La ecografía en el punto de atención al paciente en la sospecha de hipertensión arterial secundaria

La ecografía en el punto de atención es realizada por el clínico que asiste al paciente y conoce sus síntomas y signos, permitiendo la obtención rápida de imágenes dinámicas en tiempo real que se integran en la exploración y permiten una aproximación al diagnóstico¹. El desarrollo de equipos portátiles y ultraportátiles ha favorecido la difusión de su empleo a múltiples especialidades, en situaciones muy diversas y con fines múltiples (diagnóstico, procedimientos y cribado).

En la hipertensión arterial esencial, el uso de estos dispositivos en el punto de atención al paciente resulta de utilidad en la detección de daño orgánico, especialmente la identificación de hipertrofia ventricular izquierda².

Existen pocas aportaciones en la bibliografía relacionadas con la utilidad de la ecografía en la cabecera del paciente para la orientación diagnóstica de causas secundarias de hipertensión arterial.

El objetivo de la presente carta no se limita a la mera exposición de un caso clínico. Pretende seguir poniendo énfasis en la importancia que, en el caso concreto de la práctica diaria de la medicina, tiene la ecografía integrada en la exploración clínica como una herramienta costo-eficiente, que permite, entre otros aspectos, limitar el diagnóstico diferencial, mejorar ostensiblemente el proceso de decisión clínica, racionalizar el tratamiento y dirigir la realización de otras exploraciones complementarias.

Se trata de una mujer de 50 años con antecedentes de tabaquismo y anemia ferropénica por hemorragia uterina disfuncional. Es remitida por el médico de familia a la consulta de alta resolución de medicina interna (CAREMI) por hipertensión arterial de reciente comienzo y difícil control, ganancia ponderal, edemas, alteración en la distribución de la grasa corporal con impresión de tumoración supraclavicular bilateral y debilidad muscular de predominio proximal. En la exploración destacaba una PA de 169/100 mmHg, facies pletórica, aumento de la grasa supraclavicular y obesidad de predominio central. Se realizó ecografía abdominal integrada en la exploración clínica, destacando esteatosis hepática y la presencia de una lesión bien delimitada, con tamaño máximo próximo a 4 cm y áreas de ecogenicidad mixta en la zona suprarrenal izquierda (fig. 1). En las analíticas fueron normales el hemograma y la coagulación. En la bioquímica destacaba: sodio 149 mmol/l (VN: 135-145 mmol/l), GGT 149 UI/l (VN: 8-65 UI/l), cortisol basal 28,21 μg/dl (VN: 6,24-18 μg/dl), cortisol libre urinario 504 μg/24 h (VN: 36-137 μg/24 h) y ACTH indetectable (VN: 4,7-48,8 pg/ml). Las metanefrinas fraccionadas en la orina de 24 h se encontraban dentro de valores normales. Recibió tratamiento con ketoconazol, por vía oral, a dosis de 200 mg/12 h. En la TC abdominal destacaba una glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño, de 39 × 36 mm, morfología redondeada y bordes lisos, con áreas de hemorragia en el contexto de un probable adenoma suprarrenal con zonas de sangrado (fig. 2). La TC torácica no evidenció hallazgos significativos. Se realizó suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, con el diagnóstico anatomopatológico de adenoma córticoadrenal. En la evolución posterior en la CAREMI se ha comprobado la normalización de la PA, del peso corporal y de los parámetros hormonales.

Figura 1.

Tumoración adrenal izquierda (flecha) demostrada por ecografía en el punto de atención al paciente, observándose una lesión isoecogénica en comparación con el parénquima renal.

Figura 2.

Glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño (flecha), de morfología redondeada y de 39 × 36 mm con bordes lisos y áreas heterogéneas en el contexto de probable adenoma suprarrenal con zonas de hemorragia.

Son numerosas las aplicaciones que en la práctica asistencial tiene la ecografía en el punto de atención al paciente³. Es una técnica que puede, de forma rápida, identificar anomalías que no son evidentes en la exploración clínica tradicional. El médico generalista formula una cuestión clínica específica y plantea una toma de decisiones, y en la respuesta a estas cuestiones integra la ecografía en la exploración (examen clínico asistido por la ecografía).

No resulta fácil identificar las glándulas suprarrenales normales y la ecografía no representa la técnica de elección para detectar o excluir enfermedad suprarrenal, debido a diversos factores como ecogenicidad similar a la de la grasa retroperitoneal, ventana acústica, calidad del equipo de ultrasonidos o experiencia del examinador. Sin embargo, se recomienda la evaluación ecográfica de las glándulas suprarrenales en pacientes con hipertensión arterial e hiperadrenalismo y en el seguimiento de tumores benignos diagnosticados por TC o RM^4,5.

El caso presentado, un adenoma suprarrenal funcionante (síndrome de Cushing), ilustra y ejemplifica la utilidad de la ecografía en el punto de atención al paciente como herramienta que, integrada en la exploración clínica, permite en muchos casos establecer una orientación diagnóstica rápida en la misma consulta y dirigir la realización de otras pruebas de imagen y de laboratorio. La sospecha de síndrome de Cushing se estableció en el primer contacto con el paciente, confirmándose posteriormente con los resultados de las determinaciones hormonales y de la TC.

La integración de la exploración asistida por la ecografía representa un cambio imparable en la práctica asistencial que ya empieza a generalizarse y establecerá, con su empleo rutinario, nuevos estándares de calidad en la atención al paciente.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y han solicitado los permisos correspondientes.