Carta clínica
La ecografía en el punto de atención al paciente en la sospecha de hipertensión arterial secundaria
Point-of-care ultrasound for suspected secondary arterial hypertension
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El desarrollo de equipos portátiles y ultraportátiles ha favorecido la difusión de su empleo a múltiples especialidades, en situaciones muy diversas y con fines múltiples (diagnóstico, procedimientos y cribado).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hipertensión arterial esencial, el uso de estos dispositivos en el punto de atención al paciente resulta de utilidad en la detección de daño orgánico, especialmente la identificación de hipertrofia ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocas aportaciones en la bibliografía relacionadas con la utilidad de la ecografía en la cabecera del paciente para la orientación diagnóstica de causas secundarias de hipertensión arterial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente carta no se limita a la mera exposición de un caso clínico. Pretende seguir poniendo énfasis en la importancia que, en el caso concreto de la práctica diaria de la medicina, tiene la ecografía integrada en la exploración clínica como una herramienta costo-eficiente, que permite, entre otros aspectos, limitar el diagnóstico diferencial, mejorar ostensiblemente el proceso de decisión clínica, racionalizar el tratamiento y dirigir la realización de otras exploraciones complementarias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 50 años con antecedentes de tabaquismo y anemia ferropénica por hemorragia uterina disfuncional. Es remitida por el médico de familia a la consulta de alta resolución de medicina interna (CAREMI) por hipertensión arterial de reciente comienzo y difícil control, ganancia ponderal, edemas, alteración en la distribución de la grasa corporal con impresión de tumoración supraclavicular bilateral y debilidad muscular de predominio proximal. En la exploración destacaba una PA de 169/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, facies pletórica, aumento de la grasa supraclavicular y obesidad de predominio central. Se realizó ecografía abdominal integrada en la exploración clínica, destacando esteatosis hepática y la presencia de una lesión bien delimitada, con tamaño máximo próximo a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y áreas de ecogenicidad mixta en la zona suprarrenal izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En las analíticas fueron normales el hemograma y la coagulación. En la bioquímica destacaba: sodio 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (VN: 135-145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), GGT 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (VN: 8-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), cortisol basal 28,21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl (VN: 6,24-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl), cortisol libre urinario 504<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (VN: 36-137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y ACTH indetectable (VN: 4,7-48,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Las metanefrinas fraccionadas en la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se encontraban dentro de valores normales. Recibió tratamiento con ketoconazol, por vía oral, a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En la TC abdominal destacaba una glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño, de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, morfología redondeada y bordes lisos, con áreas de hemorragia en el contexto de un probable adenoma suprarrenal con zonas de sangrado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La TC torácica no evidenció hallazgos significativos. Se realizó suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, con el diagnóstico anatomopatológico de adenoma córticoadrenal. En la evolución posterior en la CAREMI se ha comprobado la normalización de la PA, del peso corporal y de los parámetros hormonales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las aplicaciones que en la práctica asistencial tiene la ecografía en el punto de atención al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es una técnica que puede, de forma rápida, identificar anomalías que no son evidentes en la exploración clínica tradicional. El médico generalista formula una cuestión clínica específica y plantea una toma de decisiones, y en la respuesta a estas cuestiones integra la ecografía en la exploración (examen clínico asistido por la ecografía).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No resulta fácil identificar las glándulas suprarrenales normales y la ecografía no representa la técnica de elección para detectar o excluir enfermedad suprarrenal, debido a diversos factores como ecogenicidad similar a la de la grasa retroperitoneal, ventana acústica, calidad del equipo de ultrasonidos o experiencia del examinador. Sin embargo, se recomienda la evaluación ecográfica de las glándulas suprarrenales en pacientes con hipertensión arterial e hiperadrenalismo y en el seguimiento de tumores benignos diagnosticados por TC o RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado, un adenoma suprarrenal funcionante (síndrome de Cushing), ilustra y ejemplifica la utilidad de la ecografía en el punto de atención al paciente como herramienta que, integrada en la exploración clínica, permite en muchos casos establecer una orientación diagnóstica rápida en la misma consulta y dirigir la realización de otras pruebas de imagen y de laboratorio. La sospecha de síndrome de Cushing se estableció en el primer contacto con el paciente, confirmándose posteriormente con los resultados de las determinaciones hormonales y de la TC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integración de la exploración asistida por la ecografía representa un cambio imparable en la práctica asistencial que ya empieza a generalizarse y establecerá, con su empleo rutinario, nuevos estándares de calidad en la atención al paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y han solicitado los permisos correspondientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 983 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 78103 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoración adrenal izquierda (flecha) demostrada por ecografía en el punto de atención al paciente, observándose una lesión isoecogénica en comparación con el parénquima renal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1208 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 99053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño (flecha), de morfología redondeada y de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con bordes lisos y áreas heterogéneas en el contexto de probable adenoma suprarrenal con zonas de hemorragia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Point-of-Care Ultrasonography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.L. 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| 2024 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2024 Octubre | 155 | 6 | 161 |
| 2024 Septiembre | 130 | 5 | 135 |
| 2024 Agosto | 117 | 3 | 120 |
| 2024 Julio | 124 | 3 | 127 |
| 2024 Junio | 119 | 9 | 128 |
| 2024 Mayo | 104 | 4 | 108 |
| 2024 Abril | 89 | 7 | 96 |
| 2024 Marzo | 170 | 10 | 180 |
| 2024 Febrero | 123 | 4 | 127 |
| 2024 Enero | 149 | 13 | 162 |
| 2023 Diciembre | 120 | 3 | 123 |
| 2023 Noviembre | 152 | 6 | 158 |
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| 2023 Agosto | 157 | 4 | 161 |
| 2023 Julio | 165 | 10 | 175 |
| 2023 Junio | 154 | 10 | 164 |
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| 2023 Febrero | 145 | 13 | 158 |
| 2023 Enero | 180 | 7 | 187 |
| 2022 Diciembre | 155 | 15 | 170 |
| 2022 Noviembre | 212 | 15 | 227 |
| 2022 Octubre | 186 | 19 | 205 |
| 2022 Septiembre | 215 | 24 | 239 |
| 2022 Agosto | 186 | 13 | 199 |
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| 2022 Junio | 230 | 15 | 245 |
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| 2022 Abril | 151 | 16 | 167 |
| 2022 Marzo | 196 | 10 | 206 |
| 2022 Febrero | 140 | 12 | 152 |
| 2022 Enero | 168 | 12 | 180 |
| 2021 Diciembre | 144 | 10 | 154 |
| 2021 Noviembre | 179 | 17 | 196 |
| 2021 Octubre | 232 | 18 | 250 |
| 2021 Septiembre | 179 | 14 | 193 |
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| 2021 Junio | 134 | 10 | 144 |
| 2021 Mayo | 193 | 16 | 209 |
| 2021 Abril | 358 | 26 | 384 |
| 2021 Marzo | 249 | 18 | 267 |
| 2021 Febrero | 177 | 13 | 190 |
| 2021 Enero | 185 | 21 | 206 |
| 2020 Diciembre | 221 | 17 | 238 |
| 2020 Noviembre | 226 | 14 | 240 |
| 2020 Octubre | 128 | 8 | 136 |
| 2020 Septiembre | 135 | 10 | 145 |
| 2020 Agosto | 139 | 9 | 148 |
| 2020 Julio | 91 | 11 | 102 |
| 2020 Junio | 106 | 14 | 120 |
| 2020 Mayo | 113 | 16 | 129 |
| 2020 Abril | 88 | 5 | 93 |
| 2020 Marzo | 88 | 12 | 100 |
| 2020 Febrero | 99 | 12 | 111 |
| 2020 Enero | 93 | 8 | 101 |
| 2019 Diciembre | 97 | 7 | 104 |
| 2019 Noviembre | 55 | 6 | 61 |
| 2019 Octubre | 60 | 3 | 63 |
| 2019 Septiembre | 48 | 10 | 58 |
| 2019 Agosto | 25 | 13 | 38 |
| 2019 Julio | 44 | 9 | 53 |
| 2019 Junio | 53 | 18 | 71 |
| 2019 Mayo | 81 | 26 | 107 |
| 2019 Abril | 55 | 0 | 55 |
| 2019 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2019 Enero | 11 | 7 | 18 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Julio | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
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