Se trata de un varón de 59 años que acude a nuestra consulta por hipertensión arterial de reciente diagnóstico en un reconocimiento laboral. En un centro privado se solicita ergometría y ecocardiograma en el contexto de estudio de la hipertensión arterial y se le aconseja venir a la consulta de su médico de familia para seguimiento y control.
En la consulta se aporta ergometría negativa concluyente clínica y eléctricamente, sin arritmias, con respuesta hipertensiva basal y de esfuerzo, y un ecocardiograma sin alteraciones significativas.
La analítica realizada muestra hemograma, perfil bioquímico e ionograma normales. Alteración tioroidea: hipertiroidismo subclínico, TSH 0,16μU/ml (0,27-4,2) y T4 libre 1,64ng/dl (0,93-1,7). Anticuerpos antitiroideos negativos. Al explorar al paciente en la consulta de Medicina de Familia no se palpa ninguna masa en el cuello, detectándose un soplo carotídeo en el lado izquierdo, sin detectar ninguna otra alteración en el resto de examen físico, por lo que se realiza una ecografía cervical como orientación diagnóstica en el centro de salud, encontrando un nódulo de gran tamaño, de 2,9×2,6cm, en el lóbulo tiroideo izquierdo, con centro hipoecoico bien delimitado con paredes engrosadas y tabiques gruesos internos de aspecto esponjoso, con vascularización tipo i-ii que podría corresponder a un nódulo coloidal (fig. 1), desplazando la arteria carótida y comprimiendo la vena yugular izquierda en algunas de las imágenes durante la exploración ecográfica realizada.
Tras valoración con Endocrinología se realiza una tomografía axial computarizada informada como bocio con extensión intratorácica, sobre todo a expensas del lóbulo tiroideo izquierdo (nódulo dominante en el lóbulo tiroideo izquierdo de hasta 35mm), con extensión a mediastino superior y compresión de la tráquea, así como disminución de la luz de la misma con mínimo desplazamiento (fig. 2).
Se realizó un nuevo control de hormonas tiroideas, sin detectarse hipertiroidismo subclínico.
Mientras se preparaba el preoperatorio para la tiroidectomía, el paciente presenta un infarto cardiaco que requiere coronariografía con colocación de stent, experimentando una parada cardiorrespiratoria de 40min durante la intervención.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático, con tratamiento para su cardiopatía isquémica, pendiente de tiroidectomía (programada contando con al menos 9 meses de recuperación tras el infarto agudo de miocardio).
DiscusiónEn condiciones normales, sobre la carótida pueden escucharse ruidos cardíacos, pero no soplos; de hecho, si el soplo es suave, debemos confirmar que se escucha tanto sentado como acostado, ya que si desaparece en una de las posiciones, no tiene significado clínico1. En nuestro caso, el soplo era audible en bipedestación, pero no en decúbito. Los murmullos venosos causados por el flujo en la yugular interna (hasta en el 25% de los adultos jóvenes), que se diferencian de los soplos carotídeos porque son más llamativos en diástole, con el paciente sentado y la cabeza en extensión, es muy raro que se escuchen con el paciente acostado y siempre desaparecen al comprimir la yugular interna ipsilateral por encima de la auscultación o al realizar la maniobra de Valsalva1.
La ecografía cervical permite valorar estructuras vasculares, el flujo de las mismas, así como las compresiones que estructuras vecinas, como en nuestro caso el nódulo tiroideo, ejercen sobre la arteria carótida y la vena yugular izquierda.
En nuestro paciente, el nódulo tiroideo, según las pruebas de imagen, parece la causa de un soplo venoso al comprimir la vena yugular, empujando la carótida, de pared más gruesa y menos compresible. El soplo venoso es en este caso el marcador del bocio endotorácico, siendo la tomografía axial computarizada la prueba definitiva que da su diagnóstico, ya que la ecografía está limitada por debajo del manubrio esternal, que impide el paso de ecos.
La principal etiología del bocio intratorácico es el bocio multinodular (51%), seguida del adenoma folicular y la tiroiditis crónica autoinmunitaria. La incidencia de malignidad varía entre un 3-16%, su incidencia es mayor a medida que aumenta la edad del paciente y más frecuente en el sexo femenino, con una relación 3:12. Un 20-30% de los casos es asintomático, con un lento crecimiento; los síntomas aparecen entre los 50-60 años, principalmente como masa cervical (40-50%). Sin embargo, pueden aparecer síntomas relacionados con la compresión de estructuras intratorácicas, como disnea, estridor o sensación de ahogo por compresión de las vías aéreas (50%). Otros son la disfagia –si el bocio está en el mediastino posterior (30-40%)–, la ronquera (13%) y otros síntomas más infrecuentes producidos por la compresión vascular que causan varices esofágicas con hemorragias digestivas, síndrome de la vena cava superior, accidentes isquémicos transitorios y edema cerebral2. Otros marcadores clínicos, además del soplo yugular como en nuestro caso, pueden ser el signo de Pemberton (elevación de los miembros superiores a ambos lados de la cabeza), que provoca compresión en el opérculo torácico y, por ende, en las estructuras vasculares y la vía respiratoria, lo que se traduce en plétora facial al minuto3, y la desviación traqueal, entre otros2.
En nuestro caso hablamos de un paciente con un único factor de riesgo cardiovascular, la hipertensión arterial, mal controlada y de reciente diagnóstico, que aporta una ergometría normal y al que se le escucha un soplo en el cuello, que pocos meses después presenta un infarto agudo de miocardio.
Los soplos carotídeos se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; no obstante, una vez descartados los ruidos transmitidos por el corazón, por ejemplo, o por estados hipercinéticos, el soplo obliga a descartar la presencia de placas de ateroma con estenosis carotídea (que en nuestro caso no se objetivaron). En un 2,6% de las carótidas normales pueden escucharse soplos, pero la probabilidad de que exista estenosis se multiplica por 35 cuando el soplo está presente. El estudio NASCET determinó que la auscultación de un soplo carotídeo tiene una sensibilidad del 63%, una especificidad del 61%, un cociente de probabilidad positivo de 1,61 y un cociente de probabilidad negativo de 0,61 para detectar una estenosis significativa (>70%)1.
En cuanto a la ergometría, al haberse hecho de rutina en un paciente asintomático sin clínica sospechosa, tiene un rendimiento mínimo para la detección de enfermedad coronaria aguda y el valor predictivo positivo de un test anormal en estos casos también es bajo4.
ConclusiónLa detección de un soplo cervical requiere diferenciar su origen arterial o venoso, por lo que no solo los signos clínicos son necesarios, sino que el disponer de un ecógrafo en la consulta del médico de familia, técnica rápida, barata e incruenta, facilita la orientación diagnóstica del soplo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
