La cacogeusia es la sensación prolongada de alteraciones en el sentido del gusto percibido como desagradable. Una de las causas que lo provoca es la ingesta de piñones de la especie Pinus armandii (P. armandii)1, siendo conocida esta entidad como síndrome de la boca de pino.
Se presenta un caso de una mujer de 37 años sin alergias medicamentosas conocidas, sin intervenciones quirúrgicas ni antecedentes patológicos de interés. Trabaja como gerente de oficina, no es fumadora ni consumidora de otros tóxicos.
El 17 de julio del 2016 comenzó a tener sensación de sabor metálico, amargo o desagradable en relación con las comidas o 1-2 h después de las mismas. Esta sensación se exacerba en ayunas al levantarse por la mañana y con el reflujo gastroesofágico por ingestas excesivas. Consulta al médico de familia a los 4 días del inicio de la clínica quien realiza anamnesis y exploración física. Se constata que 24 h antes del inicio de los síntomas la mujer había consumido piñones en salsa pesto. La ingesta la repitió 3 días después coincidiendo con un aumento en la intensidad de los síntomas (sensación de que la boca le sabía «a cloaca» o de que los alimentos saben «a jabón»). La cacogeusia le aparece y desaparece de forma intermitente, no mejora con el lavado dental ni con el uso de colutorios. No asociaba anosmia ni infección de las vías respiratorias, sinusitis u odontalgia. No había alteración del hábito intestinal ni ingesta enólica. No refería parestesias linguales ni trastorno del ánimo. Tomaba suplementos de ácido fólico y yodo por deseo gestacional.
A la exploración física presentaba buena higiene dental e hidratación de mucosa bucal sin halitosis, así como una exploración neurológica y abdominal anodina.
Se decidió conducta expectante y se remitió al odontólogo quien no observó ninguna alteración causante de estos síntomas. En los días posteriores la paciente no presentó mejoría y reconsultó telefónicamente. Indagamos al respecto: no existe virasis previa, no hay trastorno del ánimo, busca gestación, tiene pareja estable con buena relación. Trabaja en una empresa multinacional teniendo un cargo de responsabilidad con un nivel de estrés aceptable. Nivel educacional alto. Centrándonos en la dieta, refiere ser vegetariana y haber ingerido salsa pesto en un restaurante al igual que su pareja el día previo al inicio de la clínica, estando la pareja asintomática.
Se solicitan pruebas complementarias dada la persistencia de síntomas. Los resultados fueron: una analítica sin alteraciones generales, una prueba de Helicobacter pylori (H. pylori) negativa y un test de embarazo negativo. La paciente presentaba una tomografía computarizada craneal reciente normal que se había realizado por un episodio de aura migrañosa visual.
A la semana los síntomas persistían a pesar del uso de colutorios y hierbas digestivas. Posteriormente, la paciente mejoró de forma espontánea a los 12 días del inicio de la clínica.
Se hizo una revisión bibliográfica sobre la cacogeusia, que es una alucinación del gusto en la que una sensación gustatoria normal se percibe de forma desagradable2. Aunque no sabemos la especie de piñón consumida por la paciente, la estrecha relación temporal entre el comienzo de los síntomas y la ingesta de piñones sugiere un vínculo entre ambos procesos, respaldado por la cronología y las características de los síntomas, y la ausencia de hallazgos en el examen físico y las pruebas complementarias3.
El síndrome de la boca de pino (Pine mouth syndrome) es un tipo de cacogeusia poco común, una reacción alimenticia adversa distinta de una alergia alimentaria típica. En un informe de investigación sobre las causas de este síndrome, se observó que los consumidores reportaban un sabor amargo o metálico, usualmente amplificado con el consumo de otras comidas e ingesta de vino tinto, que normalmente comenzaba 12-48h después del consumo de piñones, y duraba en promedio entre unos días y dos semanas, siendo el período más largo registrado de 3 semanas. La duración de los síntomas parece correlacionarse directamente con un daño irreversible a los receptores del gusto, los cuales son reemplazados al final de su vida (10-15 días) por el recambio constante4. Este daño se ha vinculado con la descomposición de un ácido graso poliinsaturado (ácido Δ5-oleico) en los piñones que se oxida causando el sabor rancio1,5. El papel de otras toxinas, pesticidas y posibles contaminantes, sin embargo, no ha sido incriminado directamente4,6. Se ha relacionado con la especie de piñón P. armandii aunque en un estudio reciente que clasificaba los tipos de piñones según su composición química, se ha observado que la especie P. armandii guarda muchas similitudes con otras especies de consumo humano como Pinus sibirica, Pinus pumila y Pinus koraiensis, lo que hace muy difícil diferenciarlas7. En España, la principal especie consumida es la Pinus pinea8, sin embargo, se importan Pinus cembra desde Europa Central y Asia y P. armandii desde Asia (principalmente China)9 siendo unas alternativas más económicas5. No se han identificado causas médicas que justifiquen la reacción en ciertas personas4. Algunos estudios sugieren una conexión genética con este síndrome10. Los piñones pueden ser crudos o procesados, en ensalada, salsas (pesto) y postres7.
Ante la sospecha de este síndrome, se debería realizar diagnóstico diferencial con otras causas de alteración del sentido del gusto mediante una correcta anamnesis (tabla 1). En relación a la medicación, se ha de tener en cuenta que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina serían la causa farmacológica más común2,11. También se tendrían que considerar otras patologías relacionadas con el sentido del olfato (catarros de vías altas, gripe, sinusitis), tabaquismo, patologías neuropsíquicas (tumores cerebrales, aura migrañosa, depresión), infección por H. pylori12, embarazo, condiciones dentales o de paladar deficitarias y estados carenciales de minerales (cinc, etc.). Además, se ha descrito que los primeros síntomas de la parálisis facial pueden ser alteraciones del gusto2,13.
Diagnóstico diferencial de la alteración del sentido del gusto
| Causas neurológicas | Periféricas: traumática, tumoral, infecciosa Centrales: aura de migraña, tumoral, degenerativa, vascular |
| Causas endocrinológicas | Embarazo, diabetes mellitus, hipotiroidismo |
| Causas psicológicas | Depresión, ansiedad |
| Causas relacionadas con sentido del olfato | Rinofaringitis, gripe, sinusitis |
| Causas infecciosas | Helicobacter pylori |
| Fármacos | Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensiona, calcioantagonistas, diuréticos, metformina, disulfiram, metronidazol, loratadina, antidepresivos, relajantes musculares |
| Alteraciones de la nutrición | Insuficiencia renal, hepatopatías, avitaminosis, déficit de cinc |
| Causas locales | Síndrome de Sjögren, xerostomía, glositis infecciosas, traumatismos, quemaduras, prótesis dentales, radiaciones ionizantes |
| Otras | Tabaquismo, tóxicos industriales, alcohol |
| Alimentos | Sabores primarios amargo y salado en pacientes neoplásicos Alimentos con grasa, comidas calientes y comidas en recipientes cerrados en ancianos |
Elaboración propia a partir de Espinàs Boquet2; Rico Hernández MA, Calvo Viñuela I, Gómez Gómez-Lobo E, Díaz Gómez J. La malnutrición como causa y consecuencia de distorsiones sensoriales. Nutr Hosp. 2011;4(2), y Syed Q, Hendler KT, Koncilja K. The Impact of Aging and Medical Status on Dysgeusia. Am J Med. 2016.
La exploración física debe incluir una exploración otorrinolaringológica con especial mención a la lengua, una exploración neurológica que incluya la gustativa (mediante la proporción de sal y azúcar) y la evaluación de los pares craneales (VII: sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua, IX: sensibilidad del 1/3 anterior de la lengua, X: motor del velo del paladar). Las exploraciones complementarias ante la sospecha de patologías específicas serían analítica con hemograma, bioquímica y hormonas, endoscopia, rinoscopia y exploraciones radiológicas si hay sospecha de causa estructural o inflamatoria de trastorno del gusto2.
El tratamiento de la cacogeusia provocada por ingesta de piñones es expectante, tranquilizar al paciente y dar normas de reconsulta. Respecto al tratamiento de las alteraciones del gusto en general sería el etiológico. Se ha postulado administrar suplementos de cinc pero únicamente sería eficaz si existiera un estado carencial2. El pronóstico depende de la etiología causante, pero en la cacogeusia provocada por la ingesta de piñones la resolución espontánea es la norma.
En conclusión, el síndrome de boca de pino es un tipo de cacogeusia que puede ocurrir tras el consumo de una o posiblemente algunas especies de piñón. La cacogeusia como motivo de consulta es un problema de salud común que puede crear dudas en el manejo por parte del médico de familia. Como siempre, ponemos énfasis en la importancia de la historia clínica, especialmente frente a sintomatología poco frecuente, ya que el enfoque global del paciente proporciona al médico de familia una gran ventaja diagnóstica, así como la revisión bibliográfica en la práctica ayuda a la actualización del conocimiento médico con una mejora en la orientación diagnóstica.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y han solicitado los permisos correspondientes.
