CARTA CLÍNICA
Soplo yugular como marcador de bocio multinodular intratorácico
Jugular murmur as a multinodular goiter marker
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En un centro privado se solicita ergometría y ecocardiograma en el contexto de estudio de la hipertensión arterial y se le aconseja venir a la consulta de su médico de familia para seguimiento y control.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta se aporta ergometría negativa concluyente clínica y eléctricamente, sin arritmias, con respuesta hipertensiva basal y de esfuerzo, y un ecocardiograma sin alteraciones significativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica realizada muestra hemograma, perfil bioquímico e ionograma normales. Alteración tioroidea: hipertiroidismo subclínico, TSH 0,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/ml (0,27-4,2) y T4 libre 1,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl (0,93-1,7). Anticuerpos antitiroideos negativos. Al explorar al paciente en la consulta de Medicina de Familia no se palpa ninguna masa en el cuello, detectándose un soplo carotídeo en el lado izquierdo, sin detectar ninguna otra alteración en el resto de examen físico, por lo que se realiza una ecografía cervical como orientación diagnóstica en el centro de salud, encontrando un nódulo de gran tamaño, de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en el lóbulo tiroideo izquierdo, con centro hipoecoico bien delimitado con paredes engrosadas y tabiques gruesos internos de aspecto esponjoso, con vascularización tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que podría corresponder a un nódulo coloidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), desplazando la arteria carótida y comprimiendo la vena yugular izquierda en algunas de las imágenes durante la exploración ecográfica realizada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valoración con Endocrinología se realiza una tomografía axial computarizada informada como bocio con extensión intratorácica, sobre todo a expensas del lóbulo tiroideo izquierdo (nódulo dominante en el lóbulo tiroideo izquierdo de hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), con extensión a mediastino superior y compresión de la tráquea, así como disminución de la luz de la misma con mínimo desplazamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un nuevo control de hormonas tiroideas, sin detectarse hipertiroidismo subclínico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se preparaba el preoperatorio para la tiroidectomía, el paciente presenta un infarto cardiaco que requiere coronariografía con colocación de stent, experimentando una parada cardiorrespiratoria de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante la intervención.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente se encuentra asintomático, con tratamiento para su cardiopatía isquémica, pendiente de tiroidectomía (programada contando con al menos 9 meses de recuperación tras el infarto agudo de miocardio).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales, sobre la carótida pueden escucharse ruidos cardíacos, pero no soplos; de hecho, si el soplo es suave, debemos confirmar que se escucha tanto sentado como acostado, ya que si desaparece en una de las posiciones, no tiene significado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro caso, el soplo era audible en bipedestación, pero no en decúbito. Los murmullos venosos causados por el flujo en la yugular interna (hasta en el 25% de los adultos jóvenes), que se diferencian de los soplos carotídeos porque son más llamativos en diástole, con el paciente sentado y la cabeza en extensión, es muy raro que se escuchen con el paciente acostado y siempre desaparecen al comprimir la yugular interna ipsilateral por encima de la auscultación o al realizar la maniobra de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía cervical permite valorar estructuras vasculares, el flujo de las mismas, así como las compresiones que estructuras vecinas, como en nuestro caso el nódulo tiroideo, ejercen sobre la arteria carótida y la vena yugular izquierda.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, el nódulo tiroideo, según las pruebas de imagen, parece la causa de un soplo venoso al comprimir la vena yugular, empujando la carótida, de pared más gruesa y menos compresible. El soplo venoso es en este caso el marcador del bocio endotorácico, siendo la tomografía axial computarizada la prueba definitiva que da su diagnóstico, ya que la ecografía está limitada por debajo del manubrio esternal, que impide el paso de ecos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal etiología del bocio intratorácico es el bocio multinodular (51%), seguida del adenoma folicular y la tiroiditis crónica autoinmunitaria. La incidencia de malignidad varía entre un 3-16%, su incidencia es mayor a medida que aumenta la edad del paciente y más frecuente en el sexo femenino, con una relación 3:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Un 20-30% de los casos es asintomático, con un lento crecimiento; los síntomas aparecen entre los 50-60 años, principalmente como masa cervical (40-50%). Sin embargo, pueden aparecer síntomas relacionados con la compresión de estructuras intratorácicas, como disnea, estridor o sensación de ahogo por compresión de las vías aéreas (50%). Otros son la disfagia –si el bocio está en el mediastino posterior (30-40%)–, la ronquera (13%) y otros síntomas más infrecuentes producidos por la compresión vascular que causan varices esofágicas con hemorragias digestivas, síndrome de la vena cava superior, accidentes isquémicos transitorios y edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otros marcadores clínicos, además del soplo yugular como en nuestro caso, pueden ser el signo de Pemberton (elevación de los miembros superiores a ambos lados de la cabeza), que provoca compresión en el opérculo torácico y, por ende, en las estructuras vasculares y la vía respiratoria, lo que se traduce en plétora facial al minuto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y la desviación traqueal, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso hablamos de un paciente con un único factor de riesgo cardiovascular, la hipertensión arterial, mal controlada y de reciente diagnóstico, que aporta una ergometría normal y al que se le escucha un soplo en el cuello, que pocos meses después presenta un infarto agudo de miocardio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los soplos carotídeos se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; no obstante, una vez descartados los ruidos transmitidos por el corazón, por ejemplo, o por estados hipercinéticos, el soplo obliga a descartar la presencia de placas de ateroma con estenosis carotídea (que en nuestro caso no se objetivaron). En un 2,6% de las carótidas normales pueden escucharse soplos, pero la probabilidad de que exista estenosis se multiplica por 35 cuando el soplo está presente. El estudio NASCET determinó que la auscultación de un soplo carotídeo tiene una sensibilidad del 63%, una especificidad del 61%, un cociente de probabilidad positivo de 1,61 y un cociente de probabilidad negativo de 0,61 para detectar una estenosis significativa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la ergometría, al haberse hecho de rutina en un paciente asintomático sin clínica sospechosa, tiene un rendimiento mínimo para la detección de enfermedad coronaria aguda y el valor predictivo positivo de un test anormal en estos casos también es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de un soplo cervical requiere diferenciar su origen arterial o venoso, por lo que no solo los signos clínicos son necesarios, sino que el disponer de un ecógrafo en la consulta del médico de familia, técnica rápida, barata e incruenta, facilita la orientación diagnóstica del soplo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 989 "Tamanyo" => 62420 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía de un nódulo en el lóbulo tiroideo izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 919 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 92051 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC con evidencia de bocio multinodular endotorácico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cómo se investiga un soplo carotídeo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.I. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 180 | 2 | 182 |
| 2024 Septiembre | 236 | 12 | 248 |
| 2024 Agosto | 220 | 5 | 225 |
| 2024 Julio | 195 | 15 | 210 |
| 2024 Junio | 194 | 6 | 200 |
| 2024 Mayo | 206 | 3 | 209 |
| 2024 Abril | 251 | 9 | 260 |
| 2024 Marzo | 192 | 9 | 201 |
| 2024 Febrero | 227 | 7 | 234 |
| 2024 Enero | 247 | 2 | 249 |
| 2023 Diciembre | 168 | 5 | 173 |
| 2023 Noviembre | 272 | 7 | 279 |
| 2023 Octubre | 310 | 30 | 340 |
| 2023 Septiembre | 276 | 17 | 293 |
| 2023 Agosto | 203 | 7 | 210 |
| 2023 Julio | 211 | 24 | 235 |
| 2023 Junio | 258 | 26 | 284 |
| 2023 Mayo | 305 | 29 | 334 |
| 2023 Abril | 177 | 9 | 186 |
| 2023 Marzo | 245 | 29 | 274 |
| 2023 Febrero | 192 | 18 | 210 |
| 2023 Enero | 136 | 10 | 146 |
| 2022 Diciembre | 144 | 18 | 162 |
| 2022 Noviembre | 234 | 25 | 259 |
| 2022 Octubre | 233 | 21 | 254 |
| 2022 Septiembre | 186 | 47 | 233 |
| 2022 Agosto | 197 | 8 | 205 |
| 2022 Julio | 146 | 9 | 155 |
| 2022 Junio | 150 | 11 | 161 |
| 2022 Mayo | 167 | 14 | 181 |
| 2022 Abril | 165 | 22 | 187 |
| 2022 Marzo | 142 | 13 | 155 |
| 2022 Febrero | 132 | 12 | 144 |
| 2022 Enero | 152 | 10 | 162 |
| 2021 Diciembre | 146 | 14 | 160 |
| 2021 Noviembre | 162 | 16 | 178 |
| 2021 Octubre | 225 | 21 | 246 |
| 2021 Septiembre | 187 | 6 | 193 |
| 2021 Agosto | 193 | 13 | 206 |
| 2021 Julio | 145 | 12 | 157 |
| 2021 Junio | 169 | 16 | 185 |
| 2021 Mayo | 231 | 14 | 245 |
| 2021 Abril | 305 | 22 | 327 |
| 2021 Marzo | 227 | 22 | 249 |
| 2021 Febrero | 142 | 18 | 160 |
| 2021 Enero | 166 | 22 | 188 |
| 2020 Diciembre | 147 | 27 | 174 |
| 2020 Noviembre | 182 | 21 | 203 |
| 2020 Octubre | 129 | 12 | 141 |
| 2020 Septiembre | 128 | 12 | 140 |
| 2020 Agosto | 132 | 15 | 147 |
| 2020 Julio | 93 | 13 | 106 |
| 2020 Junio | 93 | 8 | 101 |
| 2020 Mayo | 129 | 18 | 147 |
| 2020 Abril | 113 | 7 | 120 |
| 2020 Marzo | 117 | 13 | 130 |
| 2020 Febrero | 134 | 9 | 143 |
| 2020 Enero | 118 | 9 | 127 |
| 2019 Diciembre | 104 | 12 | 116 |
| 2019 Noviembre | 88 | 20 | 108 |
| 2019 Octubre | 103 | 20 | 123 |
| 2019 Septiembre | 122 | 30 | 152 |
| 2019 Agosto | 63 | 7 | 70 |
| 2019 Julio | 69 | 30 | 99 |
| 2019 Junio | 142 | 18 | 160 |
| 2019 Mayo | 314 | 19 | 333 |
| 2019 Abril | 165 | 36 | 201 |
| 2019 Marzo | 42 | 13 | 55 |
| 2019 Febrero | 53 | 10 | 63 |
| 2019 Enero | 58 | 11 | 69 |
| 2018 Diciembre | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Noviembre | 41 | 18 | 59 |
| 2018 Octubre | 59 | 12 | 71 |
| 2018 Septiembre | 46 | 11 | 57 |
| 2018 Agosto | 39 | 14 | 53 |
| 2018 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Junio | 35 | 5 | 40 |
| 2018 Mayo | 12 | 12 | 24 |
| 2018 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Mayo | 3 | 12 | 15 |
| 2017 Abril | 0 | 1 | 1 |
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