CARTA CLÍNICA
Alternativa terapéutica en una paciente con artritis reumatoide sin posibilidad de tratamiento con metotrexato por síndrome tóxico por aceite de colza
An alternative therapy in a patient with rheumatoid arthritis with no possibility of treatment with methotrexate as a result of a toxic syndrome due to colza oil
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Algoritmo de tratamiento farmacológico, adaptado del consenso ibérico para el estudio de la obesidad de España y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IMC: índice de masa corporal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.A. Rubio Herrera, J.M. Fernández-García, R. Corio Andújar, C. Santos Altozano, J.J. Urieta Carpi" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Rubio Herrera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Fernández-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Corio Andújar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Santos Altozano" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.J." 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Su acción comienza a las 3-4 semanas de inicio de tratamiento con una respuesta máxima a los 2-4 meses. Como acontecimientos adversos más frecuentes se han descrito mucositis, depresión de médula ósea, fibrosis hepática y neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otra línea de tratamiento son los FAME biológicos, que actúan sobre dianas terapéuticas específicas y que han supuesto una mejoría, tanto por su eficacia como por la optimización de uso de los FAME tradicionales. Las reacciones alérgicas asociadas a la infusión o en la zona de inyección, junto con las infecciones respiratorias, la reactivación de tuberculosis y el aumento de incidencia de tumores, suponen las reacciones adversas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se presenta un caso clínico cuya dificultad de manejo clínico correcto radica en el tratamiento efectivo de la artritis reumatoide en una paciente afectada de síndrome tóxico por aceite de colza adulterado y desarrollo de fibrosis pulmonar secundaria, en cuyo caso está contraindicado el uso de metotrexato y está desaconsejado el uso de FAME biológicos por el riesgo de desarrollo de tuberculosis pulmonar y de otras infecciones respiratorias.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 76 años, sin alergias ni factores de riesgo cardiovascular conocidos, con antecedentes personales de artritis reumatoide con grave afectación de manos y rodillas, síndrome tóxico por aceite de colza adulterado con fibrosis pulmonar secundaria y artropatía esclerodermiforme, con bronquiectasias por tracción colonizadas por Pseudomonas, pleuritis en juventud, acuñamiento anterior L4 y monoparesia derecha como secuela de ictus lacunar. Intervenida de cirugía paliativa antigua de manos. El tratamiento actual de la paciente es naproxeno 550/24 h, paracetamol 1 g/8 h, metilprednisolona 30 si brotes, azitromicina 3 días por semana, salbutamol si disnea y budesonida 2 inhalaciones/12 h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como situación basal, presenta dificultad para actividades básicas de la vida diaria. No OCD. Disnea clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> NHYA. Doble continente. No deterioro cognitivo. Acude a primera consulta de Reumatología para revisión de artropatía escleriforme y artritis reumatoide. Refiere dolor y deformidad en manos desde hace más de 30 años, con rigidez matutina de más de 2 h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras el diagnóstico de artritis reumatoide, siguió tratamiento con metotrexato, con mejoría clínica importante. Con posterioridad, contrajo síndrome tóxico por aceite de colza adulterado, desarrollando fibrosis pulmonar secundaria al mismo, por lo que hubo que suspender el tratamiento con metotrexato debido al empeoramiento de la fibrosis pulmonar que padecía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fiebre. No tos. No expectoración. No hemoptisis. No síndrome constitucional. En la exploración física se evidencian nódulos reumatoideos subcutáneos en manos con deformidad completa de las mismas. No eritema, no induración. No otros datos de artritis activa. La auscultación pulmonar evidencia murmullo vesicular disminuido de manera global, con crepitantes secos más acusados en las bases. Se solicita analítica completa para valorar reactantes de fase aguda con hemoglobina 10,9 g/dl, hematocrito 32,5%, velocidad de sedimentación globular 84 mm/h, fibrinógeno 707 mg/dl, proteína C reactiva 3,54 mg/dl, factor reumatoide 262,2 IU/ml, hierro 28 μg/dl, anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos + 55,45 U/ml. La paciente sigue revisiones por Neumología para control de fibrosis pulmonar y bronquiectasias. Desde este servicio, solicitaron tomografía computarizada de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>.), que muestra bronquiectasias bibasales con contenido en su interior, asociadas a patrón intersticial con engrosamiento de septos interlobulillares, dudosa panalización y discreta pérdida de volumen en el hemitórax izquierdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valorar los resultados y dada la estabilidad de la paciente dentro de su enfermedad de base, se decide nuevo control analítico y radiológico en 3 meses, iniciamos leflunomida, con mejoría clínica, manteniendo la misma medicación habitual, reforzando la actitud a seguir en caso de nuevos brotes o afectación a nivel pulmonar.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome tóxico por aceite de colza adulterado apareció en España, especialmente en las regiones más industrializadas, en 1981 por el consumo de aceite de colza desnaturalizado y vendido ilegalmente para consumo doméstico, aunque el agente tóxico no fue identificado. Los adulterantes que se consideraron fueron anilina, azobenceno, metilanilina, dimetilquinoleina, bromoanilina, bromoazobenceno, oleanilida y nitrobenceno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un principio, se describió como «neumonía atípica» (reflejo de la Legionella), y luego descrito como secundario al virus Eaton, más agresivo que otros virus gripales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia fue explosiva y afectó a unas 20.000 personas, de las cuales fallecieron unas 3.000.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectó a todos los grupos de edad, sobre todo entre 30-40 años, con predominio femenino (1,5:1).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica:</span> su periodo de latencia se estimaba en unos 10 días y estaba dividido en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases: una aguda, con clínica respiratoria (alto número de muertes), subaguda y crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase aguda: Neumonía atípica, con tos, disnea con patrón alveolointersticial bilateral, fiebre, astenia, cefalea, rash y artromialgias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase subaguda o intermedia: tromboembolias, hipertensión pulmonar, parestesias y mialgias intensas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase crónica (60% de los casos): hepatopatía, lesiones esclerodermiformes, hipertensión pulmonar y neuropatía sensorial. Asimismo, asociaba síndrome seco, Raynaud, disfagia, fenómenos tromboembólicos y atrofia muscular.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito asociación entre afectación crónica, sexo femenino y haplotipos HLA-DR3 y DR4, así como un aumento significativo de HLA B, incluido el HLA B27.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su similitud clínica con otras enfermedades del tejido conectivo y el desarrollo de autoanticuerpos sugiere un proceso autoinmune desencadenado por el tóxico como nuestra paciente, describiéndose artralgias, artritis, miositis, esclerodermia, artropatía esclerodermiforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Analítica.</span> Eosinofilia en la fase inicial de la enfermedad, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, y alteración plaquetaria, tanto trombocitosis como trombocitopenia, lo que produjo en algunos casos muerte por CID.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histología.</span> En la anatomía patológica de las biopsias de piel, músculo o de nervios periféricos que se realizaron, se ponía de manifiesto una vasculitis no necrosante generalizada, con proliferación endotelial e infiltrado inflamatorio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento.</span> Ningún tratamiento empleado en las fases iniciales de la enfermedad fue eficaz, empleándose glucocorticoides en la fase inicial y la rehabilitación para prevenir contracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Inicialmente, se emplearon antibióticos como tetraciclinas. Por la eosinofilia se comenzó a utilizar glucocorticoides, azatioprina, plasmaféresis, D-penicilamina y vitamina E. En las secuelas se emplea tratamiento sintomático, psicológico y rehabilitador.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad y secuelas.</span> La mortalidad de este síndrome se acerca al 5%. Las causas de muerte más frecuentes eran por insuficiencia respiratoria, edema pulmonar no cardiogénico en fase aguda, hipertensión pulmonar y tromboembolias mesentéricos y pulmonares en la fase intermedia e insuficiencia respiratoria con complicaciones infecciosas pulmonares durante la fase crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la mayoría de los pacientes han evolucionado hacia la mejoría aunque algunos continúan con mialgias, artralgias, alteraciones psiquiátricas y neurológicas, hepatopatía, diabetes mellitus y dislipidemias. Un número no despreciable continúa desarrollando HTP.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa, se presenta una complejidad de tratamiento correcto de artritis reumatoide, dado que la paciente consulta con una grave afectación articular previa, que se suma a la aparición de fibrosis pulmonar y de artropatía esclerodermiforme, como consecuencia de contraer síndrome tóxico por aceite de colza adulterado, afección poco conocida en nuestro medio en la actualidad, dada la elevada mortalidad que presentó y de la que hoy solo presenciamos las consecuencias en supervivientes. Por todo esto, se produce una limitación importante de las posibilidades terapéuticas eficaces y una peor evolución del curso natural de la enfermedad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Consideraciones Eticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han seguido los protocolos establecidos en su lugar de trabajo para la publicación de datos relativos a los pacientes y se ha contado con el consentimiento del paciente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones Eticas" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 422 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 52099 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deformidad de manos en etapa tardía en artritis reumatoide, con desviación cubital de articulaciones metacarpofalángicas, deformidad en cuello de cisne de los dedos y deformidad en ojal del pulgar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 571 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 34577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de TC, donde se evidencian bronquiectasias bibasales con contenido en su interior asociados a patrón intersticial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 110 | 7 | 117 |
| 2024 Septiembre | 187 | 15 | 202 |
| 2024 Agosto | 165 | 13 | 178 |
| 2024 Julio | 236 | 5 | 241 |
| 2024 Junio | 185 | 6 | 191 |
| 2024 Mayo | 182 | 10 | 192 |
| 2024 Abril | 187 | 11 | 198 |
| 2024 Marzo | 187 | 15 | 202 |
| 2024 Febrero | 253 | 18 | 271 |
| 2024 Enero | 225 | 14 | 239 |
| 2023 Diciembre | 183 | 8 | 191 |
| 2023 Noviembre | 277 | 14 | 291 |
| 2023 Octubre | 261 | 9 | 270 |
| 2023 Septiembre | 174 | 3 | 177 |
| 2023 Agosto | 242 | 3 | 245 |
| 2023 Julio | 228 | 6 | 234 |
| 2023 Junio | 188 | 6 | 194 |
| 2023 Mayo | 280 | 9 | 289 |
| 2023 Abril | 165 | 11 | 176 |
| 2023 Marzo | 282 | 17 | 299 |
| 2023 Febrero | 181 | 12 | 193 |
| 2023 Enero | 145 | 12 | 157 |
| 2022 Diciembre | 158 | 31 | 189 |
| 2022 Noviembre | 187 | 20 | 207 |
| 2022 Octubre | 151 | 23 | 174 |
| 2022 Septiembre | 144 | 26 | 170 |
| 2022 Agosto | 131 | 20 | 151 |
| 2022 Julio | 128 | 20 | 148 |
| 2022 Junio | 109 | 21 | 130 |
| 2022 Mayo | 156 | 22 | 178 |
| 2022 Abril | 130 | 25 | 155 |
| 2022 Marzo | 159 | 21 | 180 |
| 2022 Febrero | 138 | 15 | 153 |
| 2022 Enero | 178 | 21 | 199 |
| 2021 Diciembre | 101 | 20 | 121 |
| 2021 Noviembre | 146 | 21 | 167 |
| 2021 Octubre | 184 | 37 | 221 |
| 2021 Septiembre | 144 | 19 | 163 |
| 2021 Agosto | 111 | 6 | 117 |
| 2021 Julio | 89 | 12 | 101 |
| 2021 Junio | 77 | 14 | 91 |
| 2021 Mayo | 106 | 12 | 118 |
| 2021 Abril | 263 | 26 | 289 |
| 2021 Marzo | 107 | 22 | 129 |
| 2021 Febrero | 98 | 26 | 124 |
| 2021 Enero | 77 | 28 | 105 |
| 2020 Diciembre | 72 | 16 | 88 |
| 2020 Noviembre | 70 | 23 | 93 |
| 2020 Octubre | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Septiembre | 54 | 20 | 74 |
| 2020 Agosto | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Julio | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Junio | 50 | 18 | 68 |
| 2020 Mayo | 59 | 9 | 68 |
| 2020 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2020 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Enero | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Diciembre | 48 | 11 | 59 |
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