CARTA CLÍNICA
El sarampión ha vuelto. Reporte de 3 casos atendidos en el Servicio de Urgencias
Measles is back. Report of 3 cases seen in the Emergency Department
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La etiología es extremadamente variable, incluyendo infecciones, reacciones farmacológicas y enfermedades sistémicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a esta etiología tan diversa, es fundamental sospechar y saber reconocer los signos y síntomas de las entidades potencialmente graves. En el caso de los exantemas virales es aún más importante, debido a la elevada contagiosidad de los mismos y sus potenciales complicaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década hemos asistido a un repunte de enfermedades infecciosas en nuestro medio que se encontraban en proceso de eliminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el presente trabajo describimos las características clínicas y epidemiológicas de 3 casos de sarampión en adultos atendidos en las urgencias de un hospital terciario de Madrid en el periodo comprendido desde mayo hasta agosto de 2019, confirmados mediante serología urgente (IgM positiva e IgG negativa para sarampión) y, posteriormente, con PCR nasofaríngea. Se ha contado con el consentimiento informado escrito para la publicación de los datos y las imágenes de los pacientes, siguiendo los protocolos del Hospital para la publicación de casos clínicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1:</span> mujer de 22 años que acudió a Urgencias por fiebre de hasta 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C, odinofagia, tos seca y sensación disneica de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, junto con exantema de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio cefálico. Había iniciado ibuprofeno 10 días antes por cefalea; su hijo de 2 años tenía antecedente de enfermedad de manos pies y boca una semana atrás. Su calendario vacunal en la infancia estaba incompleto; no había recibido ninguna dosis de la vacuna triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis). Tenía 3 hijos menores de 5 años, no vacunados. Había viajado recientemente al Levante (Benidorm) y visitado el hospital como acompañante. En la exploración destacaba un exantema maculopapular en cuello, cara, tórax, abdomen y brazos, con marcada afectación palmoplantar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); edema facial, enantema petequial en el paladar y erosiones de fondo blanquecino en la mucosa yugal a nivel molar; adenopatías laterocervicales subcentimétricas móviles, levemente dolorosas a la palpación. La analítica reveló una PCR de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con perfil hepático normal y sin otras alteraciones analíticas. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. Fue manejada con medidas sintomáticas y dada de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con medidas de aislamiento domiciliario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2:</span> varón de 35 años que acudió a Urgencias por fiebre de hasta 39,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución y lesiones cutáneas de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, junto con astenia, náuseas y tos seca. Había recibido una sola dosis de vacuna triple vírica en la infancia. Una semana antes del cuadro había estado en ambiente hospitalario en Guadalajara como acompañante (donde se confirmó la presencia de varios pacientes con sarampión). En la exploración presentaba un exantema maculopapular eritematoso confluente de predominio en región facial, cervical y tronco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b). La mucosa yugal mostraba varias máculas gris-blanquecinas dispersas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c). La analítica reveló una PCR de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, patrón de citólisis hepática (AST 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GPT 361<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT 780<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, bilirrubina total 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fosfatasa alcalina 222<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, LDH 628<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l) e insuficiencia renal prerrenal (creatinina 1,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, tasa de filtrado glomerular estimada 44,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min), sin otras alteraciones. La función renal se normalizó tras sueroterapia intensiva a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el perfil hepático se normalizó a los 5 días de manejo sintomático, tras los que fue dado de alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 3:</span> varón de 37 años que acudió a Urgencias por fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución y lesiones cutáneas de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, asociando astenia moderada, tos seca y conjuntivitis desde hacía una semana, manejada con antipiréticos. Natural de Italia, había realizado un viaje a Nápoles y Burdeos 2 semanas atrás. Solo había recibido una dosis de la vacuna triple vírica en la infancia. Trabajaba como cooperante en un centro de acogida temporal. Había sido valorado 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes en el Servicio de Urgencias con diagnóstico de catarro de vías altas y manejo sintomático. En la exploración presentaba un exantema maculopapular confluente de predominio en cara y tronco con afectación palmoplantar. Destacaba la presencia de un enantema palatal con alguna mácula blanquecina en la mucosa yugal. Las pruebas complementarias fueron normales y fue dado de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con manejo sintomático.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampión es una enfermedad exantemática causada por un virus ARN del género Morbilivirus. Los humanos son el único huésped natural y reservorio. Se transmite por vía respiratoria, infectando el tracto respiratorio superior y los ganglios linfáticos regionales. Es transmisible desde 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Tras un periodo de incubación de 4 a 12 días, aparece fiebre alta (de hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C), tos seca, congestión nasal y rinoconjuntivitis. De 2 a 4 días antes y después de la aparición del exantema se pueden observar las manchas de Koplik, patognomónicas de la enfermedad; son manchas blancoamarillentas en la mucosa yugal, típicamente cerca del segundo molar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se pueden observar las manchas de Forchheimer, consideradas típicas de la rubeola, aunque también presentes en algunos casos de sarampión y escarlatina. Son petequias rojizas que aparecen en el paladar blando y preceden o acompañan al exantema. El exantema se caracteriza por la aparición rápida y progresiva de maculopápulas eritematosas confluentes, de progresión cefalocaudal y con afectación palmoplantar. Las personas inmunodeprimidas tienen mayor riesgo de complicaciones, hasta el 30%, incluyendo hepatitis, neumonitis, encefalitis y panencefalitis esclerosante subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dentro del diagnóstico diferencial se encuentran principalmente los exantemas farmacológicos, la púrpura de Schönlein-Henoch, la enfermedad de Kawasaki y otros exantemas virales como la rubeola o los causados por enterovirus. De manera práctica, el sarampión se diferencia de otros exantemas virales por presentar fiebre superior a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C, mayor afectación del estado general, presencia de las lesiones orales descritas y afectación palmoplantar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los movimientos migratorios y antivacunas han favorecido un aumento de la incidencia de esta enfermedad en Europa, incluyendo España, donde se notificaron 225 casos en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es una enfermedad de declaración obligatoria urgente. Aquellos casos sospechosos (temperatura corporal superior a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C, exantema maculopapular y alguno de los siguientes síntomas: tos, rinitis/coriza y conjuntivitis) deben ser declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica e investigados exhaustivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1981 se introdujo en España la vacuna triple vírica, disminuyendo drásticamente la incidencia de la enfermedad hasta niveles inferiores a 1/100.000 habitantes, con una cobertura vacunal superior al 95% en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Una dosis de la vacuna atenuada triple vírica produce suficientes anticuerpos para proteger al 95% de los pacientes, cifra que sube al 99% tras la segunda dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los contactos de los pacientes afectados deben asegurarse de que tienen 2 dosis de la vacuna en su calendario vacunal. En casos dudosos se debe solicitar serología IgM para comprobar si se está inmunizado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos expuestos ponen de manifiesto el cambio epidemiológico de la enfermedad. En España se vacuna a los niños con la triple vírica a los 12 meses y a los 4 años. La mayoría de los brotes epidémicos se producen en lactantes con una edad inferior a la de vacunación, aquellos nacidos previamente al establecimiento de la vacunación, en población nómada o marginal sin vacunar y en individuos antivacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental sospechar esta entidad mediante la identificación de las lesiones orales y las características del exantema, para poner en marcha de una manera precoz las medidas necesarias para reducir la transmisibilidad y evitar futuras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la información relativa a los pacientes se ha respetado la confidencialidad de los mismos y seguido los protocolos del centro de trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 612 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 76547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maculopápulas eritematosas en la región volar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1347 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 351812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b: exantema maculopapular eritematoso confluente de predominio en las regiones facial y cervical, y el tronco. c: máculas gris-blanquecinas dispersas a nivel de la mucosa yugal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "4th Meeting of the European Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination (RVC). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 54 | 2 | 56 |
| 2024 Octubre | 521 | 72 | 593 |
| 2024 Septiembre | 445 | 44 | 489 |
| 2024 Agosto | 311 | 47 | 358 |
| 2024 Julio | 383 | 36 | 419 |
| 2024 Junio | 397 | 82 | 479 |
| 2024 Mayo | 588 | 89 | 677 |
| 2024 Abril | 535 | 94 | 629 |
| 2024 Marzo | 472 | 38 | 510 |
| 2024 Febrero | 419 | 23 | 442 |
| 2024 Enero | 375 | 26 | 401 |
| 2023 Diciembre | 364 | 12 | 376 |
| 2023 Noviembre | 698 | 49 | 747 |
| 2023 Octubre | 761 | 102 | 863 |
| 2023 Septiembre | 609 | 26 | 635 |
| 2023 Agosto | 361 | 10 | 371 |
| 2023 Julio | 444 | 14 | 458 |
| 2023 Junio | 519 | 28 | 547 |
| 2023 Mayo | 627 | 22 | 649 |
| 2023 Abril | 442 | 24 | 466 |
| 2023 Marzo | 410 | 14 | 424 |
| 2023 Febrero | 270 | 14 | 284 |
| 2023 Enero | 192 | 21 | 213 |
| 2022 Diciembre | 209 | 23 | 232 |
| 2022 Noviembre | 367 | 31 | 398 |
| 2022 Octubre | 336 | 52 | 388 |
| 2022 Septiembre | 330 | 46 | 376 |
| 2022 Agosto | 151 | 40 | 191 |
| 2022 Julio | 192 | 28 | 220 |
| 2022 Junio | 170 | 38 | 208 |
| 2022 Mayo | 217 | 29 | 246 |
| 2022 Abril | 173 | 29 | 202 |
| 2022 Marzo | 164 | 19 | 183 |
| 2022 Febrero | 78 | 21 | 99 |
| 2022 Enero | 75 | 42 | 117 |
| 2021 Diciembre | 63 | 24 | 87 |
| 2021 Noviembre | 100 | 37 | 137 |
| 2021 Octubre | 82 | 15 | 97 |
| 2021 Septiembre | 51 | 23 | 74 |
| 2021 Agosto | 79 | 9 | 88 |
| 2021 Julio | 38 | 12 | 50 |
| 2021 Junio | 35 | 27 | 62 |
| 2021 Mayo | 41 | 10 | 51 |
| 2021 Abril | 94 | 18 | 112 |
| 2021 Marzo | 80 | 16 | 96 |
| 2021 Febrero | 50 | 14 | 64 |
| 2021 Enero | 46 | 11 | 57 |
| 2020 Diciembre | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Noviembre | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Octubre | 48 | 5 | 53 |
| 2020 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2020 Marzo | 25 | 4 | 29 |
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