Recomendaciones para el manejo de la urticaria en Atención Primaria

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Es una de las causas más frecuentas de consulta en Atención Primaria (AP). La prevalencia de la urticaria aguda es de aproximadamente el 20%, y la urticaria crónica afecta del 0,1 al 3% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Las guías clínicas europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a> publicadas recientemente incorporan los últimos avances en el manejo de esta enfermedad, así como los cambios en cuanto al diagnóstico y el tratamiento. En los últimos años han aparecido varios tratamientos muy eficaces para la urticaria crónica, que deberían ser incorporados al manejo de esta enfermedad en el entorno de la AP.El tratamiento de la urticaria comienza en la AP. Sin embargo, un manejo eficaz exige que los médicos comprendan plenamente la enfermedad a fin de asegurarse de que el diagnóstico y el tratamiento sean los adecuados y que, cuando sea necesario, el paciente es derivado al especialista. Los problemas comúnmente apreciados en el entorno de la AP son: el sobrediagnóstico (por ejemplo, se suele diagnosticar como urticaria el prurito generalizado), el uso de pautas de tratamiento obsoletas y la realización de pruebas de alergia innecesarias por la creencia errónea de que la urticaria es consecuencia de una alergia.Con el fin de optimizar el tratamiento de la urticaria en AP se constituyó un grupo multidisciplinar de expertos provenientes de AP y de dermatología para revisar las principales guías y publicaciones sobre el tema. El objetivo fue seleccionar la información más relevante para el entorno de la AP y crear protocolos prácticos que incluyeran algoritmos diagnósticos y terapéuticos. La aplicación de estas herramientas por los médicos de AP no solo puede ayudar a que se eviten derivaciones innecesarias, sino también a optimizar el tratamiento de estos pacientes, mejorar los resultados de su tratamiento y su calidad de vida, al tiempo que se reducen los costes socioeconómicos relacionados con esta enfermedad.Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que presentamos en esta revisión cuentan con el apoyo de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC). Hasta donde sabemos, estas son las primeras herramientas multidisciplinares y de consenso específicamente diseñadas para su uso en la práctica clínica cotidiana dentro del entorno de la AP.Materiales y métodosEl presente estudio describe las opiniones consensuadas por un grupo nacional de especialistas de AP y dermatología, expertos en el tratamiento de la urticaria. Este manuscrito pretende proporcionar una comprensión integral sobre el manejo adecuado de la urticaria en el entorno de AP.Las recomendaciones recogidas en este documento de consenso se desarrollaron en una serie de etapas, de la siguiente manera: 1) se realizó una búsqueda en la base de datos de Medline usando una combinación de las siguientes palabras clave en inglés: «manejo», «enfermedad», «urticaria», «urticaria aguda», «urticaria crónica», «angioedema», «enfermedad crónica», «atención primaria», «prevalencia», «diagnóstico», «diagnóstico diferencial», «tratamiento», «terapia», «habones», «prurito», «lesión elemental», «histamina», «anti-histamínicos», «algoritmos», «alergia»; 2) las publicaciones seleccionadas fueron revisadas por los especialistas; 3) se creó un esquema de los puntos clave relacionados con el manejo, el diagnóstico, el tratamiento y la derivación de pacientes con urticaria en el servicio de urgencias; 4) todo el grupo de expertos se reunió en persona para discutir y llegar a un consenso sobre estos puntos clave; 5) por último, el presente manuscrito fue escrito y aprobado por todo el grupo de expertos.ResultadosDefinicionesEn primer lugar, definiremos el concepto de urticaria y los términos clave relacionados con ella. Este punto es importante porque a menudo se diagnostica el prurito generalizado como urticaria, error que dentro del entorno de la AP suele desembocar en un sobrediagnóstico. Al definir claramente los términos, confiamos en establecer un lenguaje clínico común que ayude a evitar cualquier posible confusión.La urticaria es una enfermedad que se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema, o de ambos. La urticaria aguda y la urticaria crónica se diferencian por la duración de los habones, del angioedema, o de los 2: se considera que si esa duración es inferior a 6 semanas se trata de una urticaria aguda y si es ≥6 semanas la urticaria es considerada crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. El habón es una lesión cutánea caracterizada por la elevación de un edema central de tamaño variable, que casi siempre se acompaña de un eritema reflejo. En la urticaria, el habón es habitualmente evanescente (dura < 24 h), suele asociarse a prurito y a veces se acompaña de sensación de quemazón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. En vista de las muchas posibilidades de confusión, es importante señalar que, si bien el prurito (que se define como una sensación desagradable que nos impulsa a rascarnos) es común en la urticaria, la presencia de este síntoma no indica necesariamente que exista una urticaria en ausencia de los habones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>. El angioedema se define como una tumefacción o un edema súbito pronunciado eritematoso o que produce coloración de la piel. El proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, y suele afectar los tejidos submucosos. Muchas veces el angioedema se caracteriza por dolor y no por picor, y tiende a resolverse con más lentitud que los habones (hasta 72 h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.También es fundamental definir el término alergia. La alergia es una reacción de hipersensibilidad que se inicia por mecanismos inmunológicos específicos. La hipersensibilidad alérgica describe la aparición de signos y síntomas que se pueden reproducir de forma objetiva por medio de la exposición a estímulos específicos a dosis toleradas de manera estándar por la población. La alergia puede manifestarse como asma, rinitis, anafilaxia, eccema, urticaria o angioedema, entre otras. Por eso es importante destacar que no todas las alergias implican urticaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">4,5</a>. En realidad, la urticaria crónica no se considera enfermedad alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>.DiagnósticoEl habón es una lesión primaria que tiene que estar presente para diagnosticar urticaria. El prurito es síntoma habitual de la urticaria, si bien su presencia no es sinónimo de ella. Si el prurito no va acompañado de habones, no podemos establecer el diagnóstico de urticaria. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un algoritmo de diagnóstico de la urticaria que se puede aplicar tanto a adultos como a niños. La presencia de signos y síntomas sistémicos (hipotensión, síncope, confusión, distrés respiratorio, broncoespasmos, edema laríngeo, fiebre, linfoadenopatía, modificación del peso corporal, vómitos persistentes, dolor abdominal, arteritis, artralgia, dolores osteomusculares, uveítis, pericarditis, pleuritis) o lesiones atípicas (habones dolorosos con apariencia equimótica que duran >24 h o habones que al desaparecer dejan una pigmentación residual) nos obligan a descartar anafilaxia, vasculitis urticarial o enfermedades autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">6</a>. En caso contrario, la presencia de habones o angioedema puede ser indicativa de urticaria junto con la presencia (o la ausencia) de angioedema. En el caso de habones que duren >24 h, hay que descartar otras causas y derivar al paciente a un especialista (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En caso de angioedema, es necesario evaluarlo para determinar si tiene relación con los habones; si no, hay que descartar otras condiciones como celulitis o eccema agudo localizado. El médico también deberá investigar la existencia de un angioedema hereditario y averiguar si el paciente está recibiendo algún tratamiento farmacológico (principalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II) que se sepa que induce el angioedema mediado por la bradicinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,6</a>. Una vez descartados el angioedema hereditario y las causas relacionadas con fármacos, se puede sospechar que el diagnóstico es de urticaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los factores clave que es necesario tener en cuenta durante el diagnóstico diferencial a fin de descartar otras condiciones, como, por ejemplo: picaduras de insectos, eccema agudo difuso, sarna, toxicodermia, angioedema, celulitis y eccema localizado. Se prestará especial atención a los síntomas (dolor en la celulitis, picor en la urticaria y el eccema, sensación de quemazón en el angioedema, escozores nocturnos en la sarna, etc.); la duración de las lesiones primarias y su distribución (agrupamiento lineal en las picaduras de insectos, distribución generalizada y simétrica en la toxicodermia, dermatitis artefacta en el eccema por contacto, distribución aleatoria en la urticaria, etc.).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No se recomiendan las pruebas diagnósticas complementarias ante un caso de urticaria aguda. Si se sospecha una urticaria crónica, se recomienda hacer un análisis de sangre que incluya la velocidad de sedimentación globular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Se deben limitar las pruebas complementarias y solo solicitar las pertinentes al diagnóstico que se sospecha. Dado que la mayor parte de los casos de urticarias no son causadas por alergias (especialmente la urticaria crónica), las pruebas de alergia no son necesarias a menos que tengamos un alto grado de sospecha.Si estamos ante una urticaria crónica refractaria al tratamiento, se recomienda hacer los siguientes análisis de sangre: hemograma, bioquímica con perfil lipídico y enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, dímero D, perfil tiroideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E. Si hubiera angioedema, sería conveniente evaluar las proteínas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total (CH50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. En el entorno de la AP, las pruebas mencionadas no son imprescindibles, pero sí podrían aportar información valiosa para caracterizar mejor el estado basal del paciente. Así mismo, los resultados de estos análisis podrían ser de utilidad para pedir marcadores de actividad y de inmunidad a fin de incluirlos en el historial del paciente con urticaria.TratamientoEl abordaje terapéutico de la urticaria se basa en la eliminación o la evitación de los estímulos desencadenantes o agravantes, junto con un tratamiento farmacológico sintomático que reduzca la liberación de mediadores de los mastocitos o el efecto de estos mediadores sobre el órgano diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.En la urticaria aguda hay que evitar desde el principio todos los posibles desencadenantes. Si bien el 50% de los casos son idiopáticos, en el 50% restante se consideran posibles desencadenantes los elementos siguientes: 1) las infecciones (40% de los casos): infecciones de las vías respiratorias altas, estreptococos, anisaquiosis y hepatitis B, o estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo); 2) algunos fármacos (9% de los casos): intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, alergias a los medios de contraste, al dextrano, a la codeína o a la penicilina, entre otras y 3) los alimentos (1% de los casos): los alimentos como desencadenantes son más habituales en los niños y comprenden los aditivos, los salicilatos naturales y alergia a los frutos secos, a los mariscos o a determinadas frutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>.Puesto que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos agrava la urticaria en el 20-30% de los pacientes con urticaria crónica, se debe interrumpir la administración de estos fármacos en la medida de lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Otros factores agravantes son las infecciones de las vías respiratorias superiores, los virus, algunos estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo), la menstruación, el estrés, el alcohol o los pseudoalérgenos alimentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Es necesario informar a los pacientes de que deben evitar estos posibles factores agravantes.En cuanto a la terapia farmacológica, para el tratamiento sintomático se emplean los antihistamínicos H1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Pero los antihistamínicos de primera generación tienen efectos anticolinérgicos y sedantes sobre el sistema nervioso central que duran mucho más (hasta 12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). En vista de los efectos adversos que se asocian a estos fármacos, no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria, la alergia, la rinitis alérgica ni el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,8,9</a>.En la actualidad, los fármacos de primera línea para tratar la urticaria son los antihistamínicos de segunda generación, que también suelen llamarse antihistamínicos no sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Estas medicaciones tienen un buen perfil de seguridad (poco o ningún efecto de sedación y ningún efecto anticolinérgico), por lo que se consideran la mejor opción para el tratamiento sintomático de la urticaria. Los más comunes de estos antihistamínicos de segunda generación son la levocetirizina (5-20mg/día), la cetirizina (10-40mg/día), la desloratadina (5-20mg/día), la fexofenadina (120-480mg/día), la loratadina (10-40mg/día), la rupatadina (10-20mg/día), la bilastina (20mg/día) y la ebastina (10-40mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Cabe destacar que el tratamiento farmacológico es el mismo para pacientes adultos y pediátricos, exceptuando la dosis, que se prescribe de acuerdo con el peso del paciente. El perfil de seguridad a largo plazo de muchos de estos fármacos está bien caracterizado, especialmente en la cetirizina, la desloratadina, la fexofenadina y la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Si bien ninguno de estos antihistamínicos no sedantes ha recibido la categoría A en cuanto a clasificación de riesgos, se pueden considerar tratamientos de primera línea para embarazadas y lactantes. La loratadina, la desloratadina, la levocetirizina y la cetirizina están en la categoría B de la clasificación de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,10</a>; no obstante, como estos fármacos se excretan en la leche materna, para las embarazadas solo se recomienda la cetirizina y la loratadina y únicamente a dosis mínimas y en ciclos cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>.Las mismas precauciones deben tomarse al prescribir estos fármacos a pacientes con insuficiencia renal o hepática o con una enfermedad cardiovascular. Estos fármacos se administrarán con muchas precauciones a pacientes con insuficiencia renal, ajustando la dosis terapéutica de cetirizina, loratadina o desloratadina. En cuanto a la levocetirizina, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la velocidad de aclaramiento de creatinina; la levocetirizina está contraindicada en los pacientes con una velocidad de aclaramiento de creatinina <10ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,10</a>. La ebastina se administrará con precaución a los pacientes con insuficiencia hepática grave o enfermedad cardiovascular: la dosis máxima para los que tienen insuficiencia hepática grave es de 10mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,10</a>. No se recomienda dar rupatadina a pacientes con insuficiencia renal o hepática o enfermedad cardiovascular porque aún no disponemos de suficientes datos en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,10</a>.Para elegir la terapia más adecuada es crucial establecer primero si la urticaria es una urgencia (es decir, si está o no asociada a una reacción anafiláctica o anafilactoide), que exige tratamiento inmediato debido a manifestaciones clínicas graves, o si no es urgente (como sucede en la urticaria aguda o en la crónica). En los casos urgentes se prescribirán antihistamínicos H1 no sedantes (1 o 2 comprimidos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En los casos en que las lesiones sean extensas o muy sintomáticas, o si la manifestación principal es un angioedema, se administrará (preferiblemente por vía oral) prednisona o bien metilprednisolona, y se recetará un ciclo corto (5 días) de corticosteroides orales (0,5-1mg/kg al día). Es importante señalar que el tratamiento con corticosteroides tiene que ser breve debido a los riesgos relacionados con el uso de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. En casos excepcionales, en las urticarias asociadas a un angioedema que afecte las vías respiratorias altas, se debe tener en cuenta el empleo de adrenalina por vía intramuscular como tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. Si el caso no se considerase una urgencia, habrá que valorar la urticaria para determinar si es aguda o crónica. Sin embargo, no es imprescindible establecer un diagnóstico diferencial entre urticaria aguda y crónica, puesto que el tratamiento de primera línea (antihistamínicos no sedantes: un comprimido al día) es el mismo para ambos casos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En las siguientes situaciones conviene añadir al tratamiento un ciclo corto de prednisolona o prednisona: exacerbaciones (agravamiento de los síntomas que sobrepasa los niveles normales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>, en el caso de lesiones extensas o muy sintomáticas o en aquellos casos en que la manifestación principal es el angioedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Puesto que los antihistamínicos no sedantes poseen un excelente perfil de seguridad, a los pacientes resistentes se les puede aumentar la dosis habitual antes de cambiar a otro tratamiento. Del mismo modo, de acuerdo con las principales directrices clínicas, se deberá ofrecer al paciente 2o más antihistamínicos H1 diferentes (por causa de las diferentes respuestas o por tolerancias del H1 entre individuos) antes de interrumpir este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,6,7</a>. Si la dosis estándar autorizada no resultara eficaz, actualmente las directrices publicadas recomiendan aumentarla hasta el cuádruple, aun cuando las pruebas de las que disponemos para esta práctica son pocas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>. Para pacientes con mala respuesta al antihistamínico recomendamos (de acuerdo con las directrices clínicas) que se aumente gradualmente la dosis inicial (un comprimido adicional cada 1-4 semanas) hasta un máximo de 4 comprimidos/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,13,14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si bien en el entorno de la AP se puede recetar este tratamiento de segunda línea, la falta de respuesta a la dosis estándar autorizada habría de considerarse justificante para la derivación a dermatología. A criterio del médico de AP que está tratando al paciente, este se puede derivar al especialista antes, o en cualquier momento posterior al aumento de la dosis de antihistamínico (tratamiento de segunda línea). También se considera que la derivación al especialista se justifica cuando hay necesidad de 2 o 3 ciclos cortos de corticosteroides. Por último, cuando la principal manifestación es una urticaria atípica o la presencia de un angioedema, esto debe considerarse justificación para derivar al paciente al dermatólogo en la primera consulta de AP.DiscusiónEn la mayor parte de los casos la urticaria se trata eficazmente en el entorno de la AP. No obstante, dada la controversia que rodea al tratamiento óptimo de este trastorno en el entorno mencionado, especialmente por lo que se refiere a los criterios para la derivación de los pacientes a una evaluación de segundo nivel, se necesitan protocolos normalizados. En este documento los autores han repasado las principales directrices y publicaciones relacionadas con el tratamiento de la urticaria con el fin de obtener un diagnóstico sencillo y práctico y unos algoritmos de tratamiento que los médicos de AP puedan aplicar con facilidad con el fin de diagnosticar y tratar la urticaria en la práctica clínica diaria. Estos instrumentos se crearon en un contexto multidisciplinar por expertos tanto en AP como en dermatología. Es más, los apoyan las correspondientes asociaciones médicas de España. El propósito de este artículo y de los algoritmos que lo acompañan es proporcionar a los médicos de AP unas herramientas sencillas y fáciles de aplicar para optimizar el tratamiento de los pacientes con urticaria. En última instancia, el empleo de estas herramientas tiene que ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a reducir los costes socioeconómicos que se asocian a la enfermedad. A continuación, destacamos las informaciones y las recomendaciones más importantes.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El diagnóstico de la urticaria es clínico. La presencia de habones (con duración <24 h) es imprescindible para establecer el diagnóstico de urticaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La asociación de habones y angioedema es propio de la urticaria. Si se acompaña de clínica sistémica, debemos descartar un cuadro anafiláctico. La aparición aislada de angioedema obliga a descartar angioedema hereditario y angioedema inducido por fármacos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La urticaria crónica no suele ser de naturaleza alérgica. No se recomienda la realización de pruebas de alergia de forma sistemática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El tratamiento de la urticaria se basa fundamentalmente en la eliminación o la evitación de cualquier factor desencadenante/agravante y en administrar un tratamiento farmacológico sintomático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La primera línea de tratamiento de la urticaria son los antihistamínicos no sedantes de segunda generación. No se aconseja administrar antihistamínicos de primera generación. En los casos refractarios, se puede aumentar las dosis (tratamiento de segunda línea).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La administración de corticosteroides, cuando sea recomendable, debe limitarse a ciclos cortos. Se desaconseja su empleo prolongado y su administración intramuscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Los casos con presentación clínica atípica o de difícil manejo terapéutico deben ser derivados al dermatólogo.</li></ul>FinanciaciónUrticaria meeting has been financed by Novartis Farmacéutica Sociedad Anónima.Conflicto de interesesA Novartis Pharmaceutical S.A. por la reunión sobre la urticaria en la que se originó la discusión de este artículo. Todas las decisiones sobre el contenido del artículo han sido tomadas por los autores. Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1352677" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1243843" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1352676" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1243842" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definiciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec1045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-30" "fechaAceptado" => "2019-12-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1243843" "palabras" => array:5 [ 0 => "Urticaria" 1 => "Manejo de la enfermedad" 2 => "Atención Primaria" 3 => "Antagonistas del receptor de histamina" 4 => "Guías" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1243842" "palabras" => array:5 [ 0 => "Urticaria" 1 => "Disease management" 2 => "Primary Care" 3 => "Histamine receptor antagonists" 4 => "Guidelines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La urticaria es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria (AP); sin embargo, el correcto abordaje de esta enfermedad resulta controvertido y con frecuencia no está bien establecido. Por esta razón, se necesita esclarecer sus causas y desarrollar protocolos de tratamiento para mejorar el manejo de la urticaria en AP. Con este objetivo se ha realizado este trabajo. Un grupo de expertos en AP y dermatología, con experiencia en el tratamiento de la urticaria, han revisado las principales guías y publicaciones en urticaria con motivo de desarrollar recomendaciones claras e interdisciplinares sobre el manejo de la urticaria en AP. En este artículo presentamos nuestras recomendaciones basadas en el consenso de expertos, incluyendo algoritmos de diagnóstico y tratamiento simples y prácticos. Estas guías pueden ayudar a optimizar el manejo del paciente con urticaria, incrementar su calidad de vida y reducir los costes socioeconómicos asociados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Urticaria is a common cause for patient consultations in Primary Care (PC). However, the optimal approach to managing urticaria in PC is controversial and not well-established. For this reason, there is a clear need to clarify the causes of urticaria and to develop treatment protocols to improve urticaria management in the PC setting. The present work has been developed with this objective. A group of experts in PC and dermatology, with specific expertise in treating urticaria, have reviewed the main clinical guidelines and publications on urticaria in order to develop clear, interdisciplinary recommendations on managing urticaria. In this article, consensus-based recommendations are presented that include simple, practical diagnostic, and treatment algorithms. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones elementales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Habones ± angioedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas con vesícula central excoriada/ lesiones urticariformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas + vesículas o costras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Surcos, vesículas, pápulas y excoriaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema maculopapular/urticariforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa eritematoedematosaDuración 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa eritematosa, dolorosa y caliente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas + vesículas o costras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claves diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones fugaces (duran < 24 h)Polimorfo y figuradoDistribución «caprichosa» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agrupación de 3-4 lesionesDistribución lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones persistentesExudaciónDistribución parcheada o flexural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manos y muñecas, genitales, axilas y pezonesPrurito intenso nocturno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalizada y simétrica, de predominio en plieguesTendencia a la confluencia de las lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Párpados, labios, genitales, periarticularSensación de quemazón/ardor > prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DolorFiebre, malestar generalAS: leucocitosis, elevación de PCR… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PruritoExudaciónDistribución artefacta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interrogar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores desencadenantes/ agravantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia en campo/contacto con animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de dermatitis atópicaProductos de contacto (cremas farmacéuticas, cosméticas…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito en convivientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos en las últimas 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación con habones (urticaria)Otras causas:–Fármacos (IECA, ARA II, sitagliptina…)–Casos en familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puerta de entradaFactores predisponentes (diabetes, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor, VIH…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Productos de contacto (cremas farmacéuticas, cosméticas…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2321809.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Argentine guidelines for urticaria and angioedema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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Estadísticas

FORMACIÓN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Recomendaciones para el manejo de la urticaria en Atención Primaria

Recommendations on the management of urticaria in Primary Care

J.F. Silvestre-Salvadora,

Autor para correspondencia

silvestre_jfr@gva.es

Autor para correspondencia.

, M. Serrano-Manzanob, E. Serra-Baldrichc, D. Palacios-Martínezd, E. Gómez-de la Fuentee, J.A. Heras-Hitosf, J.C. Armario-Hitag, D. García-Hernándezh

a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante. ISABIAL.FISABIO, Alicante, España

b Unidad de Atención Primaria, EAP Sant Vicençs dels Horts, Sant Vicençs dels Horts (Barcelona), España

c Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

d Unidad de Atención Primaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid), España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón (Madrid), España

f Unidad de Atención Primaria, Centro de Salud Villarejo de Salvanés, Villarejo de Salvanés (Madrid), España

g Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, España

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En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido varios tratamientos muy eficaces para la urticaria cr&#243;nica&#44; que deber&#237;an ser incorporados al manejo de esta enfermedad en el entorno de la AP&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la urticaria comienza en la AP&#46; Sin embargo&#44; un manejo eficaz exige que los m&#233;dicos comprendan plenamente la enfermedad a fin de asegurarse de que el diagn&#243;stico y el tratamiento sean los adecuados y que&#44; cuando sea necesario&#44; el paciente es derivado al especialista&#46; Los problemas com&#250;nmente apreciados en el entorno de la AP son&#58; el sobrediagn&#243;stico &#40;por ejemplo&#44; se suele diagnosticar como urticaria el prurito generalizado&#41;&#44; el uso de pautas de tratamiento obsoletas y la realizaci&#243;n de pruebas de alergia innecesarias por la creencia err&#243;nea de que la urticaria es consecuencia de una alergia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de optimizar el tratamiento de la urticaria en AP se constituy&#243; un grupo multidisciplinar de expertos provenientes de AP y de dermatolog&#237;a para revisar las principales gu&#237;as y publicaciones sobre el tema&#46; El objetivo fue seleccionar la informaci&#243;n m&#225;s relevante para el entorno de la AP y crear protocolos pr&#225;cticos que incluyeran algoritmos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; La aplicaci&#243;n de estas herramientas por los m&#233;dicos de AP no solo puede ayudar a que se eviten derivaciones innecesarias&#44; sino tambi&#233;n a optimizar el tratamiento de estos pacientes&#44; mejorar los resultados de su tratamiento y su calidad de vida&#44; al tiempo que se reducen los costes socioecon&#243;micos relacionados con esta enfermedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos que presentamos en esta revisi&#243;n cuentan con el apoyo de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Investigaci&#243;n en Dermatitis de Contacto y Alergia Cut&#225;nea &#40;GEIDAC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41; y la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;CAMFiC&#41;&#46; Hasta donde sabemos&#44; estas son las primeras herramientas multidisciplinares y de consenso espec&#237;ficamente dise&#241;adas para su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana dentro del entorno de la AP&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio describe las opiniones consensuadas por un grupo nacional de especialistas de AP y dermatolog&#237;a&#44; expertos en el tratamiento de la urticaria&#46; Este manuscrito pretende proporcionar una comprensi&#243;n integral sobre el manejo adecuado de la urticaria en el entorno de AP&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones recogidas en este documento de consenso se desarrollaron en una serie de etapas&#44; de la siguiente manera&#58; 1&#41; se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos de Medline usando una combinaci&#243;n de las siguientes palabras clave en ingl&#233;s&#58; &#171;manejo&#187;&#44; &#171;enfermedad&#187;&#44; &#171;urticaria&#187;&#44; &#171;urticaria aguda&#187;&#44; &#171;urticaria cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;angioedema&#187;&#44; &#171;enfermedad cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;atenci&#243;n primaria&#187;&#44; &#171;prevalencia&#187;&#44; &#171;diagn&#243;stico&#187;&#44; &#171;diagn&#243;stico diferencial&#187;&#44; &#171;tratamiento&#187;&#44; &#171;terapia&#187;&#44; &#171;habones&#187;&#44; &#171;prurito&#187;&#44; &#171;lesi&#243;n elemental&#187;&#44; &#171;histamina&#187;&#44; &#171;anti-histam&#237;nicos&#187;&#44; &#171;algoritmos&#187;&#44; &#171;alergia&#187;&#59; 2&#41; las publicaciones seleccionadas fueron revisadas por los especialistas&#59; 3&#41; se cre&#243; un esquema de los puntos clave relacionados con el manejo&#44; el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y la derivaci&#243;n de pacientes con urticaria en el servicio de urgencias&#59; 4&#41; todo el grupo de expertos se reuni&#243; en persona para discutir y llegar a un consenso sobre estos puntos clave&#59; 5&#41; por &#250;ltimo&#44; el presente manuscrito fue escrito y aprobado por todo el grupo de expertos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definiciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; definiremos el concepto de urticaria y los t&#233;rminos clave relacionados con ella&#46; Este punto es importante porque a menudo se diagnostica el prurito generalizado como urticaria&#44; error que dentro del entorno de la AP suele desembocar en un sobrediagn&#243;stico&#46; Al definir claramente los t&#233;rminos&#44; confiamos en establecer un lenguaje cl&#237;nico com&#250;n que ayude a evitar cualquier posible confusi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urticaria es una enfermedad que se caracteriza por la aparici&#243;n repentina de habones&#44; angioedema&#44; o de ambos&#46; La urticaria aguda y la urticaria cr&#243;nica se diferencian por la duraci&#243;n de los habones&#44; del angioedema&#44; o de los 2&#58; se considera que si esa duraci&#243;n es inferior a 6 semanas se trata de una urticaria aguda y si es &#8805;6 semanas la urticaria es considerada cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">hab&#243;n</span> es una lesi&#243;n cut&#225;nea caracterizada por la elevaci&#243;n de un edema central de tama&#241;o variable&#44; que casi siempre se acompa&#241;a de un eritema reflejo&#46; En la urticaria&#44; el hab&#243;n es habitualmente evanescente &#40;dura&#160;&#60;&#160;24&#160;h&#41;&#44; suele asociarse a prurito y a veces se acompa&#241;a de sensaci&#243;n de quemaz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En vista de las muchas posibilidades de confusi&#243;n&#44; es importante se&#241;alar que&#44; si bien el <span class="elsevierStyleItalic">prurito</span> &#40;que se define como una sensaci&#243;n desagradable que nos impulsa a rascarnos&#41; es com&#250;n en la urticaria&#44; la presencia de este s&#237;ntoma no indica necesariamente que exista una urticaria en ausencia de los habones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">angioedema</span> se define como una tumefacci&#243;n o un edema s&#250;bito pronunciado eritematoso o que produce coloraci&#243;n de la piel&#46; El proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; y suele afectar los tejidos submucosos&#46; Muchas veces el angioedema se caracteriza por dolor y no por picor&#44; y tiende a resolverse con m&#225;s lentitud que los habones &#40;hasta 72&#160;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es fundamental definir el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">alergia</span>&#46; La alergia es una reacci&#243;n de hipersensibilidad que se inicia por mecanismos inmunol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46; La hipersensibilidad al&#233;rgica describe la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas que se pueden reproducir de forma objetiva por medio de la exposici&#243;n a est&#237;mulos espec&#237;ficos a dosis toleradas de manera est&#225;ndar por la poblaci&#243;n&#46; La alergia puede manifestarse como asma&#44; rinitis&#44; anafilaxia&#44; eccema&#44; urticaria o angioedema&#44; entre otras&#46; Por eso es importante destacar que no todas las alergias implican urticaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En realidad&#44; la urticaria cr&#243;nica no se considera enfermedad al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hab&#243;n es una lesi&#243;n primaria que tiene que estar presente para diagnosticar urticaria&#46; El prurito es s&#237;ntoma habitual de la urticaria&#44; si bien su presencia no es sin&#243;nimo de ella&#46; Si el prurito no va acompa&#241;ado de habones&#44; no podemos establecer el diagn&#243;stico de urticaria&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un algoritmo de diagn&#243;stico de la urticaria que se puede aplicar tanto a adultos como a ni&#241;os&#46; La presencia de signos y s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;hipotensi&#243;n&#44; s&#237;ncope&#44; confusi&#243;n&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; broncoespasmos&#44; edema lar&#237;ngeo&#44; fiebre&#44; linfoadenopat&#237;a&#44; modificaci&#243;n del peso corporal&#44; v&#243;mitos persistentes&#44; dolor abdominal&#44; arteritis&#44; artralgia&#44; dolores osteomusculares&#44; uve&#237;tis&#44; pericarditis&#44; pleuritis&#41; o lesiones at&#237;picas &#40;habones dolorosos con apariencia equim&#243;tica que duran &#62;24&#160;h o habones que al desaparecer dejan una pigmentaci&#243;n residual&#41; nos obligan a descartar anafilaxia&#44; vasculitis urticarial o enfermedades autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En caso contrario&#44; la presencia de habones o angioedema puede ser indicativa de urticaria junto con la presencia &#40;o la ausencia&#41; de angioedema&#46; En el caso de habones que duren &#62;24&#160;h&#44; hay que descartar otras causas y derivar al paciente a un especialista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En caso de angioedema&#44; es necesario evaluarlo para determinar si tiene relaci&#243;n con los habones&#59; si no&#44; hay que descartar otras condiciones como celulitis o eccema agudo localizado&#46; El m&#233;dico tambi&#233;n deber&#225; investigar la existencia de un angioedema hereditario y averiguar si el paciente est&#225; recibiendo alg&#250;n tratamiento farmacol&#243;gico &#40;principalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II&#41; que se sepa que induce el angioedema mediado por la bradicinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Una vez descartados el angioedema hereditario y las causas relacionadas con f&#225;rmacos&#44; se puede sospechar que el diagn&#243;stico es de urticaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los factores clave que es necesario tener en cuenta durante el diagn&#243;stico diferencial a fin de descartar otras condiciones&#44; como&#44; por ejemplo&#58; picaduras de insectos&#44; eccema agudo difuso&#44; sarna&#44; toxicodermia&#44; angioedema&#44; celulitis y eccema localizado&#46; Se prestar&#225; especial atenci&#243;n a los s&#237;ntomas &#40;dolor en la celulitis&#44; picor en la urticaria y el eccema&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n en el angioedema&#44; escozores nocturnos en la sarna&#44; etc&#46;&#41;&#59; la duraci&#243;n de las lesiones primarias y su distribuci&#243;n &#40;agrupamiento lineal en las picaduras de insectos&#44; distribuci&#243;n generalizada y sim&#233;trica en la toxicodermia&#44; dermatitis artefacta en el eccema por contacto&#44; distribuci&#243;n aleatoria en la urticaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan las pruebas diagn&#243;sticas complementarias ante un caso de urticaria aguda&#46; Si se sospecha una urticaria cr&#243;nica&#44; se recomienda hacer un an&#225;lisis de sangre que incluya la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se deben limitar las pruebas complementarias y solo solicitar las pertinentes al diagn&#243;stico que se sospecha&#46; Dado que la mayor parte de los casos de urticarias no son causadas por alergias &#40;especialmente la urticaria cr&#243;nica&#41;&#44; las pruebas de alergia no son necesarias a menos que tengamos un alto grado de sospecha&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estamos ante una urticaria cr&#243;nica refractaria al tratamiento&#44; se recomienda hacer los siguientes an&#225;lisis de sangre&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica con perfil lip&#237;dico y enzimas hep&#225;ticas&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; d&#237;mero D&#44; perfil tiroideo&#44; anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E&#46; Si hubiera angioedema&#44; ser&#237;a conveniente evaluar las prote&#237;nas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total &#40;CH50&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el entorno de la AP&#44; las pruebas mencionadas no son imprescindibles&#44; pero s&#237; podr&#237;an aportar informaci&#243;n valiosa para caracterizar mejor el estado basal del paciente&#46; As&#237; mismo&#44; los resultados de estos an&#225;lisis podr&#237;an ser de utilidad para pedir marcadores de actividad y de inmunidad a fin de incluirlos en el historial del paciente con urticaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico de la urticaria se basa en la eliminaci&#243;n o la evitaci&#243;n de los est&#237;mulos desencadenantes o agravantes&#44; junto con un tratamiento farmacol&#243;gico sintom&#225;tico que reduzca la liberaci&#243;n de mediadores de los mastocitos o el efecto de estos mediadores sobre el &#243;rgano diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la urticaria aguda hay que evitar desde el principio todos los posibles desencadenantes&#46; Si bien el 50&#37; de los casos son idiop&#225;ticos&#44; en el 50&#37; restante se consideran posibles desencadenantes los elementos siguientes&#58; 1&#41; las infecciones &#40;40&#37; de los casos&#41;&#58; infecciones de las v&#237;as respiratorias altas&#44; estreptococos&#44; anisaquiosis y hepatitis B&#44; o est&#237;mulos f&#237;sicos &#40;presi&#243;n&#44; temperatura corporal&#44; dermografismo&#41;&#59; 2&#41; algunos f&#225;rmacos &#40;9&#37; de los casos&#41;&#58; intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos&#44; alergias a los medios de contraste&#44; al dextrano&#44; a la code&#237;na o a la penicilina&#44; entre otras y 3&#41; los alimentos &#40;1&#37; de los casos&#41;&#58; los alimentos como desencadenantes son m&#225;s habituales en los ni&#241;os y comprenden los aditivos&#44; los salicilatos naturales y alergia a los frutos secos&#44; a los mariscos o a determinadas frutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos agrava la urticaria en el 20-30&#37; de los pacientes con urticaria cr&#243;nica&#44; se debe interrumpir la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos en la medida de lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otros factores agravantes son las infecciones de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; los virus&#44; algunos est&#237;mulos f&#237;sicos &#40;presi&#243;n&#44; temperatura corporal&#44; dermografismo&#41;&#44; la menstruaci&#243;n&#44; el estr&#233;s&#44; el alcohol o los pseudoal&#233;rgenos alimentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es necesario informar a los pacientes de que deben evitar estos posibles factores agravantes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la terapia farmacol&#243;gica&#44; para el tratamiento sintom&#225;tico se emplean los antihistam&#237;nicos H1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Pero los antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n tienen efectos anticolin&#233;rgicos y sedantes sobre el sistema nervioso central que duran mucho m&#225;s &#40;hasta 12&#160;h&#41; que sus efectos antipruriginosos &#40;4-6&#160;h&#41;&#46; En vista de los efectos adversos que se asocian a estos f&#225;rmacos&#44; no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria&#44; la alergia&#44; la rinitis al&#233;rgica ni el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea para tratar la urticaria son los antihistam&#237;nicos de segunda generaci&#243;n&#44; que tambi&#233;n suelen llamarse antihistam&#237;nicos no sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estas medicaciones tienen un buen perfil de seguridad &#40;poco o ning&#250;n efecto de sedaci&#243;n y ning&#250;n efecto anticolin&#233;rgico&#41;&#44; por lo que se consideran la mejor opci&#243;n para el tratamiento sintom&#225;tico de la urticaria&#46; Los m&#225;s comunes de estos antihistam&#237;nicos de segunda generaci&#243;n son la levocetirizina &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la cetirizina &#40;10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la desloratadina &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la fexofenadina &#40;120-480<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la loratadina &#40;10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la rupatadina &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la bilastina &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y la ebastina &#40;10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cabe destacar que el tratamiento farmacol&#243;gico es el mismo para pacientes adultos y pedi&#225;tricos&#44; exceptuando la dosis&#44; que se prescribe de acuerdo con el peso del paciente&#46; El perfil de seguridad a largo plazo de muchos de estos f&#225;rmacos est&#225; bien caracterizado&#44; especialmente en la cetirizina&#44; la desloratadina&#44; la fexofenadina y la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si bien ninguno de estos antihistam&#237;nicos no sedantes ha recibido la categor&#237;a A en cuanto a clasificaci&#243;n de riesgos&#44; se pueden considerar tratamientos de primera l&#237;nea para embarazadas y lactantes&#46; La loratadina&#44; la desloratadina&#44; la levocetirizina y la cetirizina est&#225;n en la categor&#237;a B de la clasificaci&#243;n de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#59; no obstante&#44; como estos f&#225;rmacos se excretan en la leche materna&#44; para las embarazadas solo se recomienda la cetirizina y la loratadina y &#250;nicamente a dosis m&#237;nimas y en ciclos cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mismas precauciones deben tomarse al prescribir estos f&#225;rmacos a pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica o con una enfermedad cardiovascular&#46; Estos f&#225;rmacos se administrar&#225;n con muchas precauciones a pacientes con insuficiencia renal&#44; ajustando la dosis terap&#233;utica de cetirizina&#44; loratadina o desloratadina&#46; En cuanto a la levocetirizina&#44; la dosis debe ajustarse de acuerdo con la velocidad de aclaramiento de creatinina&#59; la levocetirizina est&#225; contraindicada en los pacientes con una velocidad de aclaramiento de creatinina &#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; La ebastina se administrar&#225; con precauci&#243;n a los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica grave o enfermedad cardiovascular&#58; la dosis m&#225;xima para los que tienen insuficiencia hep&#225;tica grave es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; No se recomienda dar rupatadina a pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica o enfermedad cardiovascular porque a&#250;n no disponemos de suficientes datos en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elegir la terapia m&#225;s adecuada es crucial establecer primero si la urticaria es una urgencia &#40;es decir&#44; si est&#225; o no asociada a una reacci&#243;n anafil&#225;ctica o anafilactoide&#41;&#44; que exige tratamiento inmediato debido a manifestaciones cl&#237;nicas graves&#44; o si no es urgente &#40;como sucede en la urticaria aguda o en la cr&#243;nica&#41;&#46; En los casos urgentes se prescribir&#225;n antihistam&#237;nicos H1 no sedantes &#40;1 o 2 comprimidos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los casos en que las lesiones sean extensas o muy sintom&#225;ticas&#44; o si la manifestaci&#243;n principal es un angioedema&#44; se administrar&#225; &#40;preferiblemente por v&#237;a oral&#41; prednisona o bien metilprednisolona&#44; y se recetar&#225; un ciclo corto &#40;5 d&#237;as&#41; de corticosteroides orales &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que el tratamiento con corticosteroides tiene que ser breve debido a los riesgos relacionados con el uso de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En casos excepcionales&#44; en las urticarias asociadas a un angioedema que afecte las v&#237;as respiratorias altas&#44; se debe tener en cuenta el empleo de adrenalina por v&#237;a intramuscular como tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si el caso no se considerase una urgencia&#44; habr&#225; que valorar la urticaria para determinar si es aguda o cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; no es imprescindible establecer un diagn&#243;stico diferencial entre urticaria aguda y cr&#243;nica&#44; puesto que el tratamiento de primera l&#237;nea &#40;antihistam&#237;nicos no sedantes&#58; un comprimido al d&#237;a&#41; es el mismo para ambos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes situaciones conviene a&#241;adir al tratamiento un ciclo corto de prednisolona o prednisona&#58; exacerbaciones &#40;agravamiento de los s&#237;ntomas que sobrepasa los niveles normales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el caso de lesiones extensas o muy sintom&#225;ticas o en aquellos casos en que la manifestaci&#243;n principal es el angioedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Puesto que los antihistam&#237;nicos no sedantes poseen un excelente perfil de seguridad&#44; a los pacientes resistentes se les puede aumentar la dosis habitual antes de cambiar a otro tratamiento&#46; Del mismo modo&#44; de acuerdo con las principales directrices cl&#237;nicas&#44; se deber&#225; ofrecer al paciente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s antihistam&#237;nicos H1 diferentes &#40;por causa de las diferentes respuestas o por tolerancias del H1 entre individuos&#41; antes de interrumpir este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Si la dosis est&#225;ndar autorizada no resultara eficaz&#44; actualmente las directrices publicadas recomiendan aumentarla hasta el cu&#225;druple&#44; aun cuando las pruebas de las que disponemos para esta pr&#225;ctica son pocas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para pacientes con mala respuesta al antihistam&#237;nico recomendamos &#40;de acuerdo con las directrices cl&#237;nicas&#41; que se aumente gradualmente la dosis inicial &#40;un comprimido adicional cada 1-4 semanas&#41; hasta un m&#225;ximo de 4 comprimidos&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si bien en el entorno de la AP se puede recetar este tratamiento de segunda l&#237;nea&#44; la falta de respuesta a la dosis est&#225;ndar autorizada habr&#237;a de considerarse justificante para la derivaci&#243;n a dermatolog&#237;a&#46; A criterio del m&#233;dico de AP que est&#225; tratando al paciente&#44; este se puede derivar al especialista antes&#44; o en cualquier momento posterior al aumento de la dosis de antihistam&#237;nico &#40;tratamiento de segunda l&#237;nea&#41;&#46; Tambi&#233;n se considera que la derivaci&#243;n al especialista se justifica cuando hay necesidad de 2 o 3 ciclos cortos de corticosteroides&#46; Por &#250;ltimo&#44; cuando la principal manifestaci&#243;n es una urticaria at&#237;pica o la presencia de un angioedema&#44; esto debe considerarse justificaci&#243;n para derivar al paciente al dermat&#243;logo en la primera consulta de AP&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos la urticaria se trata eficazmente en el entorno de la AP&#46; No obstante&#44; dada la controversia que rodea al tratamiento &#243;ptimo de este trastorno en el entorno mencionado&#44; especialmente por lo que se refiere a los criterios para la derivaci&#243;n de los pacientes a una evaluaci&#243;n de segundo nivel&#44; se necesitan protocolos normalizados&#46; En este documento los autores han repasado las principales directrices y publicaciones relacionadas con el tratamiento de la urticaria con el fin de obtener un diagn&#243;stico sencillo y pr&#225;ctico y unos algoritmos de tratamiento que los m&#233;dicos de AP puedan aplicar con facilidad con el fin de diagnosticar y tratar la urticaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Estos instrumentos se crearon en un contexto multidisciplinar por expertos tanto en AP como en dermatolog&#237;a&#46; Es m&#225;s&#44; los apoyan las correspondientes asociaciones m&#233;dicas de Espa&#241;a&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo y de los algoritmos que lo acompa&#241;an es proporcionar a los m&#233;dicos de AP unas herramientas sencillas y f&#225;ciles de aplicar para optimizar el tratamiento de los pacientes con urticaria&#46; En &#250;ltima instancia&#44; el empleo de estas herramientas tiene que ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a reducir los costes socioecon&#243;micos que se asocian a la enfermedad&#46; A continuaci&#243;n&#44; destacamos las informaciones y las recomendaciones m&#225;s importantes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la urticaria es cl&#237;nico&#46; La presencia de habones &#40;con duraci&#243;n &#60;24&#160;h&#41; es imprescindible para establecer el diagn&#243;stico de urticaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de habones y angioedema es propio de la urticaria&#46; Si se acompa&#241;a de cl&#237;nica sist&#233;mica&#44; debemos descartar un cuadro anafil&#225;ctico&#46; La aparici&#243;n aislada de angioedema obliga a descartar angioedema hereditario y angioedema inducido por f&#225;rmacos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urticaria cr&#243;nica no suele ser de naturaleza al&#233;rgica&#46; No se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas de alergia de forma sistem&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la urticaria se basa fundamentalmente en la eliminaci&#243;n o la evitaci&#243;n de cualquier factor desencadenante&#47;agravante y en administrar un tratamiento farmacol&#243;gico sintom&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera l&#237;nea de tratamiento de la urticaria son los antihistam&#237;nicos no sedantes de segunda generaci&#243;n&#46; No se aconseja administrar antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n&#46; En los casos refractarios&#44; se puede aumentar las dosis &#40;tratamiento de segunda l&#237;nea&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de corticosteroides&#44; cuando sea recomendable&#44; debe limitarse a ciclos cortos&#46; Se desaconseja su empleo prolongado y su administraci&#243;n intramuscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos con presentaci&#243;n cl&#237;nica at&#237;pica o de dif&#237;cil manejo terap&#233;utico deben ser derivados al dermat&#243;logo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urticaria meeting has been financed by Novartis Farmac&#233;utica Sociedad An&#243;nima&#46;</p></span><span id="sec1045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2065">Conflicto de intereses</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Novartis Pharmaceutical S&#46;A&#46; por la reuni&#243;n sobre la urticaria en la que se origin&#243; la discusi&#243;n de este art&#237;culo&#46; Todas las decisiones sobre el contenido del art&#237;culo han sido tomadas por los autores&#46; Todos los autores han aprobado la versi&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico diferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eccema localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones elementales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Habones &#177; angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas con ves&#237;cula central excoriada&#47; lesiones urticariformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas &#43; ves&#237;culas o costras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Surcos&#44; ves&#237;culas&#44; p&#225;pulas y excoriaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exantema maculopapular&#47;urticariforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa eritematoedematosaDuraci&#243;n 48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa eritematosa&#44; dolorosa y caliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placas eritematoedematosas &#43; ves&#237;culas o costras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claves diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones fugaces &#40;duran&#160;&#60;&#160;24 h&#41;Polimorfo y figuradoDistribuci&#243;n &#171;caprichosa&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agrupaci&#243;n de 3-4 lesionesDistribuci&#243;n lineal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones persistentesExudaci&#243;nDistribuci&#243;n parcheada o flexural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manos y mu&#241;ecas&#44; genitales&#44; axilas y pezonesPrurito intenso nocturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Generalizada y sim&#233;trica&#44; de predominio en plieguesTendencia a la confluencia de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;rpados&#44; labios&#44; genitales&#44; periarticularSensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#47;ardor &#62; prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DolorFiebre&#44; malestar generalAS&#58; leucocitosis&#44; elevaci&#243;n de PCR&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PruritoExudaci&#243;nDistribuci&#243;n artefacta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interrogar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factores desencadenantes&#47; agravantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia en campo&#47;contacto con animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de dermatitis at&#243;picaProductos de contacto &#40;cremas farmac&#233;uticas&#44; cosm&#233;ticas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito en convivientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos en las &#250;ltimas 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n con habones &#40;urticaria&#41;Otras causas&#58;&#8211;F&#225;rmacos &#40;IECA&#44; ARA&#160;II&#44; sitagliptina&#8230;&#41;&#8211;Casos en familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puerta de entradaFactores predisponentes &#40;diabetes&#44; alcoholismo&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; VIH&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Productos de contacto &#40;cremas farmac&#233;uticas&#44; cosm&#233;ticas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2019.12.006

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2023 Octubre	4995	290	5285
2023 Septiembre	4906	226	5132
2023 Agosto	4166	189	4355
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