CARTA CLÍNICA
Alteraciones electrocardiográficas por hernia paraesofágica gigante
Electrocardiographic changes due to a giant para-oesophageal hernia
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Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal a propósito de tres casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "292" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Recurrent abdominal pain. 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Adaptado de Applegate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">b) Fotografía donde se dibuja la teórica localización de los orificios de salida de la rama cutánea abdominal de T7-T12.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c) Corte transversal de la pared abdominal donde se representan los planos musculares y el trayecto del nervio toracoabdominal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.T. Tolmos-Estefanía, T. Fernández-Rodríguez, Z. Bernard-de Casco, C. Grande-Díez, Á. Rodríguez-Lorenzo" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.T." "apellidos" => "Tolmos-Estefanía" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Fernández-Rodríguez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Z." "apellidos" => "Bernard-de Casco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Electrocardiograma realizado al ingreso donde se puede observar la elevación del segmento ST en la cara inferior (<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, aVF), además de un descenso de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del ST en <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, V2 y V3. B. Electrocardiograma realizado tras la intervención. Ritmo sinusal con PR 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms. La R de aVF es de menor amplitud respecto al ECG previo, al igual que el segmento ST, que se ha normalizado, desapareciendo la marcada elevación que presentaba, debido a la descompresión cardíaca. De V4 a V6 el ST ya no presenta ascenso, ni descenso en V2-V3. 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La tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii,</span> o mixta, posee los 2 componentes anteriores, y las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> son hernias paraesofágicas gigantes y complejas en las que gran parte del estómago es intratorácico, además de encontrar dentro del saco otros órganos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 66 años, fumador de 30 cigarrillos/día, bebedor moderado, con episodios de reflujo gastroesofágico ?motivo por el que se le había realizado hacía un año una gastroscopia donde se observaba una estenosis concéntrica en cardias sin signos de esofagitis ni hernia hiatal? y con antecedentes de hipertensión en tratamiento con enalapril. No presentaba antecedentes de diabetes, dislipidemia o enfermedad coronaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió al Servicio de Urgencias Hospitalarias por cuadro de dolor torácico súbito, irradiado a epigastrio, cuello y brazo izquierdo, acompañado de diaforesis, náuseas y vómitos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de evolución. En la exploración física presentaba cifras altas de presión arterial de aproximadamente 180/95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y estaba afebril, sudoroso, con buena saturación de oxígeno a una frecuencia de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos. El abdomen era blando, no doloroso a la palpación, con contractura voluntaria de la musculatura, sin signos de irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos presentes. En la analítica destacaba una leucocitosis de 18.700/μl con un 8% de cayados y una glucosa de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El resto de la analítica, que incluía hemograma, coagulación y enzimas de daño miocárdico seriados, era normal. En el electrocardiograma se observaba una elevación del ST en la cara inferior y un descenso del mismo en la cara lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se realizó un ecocardiograma que mostraba una masa que comprimía el ventrículo izquierdo, sin derrame pericárdico. Ante estos hallazgos se decidió realizar una TAC torácica, que mostraba una hernia paraesofágica gigante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B). Se colocó una sonda nasogástrica conectada a aspiración continua, a través de la cual se drenó abundante contenido de gas y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de contenido gástrico, desapareciendo el dolor y las alteraciones electrocardiográficas. Se practicó un estudio gastroduodenal, que mostró un estómago volvulado y totalmente herniado en el tórax.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándose reducción gástrica, exéresis del saco herniario, cierre del defecto diafragmático y funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica. El electrocardiograma realizado estaba dentro de los límites de la normalidad, desapareciendo las alteraciones de la repolarización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios casos en la literatura de hernias paraesofágicas que presentaban alteraciones electrocardiográficas como arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Algunos autores explican que la presencia del estómago en la cavidad torácica origina una elevación del segmento ST debido a la aparición de una pericarditis, por la formación de una fístula gastropericárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o debido a una pericarditis idiopática, cuya etiología parece estar relacionada con una descompresión rápida del corazón mediante el vaciamiento gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros autores ya mencionan que las alteraciones del ST podrían estar relacionadas con la presión que el estómago ejerce sobre el corazón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso descartamos la existencia de pericarditis, ya que el ecocardiograma transtorácico descartó la existencia de derrame pericárdico, observándose una gran masa retrocardíaca que orientó el diagnóstico hacia un aneurisma de aorta, un tumor cardíaco o esofágico, o una hernia paraesofágica gigante.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia del estómago totalmente distendido en la cavidad torácica, en posición retrocardíaca, ejercía una elevada presión que era transmitida directamente al corazón, dando lugar a la compresión y/o torsión de las ramas coronarias epicárdicas. Esta limitación mecánica del flujo provocó un déficit de perfusión, lo que originó una isquemia miocárdica transitoria que no llegó a provocar necrosis celular y que clínicamente se manifestó como crisis de malestar precordial y electrocardiográficamente como alteraciones en el segmento ST. A su vez, la presión directa del estómago sobre los vasos coronarios da lugar a trastornos vasomotores de las arterias coronarias epicárdicas por disfunción del endotelio vascular. La presencia de vísceras abdominales distendidas en la cavidad torácica provoca una estimulación simpática con la consiguiente liberación de noradrenalina, que desencadena vasoespasmo y vasoconstricción de la circulación coronaria, apareciendo manifestaciones de una irrigación insuficiente. El mecanismo exacto de estos cambios electrocardiográficos es desconocido, pero parece ser multifactorial al intervenir la obstrucción mecánica y las alteraciones endoteliales vasculares provocadas por la presión ejercida por el estómago sobre el corazón.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las determinaciones seriadas de troponina T y de creatina-quinasa MB fueron normales, y con el vaciamiento gástrico mediante aspiración se normalizaron las alteraciones electrocardiográficas y la clínica desapareció.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de estas hernias son asintomáticas, lo que hace que puedan pasar desapercibidas hasta que son descubiertas como hallazgos incidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Cuando presentan síntomas pueden ser de reflujo gastroesofágico, como pirosis o regurgitación, dolor posprandial, disfagia y vómitos, los cuales resultan de alteraciones mecánicas debido a la posición intratorácica del estómago. La hernia paraesofágica que produce un cuadro clínico agudo es una urgencia al presentarse con dolor abdominal o torácico súbito, disfagia, náuseas, vómitos, a veces anemia significativa, incluso fallo respiratorio o sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esto puede deberse a vólvulo gástrico, incarceración, estrangulación, perforación o hemorragia. Cuando el estómago está volvulado, como primera medida debe intentarse la descompresión mediante sonda nasogástrica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una elevación del segmento ST se deben descartar entidades tales como el infarto agudo de miocardio, la angina de Prinzmetal, la pericarditis aguda, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, miocardiopatías, la elevación del punto J, el embolismo pulmonar y la hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pero no debemos olvidar que existen cuadros digestivos que pueden provocar esta elevación, como puede ser una hernia paraesofágica gigante que comprima al corazón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1943 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 750145 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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| 2024 Octubre | 469 | 21 | 490 |
| 2024 Septiembre | 440 | 16 | 456 |
| 2024 Agosto | 333 | 18 | 351 |
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| 2024 Mayo | 405 | 17 | 422 |
| 2024 Abril | 364 | 25 | 389 |
| 2024 Marzo | 407 | 20 | 427 |
| 2024 Febrero | 398 | 19 | 417 |
| 2024 Enero | 552 | 45 | 597 |
| 2023 Diciembre | 378 | 29 | 407 |
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| 2023 Octubre | 502 | 39 | 541 |
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| 2022 Diciembre | 290 | 26 | 316 |
| 2022 Noviembre | 456 | 30 | 486 |
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| 2022 Septiembre | 421 | 33 | 454 |
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| 2022 Mayo | 252 | 15 | 267 |
| 2022 Abril | 309 | 14 | 323 |
| 2022 Marzo | 354 | 30 | 384 |
| 2022 Febrero | 286 | 24 | 310 |
| 2022 Enero | 392 | 26 | 418 |
| 2021 Diciembre | 357 | 21 | 378 |
| 2021 Noviembre | 330 | 23 | 353 |
| 2021 Octubre | 390 | 24 | 414 |
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| 2021 Agosto | 446 | 27 | 473 |
| 2021 Julio | 388 | 17 | 405 |
| 2021 Junio | 383 | 21 | 404 |
| 2021 Mayo | 471 | 18 | 489 |
| 2021 Abril | 1038 | 54 | 1092 |
| 2021 Marzo | 609 | 51 | 660 |
| 2021 Febrero | 465 | 29 | 494 |
| 2021 Enero | 481 | 17 | 498 |
| 2020 Diciembre | 453 | 23 | 476 |
| 2020 Noviembre | 493 | 22 | 515 |
| 2020 Octubre | 347 | 16 | 363 |
| 2020 Septiembre | 396 | 14 | 410 |
| 2020 Agosto | 382 | 19 | 401 |
| 2020 Julio | 387 | 9 | 396 |
| 2020 Junio | 309 | 13 | 322 |
| 2020 Mayo | 359 | 26 | 385 |
| 2020 Abril | 283 | 8 | 291 |
| 2020 Marzo | 266 | 8 | 274 |
| 2020 Febrero | 326 | 19 | 345 |
| 2020 Enero | 340 | 10 | 350 |
| 2019 Diciembre | 266 | 19 | 285 |
| 2019 Noviembre | 211 | 8 | 219 |
| 2019 Octubre | 323 | 10 | 333 |
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| 2019 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Diciembre | 5 | 6 | 11 |
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