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Formación continuada - Actualización en Medicina de Familia
El papel de las intervenciones biomédicas en la prevención del VIH: la profilaxis preexposición (PrEP)
The role of biomedical interventions in HIV prevention: Pre-exposure Prophylaxis (PrEP)
E.A.M. Ziogaa, J. Arias-de la Torreb,c,d,
Autor para correspondencia
jariasdelatorre@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, E. Paterae, B. Borjabadf, L. Macorighg, L. Ferrera
a Departamento de Medicina Interna, Hospital Dos de Mayo, Barcelona, España
b Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), Barcelona, España
c CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España
d Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, León, España
e Departamento de Medicina Interna, Hospital Comarcal Sant Jaume de Calella, Calella, Barcelona, España
f Departamento de Medicina Interna, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
g Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Granollers, Granollers, Barcelona, España
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La transmisi&#243;n en hombres que mantienen contactos sexuales con hombres &#40;HSH&#41; fue la m&#225;s frecuente &#40;53&#44;1&#37;&#41;&#44; seguida de la heterosexual &#40;26&#44;5&#37;&#41; y la que se produce en usuarios de drogas por v&#237;a parenteral &#40;UDVP&#41; &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; siendo el 46&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos tard&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estos diagn&#243;sticos tard&#237;os&#44; junto con la poblaci&#243;n seropositiva que desconoce su estatus&#44; hace que una buena parte de la poblaci&#243;n infectada funcione como &#171;fuente&#187; de nuevas infecciones&#46; De este modo&#44; se ha estimado que el riesgo de trasmisi&#243;n por cada 10&#46;000 exposiciones es aproximadamente 138 para el sexo anal receptivo&#44; 8 para el sexo vaginal receptivo y 63 para el uso compartido de jeringuillas entre los UDVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; y dada la persistencia de la epidemia&#44; se han implementado en grupos de riesgo varias medidas preventivas generalizadas como son la educaci&#243;n sexual&#44; la circuncisi&#243;n masculina&#44; el cribado de VIH y otras infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41;&#44; as&#237; como el inicio de tratamiento antirretroviral &#40;TAR&#41; precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; El TAR no solo ha demostrado beneficios para la salud a nivel individual&#44; sino tambi&#233;n a nivel comunitario al haberse revelado como la manera m&#225;s eficaz de evitar la transmisi&#243;n del VIH&#46; Sin embargo&#44; en vista de la incidencia de enfermedad&#44; se evidencia que estas estrategias&#44; a pesar de ser efectivas&#44; resultan insuficientes para el control de las nuevas infecciones&#46; En este contexto de necesidad&#44; se ha investigado la profilaxis preexposici&#243;n &#40;PrEP&#41; como estrategia preventiva&#46; Hoy en d&#237;a&#44; se ha demostrado ampliamente que la administraci&#243;n de f&#225;rmacos antirretrovirales a personas expuestas y no infectadas por el VIH puede reducir el riesgo de transmisi&#243;n sin asociarse a inconvenientes significativos ni a un aumento de infecciones sexuales m&#225;s all&#225; de la tasa de incremento esperada seg&#250;n el grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Eficacia y efectividad de la profilaxis preexposici&#243;n &#40;PrEP&#41;&#44; efectos adversos e importancia de la adherencia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El razonamiento para el uso de la PrEP como medida de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH se basa fundamentalmente en estudios en modelos animales&#46; Un estudio demostr&#243; que la combinaci&#243;n de tenofovir disoproxil fumarato&#47;emtricitabina &#40;TDF&#47;FTC&#41; podr&#237;a prevenir la transmisi&#243;n de SHIV a trav&#233;s de la mucosa rectal en macacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n en el a&#241;o 2010&#44; se public&#243; el ensayo cl&#237;nico iPrEX&#44; que fue el primer gran ensayo cl&#237;nico que demostr&#243; la eficacia de la PrEP en HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este estudio&#44; se objetiv&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo &#40;RRR&#41; de seroconversi&#243;n del 44&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 15 a 63&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; siendo esta significativamente mayor &#40;RRR 92&#37;&#41; en los sujetos con niveles detectables de los f&#225;rmacos &#40;IC 95&#37;&#44; 40 a 99&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; subrayando al mismo tiempo y por primera vez la importancia de la adherencia para la eficacia de la PrEP&#46; Posteriormente en 2012&#44; el estudio Partners aleatoriz&#243; 4&#46;747 parejas heterosexuales serodiscordantes a recibir placebo&#44; TDF solo o TDF&#47;FTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se observ&#243; una RRR del 75&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 55 a 87&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en el grupo de TDF&#47;FTC en comparaci&#243;n con el grupo placebo&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los dos sexos en cuanto a los efectos protectores de la PrEP&#46; De este modo&#44; bas&#225;ndose en los resultados de estos dos estudios&#44; en el a&#241;o 2012 la PrEP fue aprobada por la FDA para uso en pacientes con alto riesgo de adquisici&#243;n de VIH&#44; incluyendo HSH&#44; hombres y mujeres heterosexuales con m&#250;ltiples parejas sexuales y uso err&#225;tico de barreras de protecci&#243;n&#44; y UDVP&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los siguientes a&#241;os&#44; la eficacia de la PrEP ha sido claramente establecida en varios ensayos cl&#237;nicos&#46; El estudio PROUD fue un estudio cl&#237;nico abierto y aleatorizado&#44; con un dise&#241;o que pretend&#237;a tener la mayor validez ecol&#243;gica posible&#44; es decir&#44; ser lo m&#225;s parecido posible a lo que ser&#237;a la implementaci&#243;n de esta estrategia en cl&#237;nicas de control de ITS&#46; Con esta finalidad el dise&#241;o fue abierto&#44; permitiendo a los participantes &#40;HSH&#41; saber si tomaban o no la profilaxis&#44; con intenci&#243;n de no modificar el impacto que el conocimiento de recibir una medicaci&#243;n preventiva pudiera tener sobre las pr&#225;cticas sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El estudio logr&#243; demostrar una RRR del 86&#37;&#44; con solo 2 casos diagnosticados&#58; uno en la rama de PrEP continua con TDF&#47;FTC relacionado con una mala adherencia y el otro caso diagnosticado a la semana 4 tras el inicio del ensayo&#44; sospech&#225;ndose que podr&#237;a haber estado infectado en el momento de la inclusi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio IPERGAY&#44; otro ensayo cl&#237;nico aleatorizado y doble ciego que evalu&#243; la PrEP intermitente en HSH&#44; demostr&#243; una RRR del 86&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 40 a 98&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; con tambi&#233;n solo 2 casos diagnosticados en el grupo de la PrEP&#44; los cuales presentaron una adherencia al tratamiento nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n heterosexual&#44; aparte del estudio Partners en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se han llevado a cabo los estudios TDF2&#44; VOICE y FEM-PrEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12-17</span></a>&#44; los cuales han mostrado en general una eficacia menor que los realizados en poblaci&#243;n de HSH&#44; pudiendo esta diferencia ser debida a diferentes motivos&#46; En el estudio TDF2&#44; la eficacia protectora de la combinaci&#243;n TDF&#47;FTC versus placebo fue del 62&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 21&#44;5 a 83&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; no observ&#225;ndose diferencias significativas en reducci&#243;n de la tasa de infecci&#243;n entre los dos sexos&#46; Sin embargo&#44; la tasa de abandono de este ensayo fue de aproximadamente el 33&#37; en ambos brazos&#44; motivo por el cual el estudio se cerr&#243; de forma anticipada&#44; siendo esto una importante limitaci&#243;n para la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por su parte&#44; los estudios VOICE y FEM-PrEP no han conseguido demostrar una clara eficacia de la PrEP&#46; El estudio VOICE aleatoriz&#243; 3&#46;019 mujeres africanas a recibir TDF&#47;FTC oral&#44; TDF en monoterapia oral&#44; o placebo&#59; la incidencia de VIH por a&#241;o fue del 6&#44;0&#44; 4&#44;3 y 4&#44;2&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; EL FEM-PrEP tambi&#233;n aleatoriz&#243; 2&#46;129 mujeres africanas a recibir TDF&#47;FTC oral diario versus placebo y la incidencia observada fue del 4&#44;7 y 4&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; los niveles protectores del medicamento se consiguieron solamente en entre un 28 y un 37&#37; de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos demuestran que la eficacia de la PrEP est&#225; directamente relacionada con la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18</span></a>&#44; siendo esta especialmente importante para las mujeres&#46; Tal como se ha demostrado&#44; el TDF tiene una vida media m&#225;s corta en el tejido vaginal y cervical comparado con la mucosa colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el tejido rectal&#44; las concentraciones de TDF y de su mol&#233;cula activa son detectables durante 14 d&#237;as y son 100 veces m&#225;s elevadas que las concentraciones en tejido vaginal y cervical&#46; Adem&#225;s&#44; los niveles protectores intracelulares en el tejido de la vagina pueden no producirse hasta el d&#237;a 21 del TAR en comparaci&#243;n con el d&#237;a 7 en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en an&#225;lisis post-hoc de los estudios iPrEX y TDF2&#44; se ha observado una RRR mayor del 90&#37; en mujeres con niveles de medicamentos que mostraban uso diario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar la adherencia m&#225;s alta con relaci&#243;n al nivel de percepci&#243;n de riesgo en HSH respecto a otros grupos&#44; algo que puede tener implicaciones en la forma y la efectividad de los programas PrEP en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Para mejorar dicha adherencia se est&#225;n llevando a cabo estudios con pautas m&#225;s f&#225;ciles de administraci&#243;n&#44; como administraci&#243;n de cabotegravir inyectado &#40;medicaci&#243;n con vida media larga&#41; y dapivirina intravaginal&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Dichos estudios evaluaron el papel de los efectos adversos en la adherencia mostrando que no limitaron su uso&#46; Estos efectos adversos consistieron principalmente en molestias gastrointestinales y p&#233;rdida de peso&#44; afectaci&#243;n renal y disminuci&#243;n de densidad &#243;sea &#40;sin aumento del riesgo de fracturas&#41;&#44; efectos adversos ampliamente conocidos y establecidos debidos al uso de TDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en el a&#241;o 2015&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ampli&#243; las indicaciones tanto de cabotegravir inyectado como de dapivirina intravaginal a toda persona con riesgo de infecci&#243;n por el VIH&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Implementaci&#243;n de los programas de profilaxis preexposici&#243;n &#40;PrEP&#41;&#58; problemas y consideraciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haber demostrado una eficacia mayor del 90&#37; para la prevenci&#243;n de infecci&#243;n por el VIH en grupos de riesgo sin efectos adversos considerables ni aumento de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en la actualidad solo el 40&#37; de los pa&#237;ses del mundo han implementado su uso&#44; siendo los Estados Unidos y pa&#237;ses de &#193;frica los primeros en haber adoptado dichos programas&#46; Adem&#225;s&#44; diferentes estudios han sugerido&#44; a partir de modelos predictivos&#44; que la PrEP podr&#237;a jugar un papel significativo en la prevenci&#243;n global del VIH&#44; dependiendo su eficacia de la habilidad de priorizar los grupos de riesgo y manejar los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas premisas&#44; el desarrollo de un programa que permita el acceso a la PrEP no est&#225; exento de dificultades y obliga a tener en cuenta diferentes requerimientos y objetivos&#46; La mayor&#237;a de ellos se centran en definir qui&#233;n debe recibir la PrEP&#44; en aspectos log&#237;sticos &#40;d&#243;nde se debe prescribir y dispensar&#41;&#44; en aspectos legales &#40;limitaci&#243;n para dispensar la medicaci&#243;n antirretroviral fuera de los hospitales&#41; y en aspectos econ&#243;micos &#40;coste de la medicaci&#243;n y financiaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; no se deben olvidar los aspectos sociales&#44; como es el estigma asociado a determinados tratamientos&#44; la percepci&#243;n subjetiva como &#171;paciente con riesgo&#187; y la visi&#243;n comunitaria de cara a la implementaci&#243;n debido a que&#44; sin esta visi&#243;n general&#44; la profilaxis y la adherencia global podr&#237;an verse perjudicadas afectando a los resultados derivados de la medida&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Qui&#233;n&#58; aspectos de inter&#233;s en poblaciones especiales y difusi&#243;n en la sociedad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a criterios de efectividad&#44; algunos organismos recomiendan la PrEP a poblaciones con un riesgo anual de infecci&#243;n determinado&#46; En este sentido&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">International AIDS Society</span> &#40;IAS&#41; lo recomienda en poblaciones con una incidencia de 2 o m&#225;s casos por 100 personas-a&#241;o y la OMS en 3 o m&#225;s casos por 100 personas-a&#241;o&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de elegibilidad deben asegurar la correcta identificaci&#243;n de personas en situaci&#243;n de alto riesgo de infecci&#243;n por el VIH&#46; Estos criterios se deben adaptar al contexto de cada pa&#237;s&#46; Seg&#250;n datos epidemiol&#243;gicos&#44; el grupo que m&#225;s se beneficiar&#237;a de recibir la PrEP en Espa&#241;a y Europa es el grupo de HSH y personas transexuales&#44; sin dejar de considerar otros grupos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El grupo de HSH ha demostrado mayor adherencia a la PrEP&#44; probablemente por autoidentificaci&#243;n como personas de alto riesgo de adquirir la infecci&#243;n por el VIH&#46; Estos ser&#237;an los <span class="elsevierStyleItalic">early adopters</span> de la teor&#237;a de difusi&#243;n de innovaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; teor&#237;a que sugiere que la difusi&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a empieza con una peque&#241;a proporci&#243;n de la poblaci&#243;n que la acepta&#46; Este concepto tiene importancia para la eficacia del programa en Espa&#241;a&#44; ya que la adherencia est&#225; directamente relacionada con los resultados protectores&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los grupos de riesgo&#44; cabe mencionar que no todos ellos se autodefinen como tal&#44; mostrando evidencia de ello el an&#225;lisis de percepci&#243;n de riesgos de los estudios VOICE y FEMPrEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pa&#237;ses con mayor experiencia&#44; como los Estados Unidos&#44; se ha valorado que determinados grupos de alto riesgo como los afroamericanos y latinos&#44; que presentan el 45 y 24&#37; respectivamente de las nuevas infecciones en Estados Unidos&#44; solamente han recibido PrEP un porcentaje del 10 y 12&#37;&#46; Igualmente&#44; solo el 8&#37; de las prescripciones han sido realizadas a adolescentes&#47;mujeres j&#243;venes&#44; que comprenden el 20&#37; de las nuevas infecciones&#44; subray&#225;ndose tambi&#233;n infraprescripci&#243;n en zonas con incidencias altas&#44; como son las zonas del sur&#46; Adem&#225;s&#44; como resultado de estos estudios&#44; cabe destacar en Estados Unidos un grupo de alto riesgo&#44; los HSH de raza negra&#44; en el cual se observ&#243; una aversi&#243;n hacia el sistema de salud p&#250;blica&#44; relacionado con falta de confianza y preocupaci&#243;n por posible racismo hacia sus personas&#46; En este grupo&#44; pocos conoc&#237;an la PrEP y varios de los casos fueron esc&#233;pticos cuando se les pregunt&#243; acerca de si aceptar&#237;an una prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en &#225;reas donde se han implementado programas educacionales para la poblaci&#243;n y los usuarios&#44; parece que se ha observado una mejora notable&#46; En Nueva York&#44; en el a&#241;o 2017&#44; por primera vez se observ&#243; un descenso en la incidencia de nuevas infecciones&#44; con el objetivo de cero infecciones para el a&#241;o 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">D&#243;nde y c&#243;mo&#58; dispensaci&#243;n de medicaci&#243;n y marco legal en Espa&#241;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de PrEP idealmente deben realizarse en centros&#44; ya sea de manera individual o en asociaci&#243;n con otros&#44; en los cuales se asegure la calidad de las diferentes fases del proceso que compone el programa&#58; primera evaluaci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n de tratamientos&#44; educaci&#243;n en adherencia y salud sexual y seguimiento&#46; Estos centros pueden tener caracter&#237;sticas diferentes para adaptarse a las realidades de los diferentes entornos en los que se implementen&#44; pudiendo ser entre otros unidades de VIH de hospitales&#44; centros de atenci&#243;n primaria o unidades de reducci&#243;n de da&#241;o&#44; plante&#225;ndose la posibilidad de desarrollo de esta estrategia cuando se detecte la necesidad en cualquier tipo de centro siempre y cuando exista en el mismo un facultativo especialista en VIH e ITS&#46; Dicho facultativo ser&#237;a el encargado de prescribir y monitorizar el uso de la PrEP dentro de una intervenci&#243;n preventiva integral de reducci&#243;n de riesgos&#44; incluyendo promoci&#243;n de comportamientos sexuales seguros y educaci&#243;n sanitaria relacionada con los mismos&#46; En este sentido&#44; cabe mencionar la importancia de la formaci&#243;n de los propios especialistas para aumentar su conocimiento y evitar posibles estereotipos y prejuicios relacionados con la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la implementaci&#243;n de la PrEP en el contexto espa&#241;ol&#44; es necesario tener en cuenta la normativa legal vigente y sus posibles implicaciones&#46; Cabe mencionar que seg&#250;n el Real Decreto 1345&#47;20071&#44; y la ficha t&#233;cnica de los medicamentos autorizados para tratamiento de infecci&#243;n por VIH&#44; la PrEP solamente puede ser prescrita y administrada en hospitales&#44; pudiendo esto ser una limitaci&#243;n a la hora de acceder a ella por parte de potenciales usuarios&#46; Adem&#225;s&#44; esta normativa limitar&#237;a la dispensaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; as&#237; como el seguimiento de los usuarios de PrEP ya que esta podr&#237;a dispensarse solo en hospitales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Coste-efectividad&#58; financiaci&#243;n y problemas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado numerosos estudios de coste-efectividad en diversas poblaciones y diferentes regiones&#44; con diferentes resultados seg&#250;n la poblaci&#243;n y el modelo realizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28-31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de estos estudios han comparado los costes y beneficios de introducir o no la PrEP y utilizan varios indicadores de resultado&#44; tales como las infecciones por el VIH evitadas&#44; los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; o los a&#241;os de vida ajustados por discapacidad &#40;AVAD&#41;&#46; Los resultados han sido diversos seg&#250;n el grupo poblacional de riesgo y la pauta de administraci&#243;n&#44; siendo en todos ellos muy importante el papel de la adherencia&#46; En los estudios sobre PrEP en HSH&#44; mientras algunos de ellos calcularon que la PrEP a demanda ahorrar&#237;a costes a lo largo de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; otros&#44; como el estudio de Chen y Dowdy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; estiman que la PrEP ser&#237;a coste-efectiva si se usa en grupos con alta prevalencia y elevada adherencia&#44; pero este coste-efectividad disminuir&#237;a en grupos de parejas mon&#243;gamas y en parejas serodiscordantes cuando la persona seropositiva sigue el TAR&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los costes actuales de la PrEP&#44; tal como se ha estimado&#44; esta ser&#237;a coste-efectiva en un plazo de 40 o m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha estimado que una disminuci&#243;n de su coste actual superior al 80&#37; convertir&#237;a la PrEP en una intervenci&#243;n coste-efectiva en un periodo de 20 a&#241;os&#46; En los estudios realizados en parejas serodiscordantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; a pesar de que la PrEP ser&#237;a coste-efectiva en un plazo de 20 a&#241;os&#44; la utilizaci&#243;n del preservativo y el tratamiento como prevenci&#243;n continuar&#237;an siendo la estrategia con un mayor coste-efectividad&#46; De todo ello se deduce que&#44; para que la PrEP sea coste-efectiva&#44; hay una serie de condiciones a tener en cuenta&#58; que su efectividad depende de forma significativa de la adherencia&#59; que el precio de los f&#225;rmacos tendr&#237;a que bajar para que sea coste-efectiva a medio plazo &#40;menor de 20 a&#241;os&#41;&#44; y que la poblaci&#243;n receptora de la intervenci&#243;n sea la adecuada &#40;alta incidencia de VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el alto coste inmediato&#44; podr&#237;a ser adecuada la realizaci&#243;n de m&#225;s estudios de coste-efectividad que justifiquen la necesidad de adoptar esta medida preventiva&#46; El alto coste de los medicamentos antirretrovirales a corto plazo ya ha supuesto problemas en Estados Unidos&#44; motivo por el cual se ha negado la cobertura por parte de varias compa&#241;&#237;as de seguros m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es por ello que disponer de datos que nos permitan estimar el coste-efectividad de la PrEP&#44; tanto en el contexto de salud individual como en el contexto de salud p&#250;blica&#44; podr&#237;a aportar beneficios a largo plazo en la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Marco social&#58; reflexiones y conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haber demostrado una alta eficacia para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por VIH&#44; la PrEP sigue siendo un tema controvertido&#44; tanto a nivel de comunidad como a nivel del &#225;mbito sanitario y estatal&#44; y no se ha conseguido un acceso un&#225;nime a los grupos de riesgo de infecci&#243;n por VIH&#46; Sigue siendo un problema substancial que hasta que no se demuestre el coste-efectividad&#44; y a pesar de su efectividad para los grupos de riesgo&#44; existir&#225;n barreras sociales y por parte del sistema de salud para su implementaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; contin&#250;a existiendo la percepci&#243;n de gran parte de la poblaci&#243;n de que el uso de PrEP podr&#225; ser el detonante para relaciones sexuales desprotegidas y brote de todas las dem&#225;s ITS&#46; Si bien es cierto que en algunos estudios se ha mostrado un aumento de relaciones desprotegidas&#44; la incidencia de ITS ha seguido las cifras de aumento ya presentes los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; una PrEP correctamente administrada sugiere controles cl&#237;nicos de todas las ITS&#44; educaci&#243;n sexual por parte de los profesionales sanitarios cada 3 meses&#44; y tratamiento precoz en caso de contraer dichas infecciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es evidente&#44; la PrEP por s&#237; sola no ser&#225; capaz de cambiar la evoluci&#243;n de la epidemia de VIH&#44; como no lo han conseguido las dem&#225;s medidas de prevenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el establecimiento de la PrEP ha demostrado la reducci&#243;n de nuevas infecciones por VIH&#46; Adem&#225;s&#44; como ocurre con toda nueva tecnolog&#237;a sanitaria&#44; es necesario un cambio en la percepci&#243;n social para que se pueda adoptar y mantener como medida de prevenci&#243;n&#46; Por todo ello y dada la evidencia disponible&#44; consideramos que el debate actual deber&#237;a pasar de enfocarse en el coste o la eficacia de la PrEP&#44; a centrarse en cu&#225;l es el coste de no implementarla&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Autor&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido en todas las fases de desarrollo del presente manuscrito&#46; Desde la concepci&#243;n de la idea original&#44; hasta la revisi&#243;n y aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#44; pasando por un proceso iterativo de redacci&#243;n y revisiones&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 1 6
2024 Octubre 102 31 133
2024 Septiembre 146 35 181
2024 Agosto 118 23 141
2024 Julio 96 22 118
2024 Junio 96 38 134
2024 Mayo 125 20 145
2024 Abril 82 18 100
2024 Marzo 126 19 145
2024 Febrero 131 29 160
2024 Enero 87 21 108
2023 Diciembre 87 35 122
2023 Noviembre 116 34 150
2023 Octubre 145 50 195
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2023 Agosto 159 19 178
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2023 Junio 145 16 161
2023 Mayo 137 12 149
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2023 Febrero 90 14 104
2023 Enero 86 16 102
2022 Diciembre 90 11 101
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2022 Septiembre 108 19 127
2022 Agosto 67 23 90
2022 Julio 54 11 65
2022 Junio 58 33 91
2022 Mayo 74 34 108
2022 Abril 121 21 142
2022 Marzo 184 28 212
2022 Febrero 174 20 194
2022 Enero 159 28 187
2021 Diciembre 98 21 119
2021 Noviembre 116 18 134
2021 Octubre 99 27 126
2021 Septiembre 63 17 80
2021 Agosto 46 11 57
2021 Julio 27 12 39
2021 Junio 24 13 37
2021 Mayo 45 11 56
2021 Abril 134 51 185
2021 Marzo 35 15 50
2021 Febrero 33 15 48
2021 Enero 37 22 59
2020 Diciembre 33 28 61
2020 Noviembre 21 10 31
2020 Octubre 33 15 48
2020 Septiembre 1 5 6
2020 Junio 0 1 1
2020 Mayo 1 2 3
2020 Abril 1 0 1
2020 Febrero 0 2 2
2019 Noviembre 0 2 2
2019 Agosto 0 2 2
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