Carta clínica
Absceso de psoas secundario a diverticulitis aguda perforada
Psoas abscess secondary to perforated acute diverticulitis
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La creación de este vocablo se debe al hecho de que el contenido del absceso parece separarse del cuerpo y concentrarse en aquella región donde se localice. Actualmente se define como toda colección bien delimitada y localizada de contenido purulento en cualquier localización. Existen regiones más frecuentemente afectadas, la localización en psoas es poco frecuente. Presentamos un caso de absceso de psoas secundario a diverticulitis aguda perforada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 72 años. Como antecedentes, hipertensión arterial y un ictus isquémico, con crisis parciales motoras secundarias, bajo tratamiento con candesartán, AAS, atorvastatina y lamotrigina. Consultó en varias ocasiones por lumbalgia izquierda, no irradiada, de características mecánicas. Se trató con varios tipos de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin mejoría. Tres meses después del inicio de la clínica, presentó empeoramiento con postración, síndrome general y febrícula ocasional, por lo que se decidió ingreso para estudio. Negaba clínica digestiva u otra sintomatología añadida. A la exploración, destacaba obesidad y una masa pétrea, dolorosa, flogótica, a nivel de fosa lumbar izquierda. En la analítica, anemia leve (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) normocítica, leucocitosis leve (12.600/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) a expensas de neutrófilos, y elevación importante de la proteína C reactiva (220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La radiografía simple de columna lumbosacra demostró la presencia de gas en las partes blandas de la región posterior, a la altura de L2-L3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal que objetivó un absceso de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con burbujas de gas, que se extendía desde retroperitoneo, y afectaba la fascia del músculo psoas-ilíaco y el tejido celular subcutáneo de la pared posterior del hemiabdomen izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). Adyacente a la masa, se apreciaban divertículos en colon izquierdo y sigmoide, con un segmento de engrosamiento mural, desflecamiento y trayecto fistuloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>). Se observaban múltiples imágenes hipodensas en bazo compatibles con microabscesos y pequeño derrame pleural bilateral asociado. Con el diagnóstico de diverticulitis aguda perforada con abscesificación se colocó un catéter, bajo control de la TC, para drenaje percutáneo. Se extrajo material purulento que se envió a microbiología. Los hemocultivos fueron negativos y el cultivo del absceso aisló flora polimicrobiana aerobia y anaerobia. Recibió antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-tazobactam durante 4 semanas, con buena tolerancia y sin concurrir efectos secundarios. La evolución clínica fue favorable. Una prueba de imagen de control posterior confirmó la desaparición de la colección, pero objetivó un trayecto fistuloso colo-cutáneo y colo-vesical sintomáticos, por lo que se realizó sigmoidectomía y anastomosis término-terminal, con buena evolución posterior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso de iliopsoas es una entidad infrecuente cuyo diagnóstico se ha incrementado gracias al uso de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El psoas es el principal músculo flexor de la cadera, insertado en las apófisis transversas de las vértebras T12 a L5, y situado próximo a importantes estructuras anatómicas como la aorta abdominal y el colon sigmoideo, entre otros. La patogenia de este tipo de abscesos incluye la vía hematógena o por contigüidad a través de las estructuras adyacentes, distinguiendo entre absceso primario y absceso secundario, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En muchas de las series publicadas es más frecuente el absceso primario (17-61%), mientras que en las series europeas actualmente predomina el secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Tradicionalmente, el absceso de psoas secundario se asociaba a espondilodiscitis de etiología tuberculosa. Sin embargo, en las últimas décadas ha aumentado la incidencia de casos secundarios a espondilodiscitis como complicación de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, relacionada con los cuidados sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Otros casos registrados en los últimos años tienen su origen en foco genitourinario o como en nuestro caso, gastrointestinal, frecuentemente secundario a la enfermedad de Crohn, pero también al carcinoma colorrectal, la apendicitis o menos frecuentemente, la diverticulitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. Puede ser monomicrobiano o polimicrobiano. Son frecuentes las bacterias entéricas, y los anaerobios se aíslan en un 15% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Se ha descrito <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>, pero con una frecuencia muy inferior. Es más común en varones entre los 45-77 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Afecta por igual al lado izquierdo que al derecho, y presenta un curso clínico que va desde pocas semanas hasta 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Suele cursar con fiebre, anorexia y dolor lumbar que disminuye con la flexión de la cadera, lo que nos ayuda a distinguir de la artritis séptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La sospecha diagnóstica la obtendremos por la clínica, y su confirmación requiere pruebas de imagen, en la mayoría de los casos de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. El valor de la radiografía simple es limitado, pues se encuentra alterada en aproximadamente el 11% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No debe obviarse como prueba inicial de valoración del dolor abdominal y/o lumbalgia, ya que puede mostrar el diagnóstico a través del borramiento de la línea del psoas o la presencia de gas en las partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>, como sucedió en nuestro caso. Los hemocultivos son positivos entre el 41-68% de los casos. El tratamiento de elección consiste en la combinación de drenaje y antibioterapia durante 3-6 semanas con control de imagen posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,8-10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lumbalgia es uno de los motivos principales de consulta en atención primaria. Nuestro caso ilustra una etiología infrecuente, que sumado a una presentación clínica inespecífica y larvada en el tiempo, favoreció la demora diagnóstica. Más aún teniendo en cuenta que la paciente no presentó otra clínica asociada y la febrícula no apareció hasta meses después. Sin embargo, debe ponernos en alerta la ausencia de mejoría tras más de un mes con AINE. Además, este caso subraya la importancia de no obviar la radiografía simple en la evaluación inicial de la lumbalgia, pues aunque su valor es limitado, se trata de una prueba de fácil y rápido acceso que puede orientar el diagnóstico. Queremos reforzar estos aspectos para conseguir reducir la demora diagnóstica y poder establecer cuanto antes un tratamiento adecuado que marque el pronóstico. Asimismo, nuestro caso representa una etiología y presentación infrecuente de absceso de psoas, pues la diverticulitis es una causa rara y existen pocos casos publicados. Por último, queremos mencionar el cambio de etiología observado actualmente en el absceso de psoas, así como su presentación inespecífica y con frecuencia oculta, que debe mantenernos atentos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Protección de personas y animales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack289359" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1067 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 93131 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de columna vertebral lumbar (proyección lateral). 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 77 | 2 | 79 |
| 2024 Septiembre | 100 | 9 | 109 |
| 2024 Agosto | 139 | 7 | 146 |
| 2024 Julio | 99 | 9 | 108 |
| 2024 Junio | 111 | 7 | 118 |
| 2024 Mayo | 96 | 3 | 99 |
| 2024 Abril | 80 | 1 | 81 |
| 2024 Marzo | 110 | 7 | 117 |
| 2024 Febrero | 170 | 6 | 176 |
| 2024 Enero | 175 | 4 | 179 |
| 2023 Diciembre | 167 | 1 | 168 |
| 2023 Noviembre | 223 | 4 | 227 |
| 2023 Octubre | 214 | 2 | 216 |
| 2023 Septiembre | 136 | 1 | 137 |
| 2023 Agosto | 109 | 4 | 113 |
| 2023 Julio | 149 | 4 | 153 |
| 2023 Junio | 163 | 8 | 171 |
| 2023 Mayo | 222 | 5 | 227 |
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| 2023 Marzo | 133 | 5 | 138 |
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| 2022 Diciembre | 101 | 15 | 116 |
| 2022 Noviembre | 158 | 13 | 171 |
| 2022 Octubre | 150 | 14 | 164 |
| 2022 Septiembre | 137 | 38 | 175 |
| 2022 Agosto | 127 | 27 | 154 |
| 2022 Julio | 93 | 22 | 115 |
| 2022 Junio | 103 | 13 | 116 |
| 2022 Mayo | 91 | 12 | 103 |
| 2022 Abril | 97 | 22 | 119 |
| 2022 Marzo | 134 | 13 | 147 |
| 2022 Febrero | 165 | 7 | 172 |
| 2022 Enero | 142 | 12 | 154 |
| 2021 Diciembre | 137 | 17 | 154 |
| 2021 Noviembre | 119 | 27 | 146 |
| 2021 Octubre | 110 | 28 | 138 |
| 2021 Septiembre | 111 | 22 | 133 |
| 2021 Agosto | 82 | 16 | 98 |
| 2021 Julio | 69 | 9 | 78 |
| 2021 Junio | 90 | 12 | 102 |
| 2021 Mayo | 113 | 8 | 121 |
| 2021 Abril | 209 | 25 | 234 |
| 2021 Marzo | 118 | 10 | 128 |
| 2021 Febrero | 87 | 7 | 94 |
| 2021 Enero | 73 | 11 | 84 |
| 2020 Diciembre | 70 | 6 | 76 |
| 2020 Noviembre | 80 | 11 | 91 |
| 2020 Octubre | 62 | 9 | 71 |
| 2020 Septiembre | 78 | 10 | 88 |
| 2020 Agosto | 76 | 12 | 88 |
| 2020 Julio | 67 | 11 | 78 |
| 2020 Junio | 40 | 9 | 49 |
| 2020 Mayo | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Abril | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Marzo | 66 | 14 | 80 |
| 2020 Febrero | 58 | 5 | 63 |
| 2020 Enero | 63 | 14 | 77 |
| 2019 Diciembre | 95 | 11 | 106 |
| 2019 Noviembre | 157 | 10 | 167 |
| 2019 Octubre | 160 | 3 | 163 |
| 2019 Septiembre | 70 | 11 | 81 |
| 2019 Agosto | 42 | 7 | 49 |
| 2019 Julio | 57 | 7 | 64 |
| 2019 Junio | 78 | 9 | 87 |
| 2019 Mayo | 176 | 5 | 181 |
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| 2019 Marzo | 18 | 8 | 26 |
| 2019 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2019 Enero | 29 | 11 | 40 |
| 2018 Diciembre | 24 | 6 | 30 |
| 2018 Noviembre | 29 | 9 | 38 |
| 2018 Octubre | 71 | 13 | 84 |
| 2018 Septiembre | 24 | 9 | 33 |
| 2018 Agosto | 31 | 6 | 37 |
| 2018 Julio | 31 | 4 | 35 |
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| 2018 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Febrero | 21 | 7 | 28 |
| 2018 Enero | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Mayo | 2 | 16 | 18 |
| 2017 Abril | 0 | 9 | 9 |
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