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CARTA CLÍNICA
Dolor abdominal recurrente. Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal a propósito de tres casos
Recurrent abdominal pain. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome: A report of three cases
M.T. Tolmos-Estefaníaa,b, T. Fernández-Rodríguezc,
Autor para correspondencia
tomas.fernandez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Z. Bernard-de Cascob, C. Grande-Díezb, Á. Rodríguez-Lorenzod
a Servicio de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila, España
c Servicio de Atención Rural Mejorada del Campo Mejorada del Campo, Madrid, España
d Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Vigo, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor abdominal es uno de los motivos m&#225;s frecuentes de consulta en los servicios de urgencias&#46; Hasta el 30&#37; de los pacientes que consultan por dolor abdominal inespec&#237;fico podr&#237;an presentar dolor de origen parietal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Tan solo un 4&#37; de los m&#233;dicos consideran esta entidad como una alternativa diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Esto conlleva la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples evaluaciones diagn&#243;sticas y pruebas terap&#233;uticas&#44; con el consiguiente incremento del gasto sanitario&#44; retraso en el diagn&#243;stico e importante ansiedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las causas de dolor de origen en la pared abdominal la m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome de atrapamiento del nervio cut&#225;neo abdominal &#40;Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a> cuyo acr&#243;nimo en ingl&#233;s es ACNES&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta anamnesis acompa&#241;ada de una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; que incluya el test de Carnett &#40;localizar el punto doloroso y pedir al paciente que contraiga la musculatura abdominal&#41; que es positivo si el dolor aumenta o permanece estable son suficientes para establecer un correcto diagn&#243;stico de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 25 a&#241;os&#44; sin antecedentes&#44; que presenta dolor en hemiabdomen izquierdo con irradiaci&#243;n a hipogastrio&#44; invalidante&#44; de semanas de evoluci&#243;n&#46; Fue estudiada en el servicio de Urolog&#237;a con sospecha de crisis renoureteral con estudio ecogr&#225;fico y TC urol&#243;gico normal&#46; Ante la persistencia del dolor&#44; y tras varias consultas en el servicio de urgencias se deriv&#243; a consultas de Medicina Interna&#44; decidi&#233;ndose ingreso para estudio&#46; Se realiz&#243; anal&#237;tica de sangre y orina completa&#44; ecograf&#237;a&#44; TAC abdominop&#233;lvica&#44; RMN abdominal y colonoscopia normales&#46; Interconsulta a ginecolog&#237;a&#44; que tras valoraci&#243;n no encontr&#243; patolog&#237;a subyacente&#46; Se instaur&#243; tratamiento analg&#233;sico tras el alta hospitalaria sin control total de la sintomatolog&#237;a&#46; Continu&#243; seguimiento en consultas con persistencia de dolor que le imped&#237;a realizar vida normal por lo que de manera ambulatoria se solicit&#243; de nuevo interconsulta a ginecolog&#237;a&#46; Se decidi&#243; laparoscopia exploradora para descartar endometriosis&#44; sin objetivar alteraciones&#46; Ante la falta de control sintom&#225;tico se revis&#243; la bibliograf&#237;a y ante la sospecha de un ACNES se constat&#243; en la exploraci&#243;n signo de Carnett positivo por lo que se deriv&#243; al servicio de radiodiagn&#243;stico para estudio ecogr&#225;fico de partes blandas e infiltraci&#243;n con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; bajo gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera sesi&#243;n mejor&#237;a franca del dolor&#46; La paciente requiri&#243; 3 infiltraciones m&#225;s&#44; realizadas cada 2 meses&#44; permaneciendo asintom&#225;tica en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 29 a&#241;os&#44; apendicectomizada 7 a&#241;os antes y sin otros antecedentes que presenta desde hace m&#225;s de tres meses dolor abdominal localizado en flanco derecho que describe como quemaz&#243;n&#46; Aumenta al agacharse y con los movimientos hacia ese lado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n presenta dolor a punta de dedo por encima de la cicatriz de apendicectom&#237;a en tres localizaciones&#46; El resto de la exploraci&#243;n fue normal&#46; Derivada a la consulta de Medicina Interna se realiza anal&#237;tica completa&#44; estudio con ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica&#44; uro-TAC&#44; RMN abdominal y RMN de caderas sin alteraciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio hubo mal control analg&#233;sico en domicilio&#46; Ante la falta de mejor&#237;a&#44; resultados de estudios complementarios y dolor a la palpaci&#243;n a punta de dedo sobre tres puntos en hemiabdomen derecho que se acentuaban con la contracci&#243;n abdominal &#40;signo de Carnett&#41;&#44; se solicit&#243; ecograf&#237;a de partes blandas e infiltraci&#243;n ecoguiada de lidoca&#237;na 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al 2&#37; en los puntos dolorosos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permanece asintom&#225;tica desde la primera infiltraci&#243;n hasta la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso cl&#237;nico 3</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente var&#243;n de 16 a&#241;os en seguimiento en consultas de Medicina Interna por cuadro de adenopat&#237;a laterocervical posterior con estudio normal&#46; Refiere desde hace un mes dolor en hemiabdomen derecho que le impide el descanso nocturno&#46; En la exploraci&#243;n abdominal profunda no se palpan masas ni visceromegalias&#46; A nivel superficial se detectan tres puntos dolorosos localizables a punta de dedo&#44; con signo de Carnett positivo&#46; Ante la sospecha de ACNES se deriv&#243; para ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica y de partes blandas&#44; con indicaci&#243;n de infiltraci&#243;n local de lidoca&#237;na si no se encontraba patolog&#237;a intraabdominal&#46; Se realiz&#243; infiltraci&#243;n ecoguiada con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 2&#37; con resoluci&#243;n del cuadro&#46; Actualmente asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor originado en la pared abdominal presenta unas caracter&#237;sticas espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; que no deber&#237;an pasarse por alto en una correcta anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; destacando el signo de Carnett por su alta sensibilidad &#40;78&#37;&#41;y especificidad &#40;97&#37;&#41; a la hora de establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio cut&#225;neo abdominal es la rama terminal de los nervios toracoabdominales T7-T12&#46; La rama terminal alcanza la pared anterior del abdomen inmediatamente profunda a los m&#250;sculos rectos&#46; Realiza un &#225;ngulo de 90&#176; y atraviesa el m&#250;sculo desde la pared posterior hasta la aponeurosis anterior acompa&#241;ada de una arteria y una vena&#44; rodeados por grasa y tejido conectivo&#44; formando una unidad o &#171;bundel&#187; que funciona independiente del tejido que la rodea&#46; Esta &#171;unidad&#187; atraviesa un anillo fibroso en el interior del m&#250;sculo recto anterior del abdomen&#44; localizado aproximadamente en la uni&#243;n de los dos tercios profundos con el tercio superficial&#44; y es aqu&#237; donde puede producirse el atrapamiento&#44; da&#241;o o isquemia de la rama nerviosa causante de la sintomatolog&#237;a&#46; Cualquier causa que incremente la compresi&#243;n en el anillo fibroso&#44; como la contracci&#243;n de los m&#250;sculos rectos&#44; empeorar&#225; la sintomatolog&#237;a&#46; As&#237; mismo cualquier causa que aumente la presi&#243;n desde el interior del abdomen puede provocar una &#171;herniaci&#243;n&#187; de esta unidad a trav&#233;s del anillo fibroso y producir as&#237; mismo la sintomatolog&#237;a&#46; La distensi&#243;n del abdomen&#44; cicatrices&#44; suturas son causas que pueden en s&#237; mismas traccionar o atrapar el nervio cut&#225;neo abdominal y ser causantes de este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 6 orificios de salida distribuidos en ambos m&#250;sculos rectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n con anest&#233;sico local provoca la desaparici&#243;n del dolor y confirma el diagn&#243;stico&#44; siendo el tratamiento de elecci&#243;n con o sin corticoides asociados por su efecto estabilizador de la membrana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los grupos m&#225;s activos en el estudio de este s&#237;ndrome propone una primera infiltraci&#243;n solo con lidoca&#237;na e introduce el corticoide a partir de la segunda infiltraci&#243;n si no se ha conseguido la resoluci&#243;n completa de la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vol&#250;menes utilizados tanto de anest&#233;sico como de corticoide var&#237;an ampliamente de unas series a otras&#44; desde 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 2&#37; hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 1&#37; y desde 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg hasta 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de triamcinolona&#46; Aquellas publicaciones que presentan infiltraciones ecoguiadas utilizan dosis m&#225;s bajas de medicaci&#243;n con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales se puede hablar de una respuesta con una reducci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; del dolor tras la primera infiltraci&#243;n en m&#225;s de un 80&#37; de los pacientes&#46; En torno a un 30&#37; persiste asintom&#225;tico&#46; El resto precisa infiltraciones repetidas&#44; quedando asintom&#225;ticos tras dos o m&#225;s infiltraciones hasta un 60-80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres casos presentados resumen la evoluci&#243;n habitual de los pacientes que presentan esta entidad&#44; con m&#250;ltiples visitas al servicio de urgencias y a consultas de especialistas&#44; numerosas pruebas diagn&#243;sticas e incluso una laparotom&#237;a exploradora&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tas la sospecha diagn&#243;stica el tratamiento se realiz&#243; con gu&#237;a ecogr&#225;fica y con tan solo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; consiguiendo una resoluci&#243;n total del cuadro con tan solo una infiltraci&#243;n en dos de los casos&#44; y con la necesidad de varias infiltraciones en el tercero&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de esta entidad es fundamental por tratarse de una enfermedad cr&#243;nica&#44; que supone un importante gasto sanitario y gran ansiedad en los pacientes&#44; que puede evitarse con una correcta anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipersensibilidad superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#225;ximo di&#225;metro de la zona dolorosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Test de Carnett positivo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n constante de la zona dolorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1990 61 2051
2024 Septiembre 1848 41 1889
2024 Agosto 1590 47 1637
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2024 Junio 1549 37 1586
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2024 Abril 1913 31 1944
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