produciendo microlesiones cardiacas y cicatrizaci&#243;n que son las responsables del aumento de eventos cardiacos adversos que se producen durante el primer a&#241;o despu&#233;s de una neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span> es otra enfermedad cr&#243;nica frecuentemente asociada a neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Sicras-Mainar et al&#46; encuentran que la diabetes es la segunda morbilidad m&#225;s frecuentemente asociada a enfermos con NAC en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de Torres et al&#46; se&#241;ala a los pacientes con diabetes con un riesgo de NAC de hasta 1&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Kornum et al&#46; encuentran que la diabetes es factor de riesgo para hospitalizaci&#243;n por NAC&#44; con una RR de 4&#44;43 para la diabetes tipo 1 y una RR 1&#44;23 para el tipo 2&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de bacteriemia neumoc&#243;cica es m&#225;s pronunciado en diab&#233;ticos menores de 40 a&#241;os&#44; con una RR 4&#44;2 &#40;1&#44;1-16&#44;7&#41;&#46; Un mal control gluc&#233;mico y una diabetes de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n se relacionaron con un mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n por neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; El impacto de la diabetes fue mayor entre los adultos j&#243;venes y sin comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de cohortes americano de Shea et al&#46;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica</span> fue la quinta morbilidad m&#225;s frecuentemente asociadas a neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shea et al&#46; se&#241;alan al <span class="elsevierStyleItalic">tabaquismo</span> como la s&#233;ptima condici&#243;n m&#225;s frecuentemente asociada a neumon&#237;a neumoc&#243;cica en EE&#46; UU&#46; y encuentran una OR de 3&#44;6 en los fumadores de 18-49 a&#241;os y de 4&#44;3 en los de 50-64 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La relaci&#243;n de tabaquismo como factor de riesgo independiente de neumon&#237;a neumoc&#243;cica en mayores de 65 a&#241;os ha sido se&#241;alada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los fumadores tienen m&#225;s probabilidades &#40;de 2&#44;11 a 3&#44;7&#41; de desarrollar neumon&#237;a bacteri&#233;mica que los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes de neumon&#237;a previa</span> son tambi&#233;n se&#241;alados como factores de riesgo de NAC&#44; disminuyendo el riesgo con el tiempo transcurrido desde el &#250;ltimo episodio&#44; y persistiendo elevado durante al menos 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Vila-Corcoles et al&#46;&#44; en un estudio hecho en Catalu&#241;a sobre m&#225;s de 27&#46;000 mayores de 60 a&#241;os&#44; encuentran el antecedente de NAC como el principal factor de riesgo para padecer neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La neumon&#237;a neumoc&#243;cica supone&#44; adem&#225;s&#44; un empeoramiento de la enfermedad de base&#44; ya sea respiratoria&#44; cardiaca o diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">enfermedades autoinmunes</span> reumatol&#243;gicas&#44; digestivas y dermatol&#243;gicas se pueden incluir dentro del grupo de pacientes con alteraci&#243;n del sistema inmune&#44; bien sea por la propia enfermedad&#44; bien por los tratamientos utilizados en sus distintas fases evolutivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Si bien esta &#250;ltima opci&#243;n est&#225; incluida en algunas de las recomendaciones oficiales&#44; entendemos que al margen del tratamiento que reciben&#44; estos pacientes pueden beneficiarse de la vacunaci&#243;n porque tienen un riesgo incrementado de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras condiciones&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">institucionalizaci&#243;n</span> o la <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad neurol&#243;gica cr&#243;nica</span>&#44; que a pesar de ser se&#241;aladas por estudios recientes como factores de alto riesgo de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; no est&#225;n incluidas actualmente en la mayor&#237;a de las recomendaciones de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica de referencia&#44; como&#44; por ejemplo&#44; el ACIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Profesionales sanitarios</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal sanitario se encuentra incluido cada an¿o entre los grupos de riesgo con indicaci&#243;n para vacunarse frente a la gripe&#46; El documento de consenso sobre la vacunaci&#243;n antigripal del personal sanitario se sustenta en 3 pilares b&#225;sicos&#46; En primer lugar&#44; en un argumento de necesidad para lograr la autoprotecci&#243;n&#44; y los beneficios que de ella se derivan&#44; en un colectivo muy expuesto a la transmisi&#243;n del virus&#46; En segundo lugar&#44; existe un argumento &#233;tico al actuar el personal sanitario como potencial fuente transmisora de la gripe para pacientes en los que la enfermedad puede expresarse con mayor gravedad&#46; En tercer lugar&#44; existe un argumento de ejemplaridad&#44; pues el convencimiento cient&#237;fico de la utilidad y la seguridad de la vacuna de la gripe por el sanitario&#44; y su propia vacunaci&#243;n&#44; aportan confianza &#11036;tanto en el sanitario como en la vacuna&#11036; entre la poblaci&#243;n general y los grupos de riesgo&#44; lo que redunda en mejores coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del neumococo&#44; a pesar de que el principal reservorio y fuente de transmisi&#243;n es el ni&#241;o&#44; no existen recomendaciones de vacunaci&#243;n profesional en contextos de alto riesgo de exposici&#243;n como podr&#237;an ser la pediatr&#237;a o la otorrinolaringolog&#237;a&#44; entre otros&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; evidencias recientes que muestran un mayor riesgo de colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea por microorganismos capsulados como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp&#46; en profesionales sanitarios frente a no sanitarios &#40;OR 3&#44;9&#41;&#44; lo que puede evidenciar una posibilidad de riesgo ocupacional&#44; as&#237; como de transmisi&#243;n horizontal de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por ello creemos que aunque son necesarios m&#225;s estudios espec&#237;ficos&#44; considerando la efectividad demostrada de la vacuna conjugada en el control de la transmisi&#243;n de la enfermedad y el bajo riesgo vinculado a la administraci&#243;n de la vacuna&#44; la vacunaci&#243;n conjugada frente al neumococo deber&#237;a formar parte de las recomendaciones de vacunaci&#243;n en ciertos grupos de profesionales sanitarios&#44; de forma similar a lo que ocurre con la gripe&#46; Dado que las evidencias objetivas que soportan esta indicaci&#243;n son limitadas&#44; entendemos esta pauta en el momento actual como recomendable&#44; pero no prioritaria&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Consideraciones pr&#225;cticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neumoc&#243;cica no tiene un car&#225;cter estacional y&#44; por tanto&#44; su vacuna est&#225; indicada y puede administrarse en cualquier momento del a&#241;o&#46; La vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida &#40;VNP23&#41; no ha demostrado de forma concluyente protecci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica frente a la neumon&#237;a&#44; por lo que NEP considera que cuando la indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica es la protecci&#243;n frente a NAC&#44; solo la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VCN13&#41; est&#225; indicada&#46; Por ello&#44; en sujetos inmunocompetentes con enfermedad cr&#243;nica y&#47;o menores de 60 a&#241;os aconsejamos &#250;nicamente la administraci&#243;n de una sola dosis de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada &#40;VNC13&#41;&#46; Para pacientes con 60 o m&#225;s a&#241;os de edad&#44; la estrategia vacunal recomendada por NEP est&#225; en consonancia con las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Preventiva&#44; Salud P&#250;blica e Higiene&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a y de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;65&#44;66</span></a>&#46; Aunque la VNP23 no proporciona protecci&#243;n demostrada frente a la NAC&#44; puede haber casos en los que se indique igualmente una pauta secuencial&#44; buscando una protecci&#243;n global frente a cualquier forma de enfermedad neumoc&#243;cica y no solo frente a la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En estos casos en los que se aplique la pauta secuencial&#44; se aconseja que se administre en primer lugar la VNC13 seguida de la VNP23 con un intervalo m&#237;nimo de 8 semanas &#11036;recomendable 12 meses&#11036;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; En el caso de que el paciente hubiese recibido previamente una dosis de VNP23 deber&#225; transcurrir un a&#241;o al menos hasta recibir la dosis de VNC13&#46; Finalmente&#44; si el paciente hubiese recibido la primera dosis de VNP23 antes de los 60 a&#241;os&#44; y hubiesen transcurrido m&#225;s de 5 a&#241;os desde la vacunaci&#243;n con VNC13&#44; podr&#237;amos administrar una segunda y &#250;ltima dosis de VNP23 trascurridos 12 meses desde la administraci&#243;n de la VNC13&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son puntos importantes a tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n sin vacunar previamente&#44; administrar siempre en primer lugar la VNC13&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#11042;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respetar los intervalos m&#237;nimos entre vacunas en la pauta secuencial&#58; que ser&#225;n de al menos 8 semanas entre la VNC13 y la VNP23&#44; y de 12 meses entre la VNP23 y la VNC13&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Vacunaci&#243;n antigripal</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna de la gripe debe administrarse en el momento en que se inicia la campa&#241;a estacional de vacunaci&#243;n antigripal&#44; siguiendo las recomendaciones oficiales&#46; Hay estudios de administraci&#243;n concomitante de vacuna antigripal y VNC13 o VNP23 que han mostrado que la coadministraci&#243;n presenta una inmunogenicidad y seguridad aceptables comparando con la administraci&#243;n de cada una de ellas por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en la mayor&#237;a de los casos la vacuna antigripal suministrada gratuitamente es trivalente y de administraci&#243;n intramuscular&#44; existen en el mercado vacunas antigripales de 4 cepas&#44; vacunas adyuvadas y vacunas de administraci&#243;n intrad&#233;rmica que&#44; a t&#237;tulo individual&#44; pueden proporcionar beneficios adicionales&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n y perspectivas futuras</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra propuesta de calendario presenta limitaciones importantes&#46; Nuestra gradaci&#243;n de recomendaci&#243;n &#11036;prioritaria vs&#46; recomendable&#11036; es arbitraria&#44; y en ciertas indicaciones la evidencia disponible es muy limitada&#46; Metodol&#243;gicamente est&#225; basada en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y el consenso de expertos&#44; con las limitaciones impl&#237;citas que conlleva&#46; En aras de la practicidad nos hemos centrado en aquellos pat&#243;genos que explican una fracci&#243;n importante de la carga de enfermedad de NAC en el adulto y para los que existe vacuna&#46; Podr&#237;amos haber incluido otras vacunas que&#44; estando indicadas en el adulto&#44; podr&#237;an prevenir ciertas formas de NAC&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la tos ferina&#46; Esta enfermedad es prevenible mediante vacunaci&#243;n&#44; y en el momento actual&#44; es el adulto joven el principal reservorio de transmisi&#243;n infantil&#46; Sin embargo&#44; no hay un consenso claro de cu&#225;l es la estrategia ideal de control de la enfermedad y la pauta ideal de vacunaci&#243;n en el adulto&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras recomendaciones no est&#225;n necesariamente financiadas por el Sistema Nacional de Salud&#44; ni pretenden interferir con las recomendaciones oficiales vigentes en cada comunidad o ciudad aut&#243;noma de nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; intentamos abarcar no solo el &#225;mbito de la salud p&#250;blica &#11036;eje central de las recomendaciones oficiales&#11036;&#44; sino tambi&#233;n la esfera de la salud individual&#44; de modo que se pueda proporcionar una informaci&#243;n y educaci&#243;n individualizada que permitan al potencial candidato vacunal la decisi&#243;n que m&#225;s le convenga en funci&#243;n de la indicaci&#243;n y las circunstancias particulares del individuo&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen &#225;reas de la prevenci&#243;n de NAC en el adulto en las que la evidencia que existe es limitada o insuficiente&#46; La vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica en el profesional sanitario es una asignatura pendiente que deber&#237;a ser explorada en profundidad&#46; La reciente equiparaci&#243;n del riesgo epidemiol&#243;gico de enfermedad neumoc&#243;cica en sujetos con 2 o m&#225;s factores de riesgo a las condiciones cl&#225;sicas de alto riesgo deber&#237;a obligar a un replanteamiento de las indicaciones vigentes de vacunaci&#243;n secuencial antineumoc&#243;cica&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas mucosales de enfermedad neumoc&#243;cica constituyen la forma m&#225;s prevalente de manifestaci&#243;n en el adulto&#44; y la vacuna polisac&#225;rida no ha demostrado de forma concluyente ni eficacia ni efectividad&#46; Por el contario&#44; la vacuna conjugada&#44; adem&#225;s de haber demostrado su impacto directo e indirecto frente a las diferentes formas de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; ha demostrado espec&#237;ficamente su capacidad de prevenir la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en el adulto&#46; En este periodo de transici&#243;n&#44; y a la falta de m&#225;s datos de efectividad&#44; entendemos como prudente mantener la pauta secuencial de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#46; Por ello&#44; NEP considera que el futuro de la protecci&#243;n frente al neumococo podr&#237;a caminar hacia un uso m&#225;s generalizado de la vacuna conjugada y una utilizaci&#243;n m&#225;s selectiva de la vacuna polisac&#225;rida&#46; En este sentido&#44; la vacuna polisac&#225;rida podr&#237;a mantener su utilidad en pacientes inmunodeprimidos o con asociaci&#243;n de m&#225;s de 2 comorbilidades&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; el objetivo de este documento de posicionamiento sobre la vacunaci&#243;n frente a la NAC del adulto por parte del grupo de NEP es facilitar al profesional sanitario una gu&#237;a pr&#225;ctica que le permita tener un impacto cl&#237;nico significativo a trav&#233;s de la vacunas&#44; sobre pat&#243;genos de alta prevalencia en la NAC del adulto&#46; Se trata de recomendaciones actualizadas de prevenci&#243;n de la NAC&#44; adaptadas a las herramientas y evidencias disponibles&#44; que deber&#237;an facilitar la detecci&#243;n&#44; informaci&#243;n&#44; educaci&#243;n y actuaci&#243;n preventiva individualizada seg&#250;n los casos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NEP ha recibido fondos de Pfizer a trav&#233;s del Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria de Santiago para cobertura log&#237;stica de reuniones de sus miembros&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FMT ha recibido becas de investigaci&#243;n y&#47;u honorarios como consultor&#47;asesor y&#47;o ponente&#44; as&#237; como por el desarrollo de ensayos cl&#237;nicos en vacunas de GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD&#44; Merck&#44; Sanofi Pasteur&#44; Pfizer&#44; Novartis y MedImmune Inc&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ER ha colaborado como consultora&#47;asesora y&#47;o ponente&#44; y ha sido becada para asistir a conferencias o cursos por GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD&#44; Merck&#44; Sanofi Pasteur&#44; Pfizer y Novartis&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JM ha colaborado como ponente y&#47;o asesor y&#47;o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; GSK&#44; MSD&#44; Menarini&#44; Mundipharma&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Rovi&#44; Sandoz&#44; Takeda y TEVA&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DAV ha colaborado como ponente y&#47;o asesor y&#47;o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; GSK&#44; MSD&#44; Menarini&#44; Mundipharma&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Rovi&#44; Sandoz&#44; Takeda y TEVA&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IR ha colaborado como ponente y&#47;o asesora y&#47;o ha sido becada para asistir a congresos o cursos y&#47;o ha participado en el desarrollo de ensayos cl&#237;nicos en vacunas de GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD&#44; Merck&#44; Sanofi Pasteur&#44; Pfizer&#44; Novartis y MedImmune Inc&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLDM ha colaborado como ponente y&#47;o asesor para asistir a congresos o cursos de Pfizer y AstraZeneca&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EM ha colaborado como ponente y&#47;o asesor y&#47;o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; GSK&#44; MSD&#44; Menarini&#44; Mundipharma&#44; Novartis&#44; Orion&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Rovi&#44; Takeda y TEVA&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DO ha colaborado como ponente y&#47;o asesor y&#47;o investigador en iniciativas y proyectos promovidos por Lilly&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Takeda&#44; Esteve&#44; Almirall&#44; GlaxoSmithKline&#44; AstraZeneca&#44; Chiesi&#44; Mundipharma&#44; TEVA&#44; Solvay Pharma&#44; Rovi&#44; Gebro Pharma&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Novo Nordisk y Menarini&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Induce una respuesta independiente de T<br>Duraci&#243;n de inmunidad vacunal de 3-10 a&#241;os<br>No genera memoria inmunol&#243;gica<br>No act&#250;a sobre colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea<br>Produce el fen&#243;meno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta en revacunaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Personas menores de 65 a&#241;os que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adultos con comorbilidades&#44; con especial &#233;nfasis en aquellas personas que precisen seguimiento m&#233;dico peri&#243;dico o que hayan sido hospitalizadas en el a&#241;o precedente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#44; incluyendo displasia broncopulmonar&#44; fibrosis qu&#237;stica y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades metab&#243;licas&#44; incluida diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 en adultos&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 en adolescentes o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#11301;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 DE en la infancia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobinopat&#237;as y anemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asplenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades neuromusculares graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresi&#243;n&#44; incluida la originada por la infecci&#243;n de VIH o por f&#225;rmacos o en los receptores de trasplantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Implante coclear o en espera del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos y enfermedades que conllevan disfunci&#243;n cognitiva&#58; s&#237;ndrome de Down&#44; demencias y otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trabajadores de los centros sanitarios&#44; tanto de atenci&#243;n primaria como especializada y hospitalaria&#59; p&#250;blica y privada&#46; Se har&#225; especial &#233;nfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que por su ocupaci&#243;n trabajan en instituciones geri&#225;tricas o en centros de atenci&#243;n a enfermos cr&#243;nicos&#44; especialmente los que tengan contacto continuo con personas vulnerables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que conviven en el hogar&#44; incluidos ni&#241;os&#47;as&#44; con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo&#44; por su condici&#243;n cl&#237;nica especial &#40;citados en el punto 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Otros grupos en los que se recomienda la vacunaci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que trabajan en servicios p&#250;blicos esenciales&#44; con especial &#233;nfasis en los siguientes subgrupos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado&#44; con dependencia nacional&#44; auton&#243;mica o local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bomberos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Servicios de protecci&#243;n civil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que trabajan en los servicios de urgencias sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resoluci&#243;n judicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personas que&#44; por su ocupaci&#243;n&#44; pueden estar en contacto con aves con sospecha o confirmaci&#243;n de infecci&#243;n por virus de gripe aviar altamente patog&#233;nico&#44; especialmente&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las personas que est&#225;n directamente involucradas en las tareas de control y erradicaci&#243;n de los brotes &#40;destrucci&#243;n de los animales muertos&#44; limpieza y desinfecci&#243;n de las &#225;reas infectadas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las personas que viven y&#47;o trabajan en granjas de aves donde se han notificado brotes&#44; o se sospecha su existencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esta recomendaci&#243;n deber&#225; actualizarse en funci&#243;n de las evidencias epidemiol&#243;gicas sobre el patr&#243;n de presentaci&#243;n y difusi&#243;n de la infecci&#243;n por virus de gripe aviar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2016.07.009

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