Carta al Director
Analgesia multimodal y sinergia farmacológica en el manejo del dolor
Multimodal analgesia and pharmacological synergy in pain management
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El principio científico que básicamente puede justificar la utilización de estas combinaciones farmacológicas a dosis fijas es la sinergia farmacológica. Podemos definir la sinergia como la acción conjunta de distintos medicamentos, de tal forma que el efecto total de ellos es mayor que la suma de los efectos tomados independientemente; es decir, el efecto resultante de la adición de 2 o más fármacos es superior a la suma de efectos que se obtendrían por separado. Podemos considerar 2 tipos de sinergia farmacológica: la sinergia aditiva y la sinergia de potenciación. Cuando tenemos 2 fármacos, A y B, consideramos sinergia aditiva si el efecto de A y B juntos es igual a los efectos de A y B administrados por separado. Cuando el efecto de A y B es superior al de A y B por separado hablamos de sinergia de refuerzo o sinergia de potenciación. Para poder hablar de una sinergia de potenciación debe darse la circunstancia de que la acción del agente B pueda aumentar el efecto máximo conseguible por el agente A aislado, cambiando la curva dosis-efecto. Pongamos algunos ejemplos: la asociación de 2 antiinflamatorios no esteroideos es sinergia aditiva, puesto que su efecto es la suma de las acciones de los fármacos por separado. Este tipo de sinergias son poco útiles porque puede conseguirse el mismo efecto incrementando la dosis de uno de ellos. Por el contrario, la combinación de P/T puede considerarse una sinergia de potenciación porque el efecto de ambos fármacos administrados a dosis fijas es superior al obtenible de uno de los 2 aumentando sus dosis individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La ventaja más importante de las asociaciones a dosis fijas es la utilización de dosis inferiores y la mejora de la tolerancia en comparación con el aumento de las dosis de los fármacos que la componen si se utilizaran aisladamente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, esta combinación de P/T constituye un claro ejemplo de analgesia multimodal. Así, el paracetamol es un analgésico cuyo mecanismo de acción no ha sido completamente dilucidado. Se cree que actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central (SNC), y que bloquea los impulsos dolorosos a nivel periférico; mientras que el tramadol posee una acción farmacológica dual, ya que presenta actividad agonista sobre los receptores opiáceos centrales y bloquea la recaptación de las aminas sinápticas, concretamente inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en el SNC y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la médula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia multimodal tiene una gran importancia en el manejo del dolor. Sabemos que la mayor parte del dolor es de naturaleza multifactorial debido a su fisiología y fisiopatología. La información nociceptiva es transmitida a la médula espinal a través de al menos 2 tipos de neuronas aferentes primarias. Varias vías transmiten la señal a centros superiores en el SNC. Además, varias sustancias neuroquímicas están involucradas en la transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor. Debido a esta naturaleza multifactorial del dolor es poco probable que un mecanismo analgésico monomodal permita tratar adecuadamente todo tipo de dolor. Parece más probable que una variedad de mecanismos de acción permita lograr un mayor alivio del dolor con una menor tasa de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De este modo surge el concepto de analgesia multimodal, definida como el empleo simultáneo de distintas clases o modalidades de analgésicos que modulan diferentes vías de trasmisión y receptores con el objetivo de proporcionar un mejor control del dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente este concepto surgió con la idea de proporcionar un control adecuado del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y este enfoque responde a la teoría de que fármacos con distintos mecanismos de analgesia pueden tener efectos sinérgicos en la prevención o tratamiento del dolor cuando se utilizan en combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La analgesia multimodal aúna la efectividad de los fármacos individuales en dosis óptimas, lo que maximiza la eficacia e intenta minimizar los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,8,9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la justificación que subyace en el empleo de combinaciones de fármacos para el tratamiento del dolor se fundamenta principalmente en 2 aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos en monoterapia no siempre proporcionan un alivio satisfactorio del dolor. Por ello, combinar fármacos que actúan sobre receptores distintos y a través de diferentes mecanismos de transmisión del dolor puede mejorar el alivio del dolor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos en monoterapia que proporcionan un alivio satisfactorio del dolor en ocasiones causan, al mismo tiempo, efectos adversos inaceptables. Las combinaciones pueden permitir la reducción en la dosis de cada fármaco para conseguir el mismo efecto analgésico con una menor incidencia de reacciones adversas.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica cada vez es más común el uso de combinaciones de analgésicos, tanto a dosis fijas como en dosis adaptadas según las necesidades. Bajo una estrecha vigilancia y con un cumplimiento diligente del paciente, las dosis <span class="elsevierStyleItalic">ad-hoc</span> pueden proporcionar una terapia personalizada. No obstante, el inconveniente inevitable que se asocia a la administración de dosis adaptadas según las necesidades, es decir, la dificultad de mantener la relación de dosis en el intervalo óptimo, limita la utilidad más generalizada de esta estrategia debido a los malos índices de interacción, el aumento de los acontecimientos adversos y el desánimo que genera el ajuste de la dosis realizado por el propio paciente. En cambio, las combinaciones a dosis fijas producen un efecto clínico reproducible más regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1187 "Ancho" => 1591 "Tamanyo" => 167121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neurofisiología del dolor. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 67 | 17 | 84 |
| 2024 Octubre | 2337 | 359 | 2696 |
| 2024 Septiembre | 2054 | 252 | 2306 |
| 2024 Agosto | 1734 | 222 | 1956 |
| 2024 Julio | 1430 | 241 | 1671 |
| 2024 Junio | 1363 | 234 | 1597 |
| 2024 Mayo | 1478 | 277 | 1755 |
| 2024 Abril | 1468 | 181 | 1649 |
| 2024 Marzo | 1426 | 230 | 1656 |
| 2024 Febrero | 1216 | 189 | 1405 |
| 2024 Enero | 1249 | 187 | 1436 |
| 2023 Diciembre | 968 | 215 | 1183 |
| 2023 Noviembre | 1405 | 250 | 1655 |
| 2023 Octubre | 1488 | 279 | 1767 |
| 2023 Septiembre | 1215 | 211 | 1426 |
| 2023 Agosto | 1047 | 198 | 1245 |
| 2023 Julio | 975 | 209 | 1184 |
| 2023 Junio | 1135 | 199 | 1334 |
| 2023 Mayo | 1172 | 197 | 1369 |
| 2023 Abril | 855 | 232 | 1087 |
| 2023 Marzo | 1153 | 280 | 1433 |
| 2023 Febrero | 722 | 143 | 865 |
| 2023 Enero | 615 | 163 | 778 |
| 2022 Diciembre | 392 | 135 | 527 |
| 2022 Noviembre | 669 | 182 | 851 |
| 2022 Octubre | 714 | 160 | 874 |
| 2022 Septiembre | 736 | 187 | 923 |
| 2022 Agosto | 655 | 215 | 870 |
| 2022 Julio | 498 | 198 | 696 |
| 2022 Junio | 523 | 185 | 708 |
| 2022 Mayo | 545 | 169 | 714 |
| 2022 Abril | 503 | 155 | 658 |
| 2022 Marzo | 519 | 151 | 670 |
| 2022 Febrero | 263 | 99 | 362 |
| 2022 Enero | 299 | 101 | 400 |
| 2021 Diciembre | 268 | 75 | 343 |
| 2021 Noviembre | 340 | 154 | 494 |
| 2021 Octubre | 346 | 166 | 512 |
| 2021 Septiembre | 298 | 131 | 429 |
| 2021 Agosto | 250 | 109 | 359 |
| 2021 Julio | 262 | 113 | 375 |
| 2021 Junio | 244 | 95 | 339 |
| 2021 Mayo | 271 | 119 | 390 |
| 2021 Abril | 470 | 190 | 660 |
| 2021 Marzo | 259 | 98 | 357 |
| 2021 Febrero | 142 | 48 | 190 |
| 2021 Enero | 95 | 38 | 133 |
| 2020 Diciembre | 49 | 42 | 91 |
| 2020 Noviembre | 21 | 17 | 38 |
| 2020 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2020 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Junio | 35 | 27 | 62 |
| 2020 Abril | 0 | 1 | 1 |
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